Ситуационная задача № 39

Больная 43 лет, жалуется на боли в правом подреберье с иррадиацией в надключичную область справа, тошноту, двукратную рвоту, повышение температуры тела до 38°С. Заболела остро сутки назад. Принимала спазмолитические средства (но-шпу), однако улучшении не наступило. Общее состояние больной средней тяжести. Пульс 40 в мин, АД 130/90 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. В легких хрипов не выслушивается. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот обычной формы. Правая половина его отстает в акте дыхания. При пальпации живота имеется напряжение и болезненность в правом подреберье. Симптомы Грекова-Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Мерфи положительные. Симптом Щеткина-Блюмберга сомнительный.

1. Ваш предположительный диагноз? Острый холецистит

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? Острый панкреатит, острый холецистит, ЯБЖ и ДПК, почечная колика, абцесс печени, правосторонний плеврит, пневмония.

3. Дополнительные методы обследования для уточнения заболевания? Клинич.анализ крови, анализ мочи, УЗИ, сцинтиграфия, ЭРПХГ, диагностическая лапароскопия

4. Какова лечебная тактика, варианты лечения в стационаре? данном случае лечение консервативное, при ухудшении состояния- оперативное. Режим 2, голод, холод, покой, инфузионная терапия, анальгетики, спазмолитики, а/б, активно выжидательная тактика.

5. Показания к операции в подобных случаях? Наличие симптомов местного или распространенного перитонита, деструктивная форма, перфорация. Холецистэктомия, холецистостомия ( при тяжелом состоянии пациента).

6. Выбор метода оперативного вмешательства при ухудшении течения заболевания? Традиционная из срединного или косого дступа, видиолапороскопическая холецистэктомия, открытая лапароскопическая.

Ситуационная задача № 40

Больной 48 лет, жалуется на сильные, постоянные боли в верхних отделах живота с иррадиацией в спину, повторяющуюся рвоту. Боли возникли внезапно, вскоре после употребления алкоголя.

Общее состояние больного средней тяжести. Поведение беспокойное. Лицо гиперемировано. Пульс 92 в мин, АД 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца отчетливые. В легких хрипов не выслушивается. Язык суховат, обложен. Живот умеренно вздут в верхних отделах. При пальпации живота имеется напряжение мышц и болезненность в эпигастральной области, в левом подреберье. Симптомы Кера, Воскресенского, Мейо-Робсона положительные. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

1. Ваш предположительный диагноз? Острый панкреатит

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? Тромбо мезентериальных сосудов, острый холецистит, ЯБЖ и ДПК, ОИМ, кишечная непроходимость, почечная колика

3. Дополнительные методы обследования для уточнения заболевания? Клинич.анализ крови, анализ мочи, биохимия амилаза, КТ, рентген, УЗИ, диагностическая лапароскопия

4. Этология и патогенез заболевания в данном случае? Причина в данном случае- токсический агент. Патогинез- фазы: восполение тк→цитокиназа→активация липазы ( клетки в состоянии парабиоза), развиваеться ацидоз→трипсиноген превращается в трипсин→некротические изменения в железе.

5. Принципы лечения, характер консервативных лечебных мер? консервативное- холод, голод, покой, ингибиторы протеолитических ферментов, инфузионная терапия, соматостатины, анальгетики, а/б, спазмолитики

6. Возможные осложнения в течении заболевания, их диагностика? Ранние- ферментативный перетонит, интоксикационные психозы, парапанкреатит, флегмоны забрюшинного пространства. Поздние (через 2 часа)-эррозивное кровотечение, формирование кист и свищей, хронический панкреатит.

7. Основные принципы оперативного лечения в подобных случаях? Срединная лапаротомии, входим в сальниковую сумку, определяют вид панкреатита ( отечная форма, жировой панкреонекроз, геморрагический панкреонекроз) Удаляют выпот, острым путем иссекают некротические участки, холецистостомия, дренируют брюшную полость.