Ситуационная задача № 8

Больно 42 лет поступил в стационар с жалобами на кровавую рвоту, которая возникла внезапно. Больной отмечает, что в течение 2-х лет такое кровотечение начинается 3-й раз. В анамнезе - гепатит. При осмотре: выраженная венозная сеть на животе в виде «головы медузы». Пальпируется увеличенная селезенка и плотный край печени у реб дуги.

1. Ваш предварительный диагноз? Кровотечение из расширенных вен пищевода. Синдром портальной гипертензии.

2. Как уточнить диагноз? КАК, ФГДС.

3. В чем будет заключаться неотложная помощь больному? Гамостатическая терапия: Этамзилат 12.5% 2 мл, викасол 1%-2 мл, кальция глюканат 10%-10мл. зонд Блекмора.

4. Как обследовать больного в дальнейшем после остановки кровотечения? Б/Х, свертываемость крови, коагулограмма, УЗИ печени, биопсия печени?, портография.

5. Принципы хирургического лечения в данном случае? Склерозирование вен пищевода, анастамозы – спленоренальный с удалением селезенки. Пересадка печени.

Ситуационная задача № 9

У больной 30 лет среди полного здоровья внезапно появилась дисфагия, боли за грудиной после проглатывания пищи, срыгивание непереваренных кусков пищи. Пища проходила лучше после запивания её тёплой водой, молоком или чаем. При резком откидывании головы и наклоне туловища назад больная иногда чувствовала как пища «проваливалась» в желудок.

1. Ваш предположительный диагноз? Кардиоспазм (ахалазия пищевода).

2. С какими заболеваниями пищевода необходимо дифференцировать данное состояние? Рак, пептическая стриктура, дивертикул.

3. Какие дополнительные исследования следует провести? Рентген- затруднение прохождения рентгеноконтрастного вещества в желудок, сужение кардиального сегмента и расширение вышележащих отделов пищевода, отсутствие газового пузыря желудка., эндоскопия, манометрическое исследование,

4. Какая стадия заболевания? Вторая- наступает постоянный (стабильный) спазм кардии. Пищевод над кардией незначительно расширен. Жалобы у пациента становятся постоянными.

5. Лечение. Оно включает нормализацию общего и пищевого режимов (частое, дробное питание, механически щадящая высококалорийная пища с исключением острых и кислых продуктов), назначение холиноблокирующих (атропин) и спазмолитических препаратов (папаверин, но-шпа), нитратов, антагонистов кальция, седативных средств. Дробное питание, приподнятая голова, Кардиодилятация (пневматическая); видеоэндохирургическая операция – экстрамукозная эзофагокардиомиотомия с неполной фундопликацией.

Различают четыре стадии ахалазии кардии:

Начальная стадия или стадия функционального перемежающегося спазма. Сужение нижнего сфинктера пищевода (кардии) и расширение самого пищевода над кардией отсутствуют. Затруднения при проглатывании пищи наступают периодически.

2 стадия называется стабильной. В этом случае наступает постоянный (стабильный) спазм кардии. Пищевод над кардией незначительно расширен. Жалобы у пациента становятся постоянными.

В третьей стадии наступают рубцовые изменения в ткани нижнего сфинктера пищевода. Сфинктер подвергается склерозированию, теряет свою эластичность и не может полностью раскрываться. Пищевод над сфинктером резко расширяется.

Четвертая стадия – это стадия осложнений. Стеноз (сужение) кардии выражен резко. Пищевод над кардией расширен значительно. Возникают воспалительные явления в стенке пищевода (эзофагит), некротические язвы на стенках пищевода. Воспалительные явления могут распространяться на окружающие ткани. Возникает воспаление средостения – медиастенит.