Ситуационная задача № 41

Больной 42 лет жалуется на сильную, внезапно возникшую боль 3 часа назад в верхних отделах живота, которая вскоре распространилась и на другие отделы брюшной полости. Была однократная рвота. В анамнезе - язвенная болезнь желудка, последнее обострение началось 2 недели назад. Общее состояние больного тяжелое. Положение на спине с приведенными к животу ногами. При перемене положения боли усиливаются. Пульс 64 в мин, АД 130/80 мм рт. ст. Тоны сердца отчетливые, выслушиваются на уровне пупка. Живот втянут, в акте дыхания не участвует. При пальпации живота имеется резкое напряжение мышц передней брюшной стенки во всех отделах. При перкуссии отмечено уменьшение в размерах печеночной тупости и притупление в отлогих местах живота. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный во всех отделах.

1. Ваш предположительный диагноз? Прободная язва желудка

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? Острый аппендицит - несоответствие между изменениями в отростке и выпотом (проба Неймарка - шарик в живот, затем в йод, если выпот из желудка, то резко-синяя окраска). Печеночная колика, острый холецистит, острый панкреатит, ОИМ

3. Дополнительные методы исследования для уточнения диагноза? Данные ректального исследования? Обзорная рентгенография брюшной полости - скопление газа под диафрагмой, ФГДС, пневмогастрография. Ректальное исследование без особенностей.

4. Опасности и возможные осложнения заболевания? Перитонит.

5. Принципы оперативного лечения, выбор объема вмешательства Ушивание - молодой возраст, отсутствие язвенного анамнеза, малый диаметр отверстия. Резекция 2/3 желудка - старше 10 лет, длительный анамнез с частыми обострениями, большое отверстие, 2 и более язв, подощрение на рак, каллезные язвы, перфорация + кровотечение.?

6. Послеоперационное течение и профилактика осложнений? Аспирация желудочного содержимого, соблюдение диеты, антибиотики, дезинтоксикационная терапия

Ситуационная задача № 42

Больной 23 лет жалуется на схваткообразные боли в животе, тошноту, рвоту, вздутие живота. Заболел остро, несколько часов назад. В анамнезе – операция по поводу проникающего ранения живота 8 месяцев назад. Общее состояние больного тяжелое, поведение во время болевых схваток беспокойное. Пульс 110 в мин, АД 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца ясные. В лёгких везикулярное дыхание. Язык суховат, обложен. Живот умеренно вздут, при пальпации разлитая болезненность. Кишечные шумы усилены. Симптом Валя, Кивуля, Склярова-Матье +. Перитонеальные с. не выявл-ся.

1. Ваш предположительный диагноз? Спаечная кишечная непроходимость.

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? Инвагинация кишечника, заворот.

3. Дополнительные методы исследования для уточнения диагноза? Обзорная рентгенография (чаши Клойбера), контрастная рентгеноскопия, возможно ректороманоскопия. Клинический анализ крови, Ht.

4. Лечебная тактика, показания к операции, предоперационная подготовка? постоянную аспирацию желудочного и кишечного содержимого. Она позволяет у ряда больных восстановить моторную функцию желудка и кишечника при их атонии. При эвакуации содержимого желудка, двенадцатиперстной киш­ки и тонкого кишечника хорошие результаты нередко дает тонкий двухпросветный зонд с вмонтированным на его конце раздувным резиновым баллончиком (зонд Миллера - Эбботта): сифонную клизму, которая позволяет при обтурационной опухолевой кишеч­ной непроходимости вывести за суженный участок газы и кишечное содержимое; внутривенное введение полиионных и плазмозамещающих растворов, позволяет восстановить объем цирку­лирующей крови и ликвидировать гидроионные нарушения Вве­дение только полиионных растворов и 5--10% растворов глюкозы приводит к усилению секвестрации жидкости в "третьем" прост­ранстве (за счет высокого осмотического давления в просвете киш­ки), поэтому их необходимо использовать в сочетании с плазмой и плазмозамещающими растворами. Консервативное лечение (промывание желудка, аспирация дуо­денального и кишечного содержимого, сифонные клизмы, спазмоли тики или антихолинэстеразные средства) в случае отсутствия вы­раженного эффекта должно проводиться не более 2 ч

5. Возм осложнения? Развитие перитонита, большой участок некроза кишки

6. Принципы оперативного лечения при неэффективности консервативных мер? Экстренная операция, срединная лапаротомия с ревизией брюшной полости. После анестезия брыжейки тонкой и толстой кишки, об­ласти солнечного сплетения 100--150 мл 0,25% раствора ново­каина. Опорожнение раздутых петель кишечника осуществляют с помощью двухпросветного зонда (интубация кишечника). Ликвидация механического препятствия или создание обход­ного пути для кишечного содержимого. Удаление некротизированных или подозрительных на некроз участков кишечника. Разгрузка дилатированного участка кишечника способствует восстановлению микроциркуляции в стенке кишки, тонуса стенки кишки и перистальтики. С целью восстановления моторной функции желудка и кишеч­ника в послеоперационном периоде проводят постоянную (на протяжении 3--4 сут) аспирацию желудочно-кишечного содержимо­го через назогастральный зонд, назначают антихолинэстеразные препараты, сеансы электростимуляции кишечника. Антибиотики широкого спектра действия.