Ситуационная задача № 45

Больная 42 лет жалуется на сильные боли и кровянистые выделения из прямой кишки после акта дефекации, хронические запоры. Состояние больной удовлетворительное. Пульс 78 в мин., АД 130/80 мм рт. ст. Тоны сердца ясные. В легких хрипов не выслушивается. Живот слегка вздут, в дыхании участвует, при пальпации мягкий, безболезненный. При осмотре в перианальнои области видимых изменений не выявляется. Выполнить ректальное и не удалось из-за выраженной болезненности и спазма сфинктера.

1. Ваш предположительный диагноз? Трещина прямой кишки

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? Рак прямой кишки, геморрой, полип

3. Дополнительные методы обследования? Аноскопия с использованием анестетиков

4. Правила ректального исследования и какую информацию при этом нужно получить? 1. Осмотр кожи перианальной области. Можем увидеть: опухоли, кондиломы, наружные геморроидальные узлы, трещины.2. Попросить больного натужится - можем увидеть выпадение слизистой, геморроидальные узлы.3. Вращательными движениями вводим палец (в перчатке смазанной вазелином) в прямую кишку. При болезненности можем применить анестетик (турунду).4. Оцениваем тонус сфинктера (нормальный - свободно вводим указательный палец, сфинктер обхватывает палец; повышенный - невозможно ввести палец; пониженный)5.Оценить заполненность ампулы rectum калом (пустая - заполненная)6. Оценить есть или нет расширения ампулы rectum7. Определить есть ли нависание стенок rectum ( то м.б. жидкость)8.Определить есть ли опухолевое образование. Если есть, то определить: локализация (глубина, на скольких часах), форма, размер, поверхность, консистенция, смещаемость, флюктуация, болезненность.На передней стенке: у мужчин простата, у женщин шейка матки. На задней: стенке кость. По бокам: параректальная клетчатка.9. Есть или нет болезненности при пальпации rectum.10. Осмотреть перчатку (цвет кала, патологические примеси - кровь, слизь, гной).В истории болезни записываем: сфинктер ….; стенки…..; осмотр перчатки…..

5. Этиопатогенез данного заболевания? чаще всего разрыв кожи и слизистой оболочки, возникшие при дефекации у больных, стра­дающих запорами. Предрасполагающими факторами являются колиты, проктиты, энтероколиты, криптит, геморрой. Изредка они возникают в результате грубых манипуляций при аноскопии, ректороманоскопии. В начале возникновения трещины представляют надрыв кожи в области переходной складки и слизистой оболочки прямой кишки в зоне анального канала. Мягкие края трещины постепенно стано­вятся твердыми, каллезными, она расширяется и приобретает вид трофической язвы, дно которой покрыто грануляциями. Присоеди­нение спазма сфинктера прямой кишки дает характерную клини­ческую картину и уменьшает возможность заживления трещины вследствие ишемии тканей. В области внутреннего края трещины развивается зона избыточной ткани – пограничный бугорок.

6. Лечение? Устранение запоров, свечи с анестезином перед и после акта дефекации, заменить использование бумаги на подмывание. Спирто-новокаиновая блокада под трещину. (3 мл и 1мл). Расширение жома (девульсия) руками и под наркозом, иссечение язвы, если есть.