Догоспитальный этап

Диагностика клинической смерти должна быть быстрой (10-12 секунд), она включает:

1. Визуальную оценку сознания, наличия судорог, расширения зрачков (признаки гипоксии мозга)

2. Определение пульсации на сонной артерии

3. Оценку функции внешнего дыхания (о сохраненном дыхании свидетельствует наличие выдоха)

Догоспитальный этап СЛР осуществляется на месте происшествия и при транспортировке. Мероприятия этого этапа должен уметь проводить каждый человек.

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей

Пострадавшего следует уложить на спину на твердую поверхность, открыть ему рот, повернуть его голову в сторону, очистить полость рта от крови, слюны, рвотных масс, инородных тел. Для устранения западения языка используют тройной прием Сафара: 1 - разгибание головы, 2 - выдвижение челюсти вперед, 3 - открывание рта.

На догоспитальном этапе врач обязан при непроходимости верхних дыхательных путей на уровне гортани выполнить кониотомию - рассечение кожи и ligamentum conium между щитовидным и перстневидным хрящами гортани с последующим введением в просвет трахеи трубки.

2. Искусственная вентиляция легких

Максимально эффективен способ "изо рта в рот" (через ткань), при этом следует зажимать нос. Объем вдуваемого воздуха - около 1 л, частота вдувания - 12 в минуту. Критерий эффективности ИВЛ - расширение грудной стенки.

3. Восстановление гемоциркуляции

прекардиальный удар

Удар по нижней трети грудины кулаком эффективен при рефлекторной остановке сердца.

непрямой массаж сердца

Точка компрессии - нижняя треть грудины, на два поперечных пальца выше основания мечевидного отростка. Амплитуда смещения грудины - 4-5 см. Частота - 80-100 в минуту.

Сочетание ИВЛ и массажа сердца

Реаниматор один - 2 вдоха - 15 компрессий груди

Реаниматоров двое - 1 вдох - 5 компрессий груди (на вдохе целесообразно производить компрессию, так как при этом улучшается кровоснабжение головного мозга)

Признаки эффективности реанимационных мероприятий

1. Сужение зрачков

2. Наличие передаточной пульсации на сонных артериях

3. Изменение цвета кожного покрова

Признаки эффективности реанимации

1. Появление сердечных сокращений

2. Восстановление кровообращения с АД не менее 70 мм рт ст

3. Сужение зрачков и появление их реакции на свет

4. Восстановление цвета кожного покрова

5. Восстановление самостоятельного дыхания (не обязательно)

Прекращение реанимационных мероприятий

- не медицинским работником

1. При появлении признаков эффективности реанимации

2. При неэффективности реанимационных мероприятий в течение 30 минут

3. При появлении признаков биологической смерти

- медицинским работником

1. При появлении признаков эффективности реанимации

2. При неэффективности реанимационных мероприятий в течение 30 минут

3. При появлении признаков биологической смерти

4. Если выяснилось, что реанимация данному больному не показана

5. При многократных остановках сердца

Госпитальный этап

Все мероприятия догоспитального этапа в равной мере актуальны и на госпитальном этапе, здесь они лишь дополняются соответственно возможностям стационара.

Диагностика на госпитальном этапе при отсутствии присоединенных систем мониторинга не должна выходить за рамки диагностических мероприятий догоспитального этапа по причине отсутствия времени. Мониторинговые системы могут давать дополнительную информацию о витальных функциях организма (ЭКГ, ЭЭГ, пульсоксиметрия и т.д.)

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей

Прием Сафара, использование языкодержателя, введение воздуховодной трубки, ларингеальная маска, интубация трахеи, кониотомия, трахеотомия.

2. Искусственная (аппаратная) вентиляция легких

3. Восстановление гемоциркуляции

• Прекардиальный удар, непрямой массаж сердца, кардиопамп

• Прямой массаж сердца (показания)

1. Остановка сердца при внутригрудных и внутрибрюшных операциях

2. Тампонада сердца

3. Остановка сердца на фоне тромбэмболии легочной артерии

4. Остановка сердца на фоне напряженного пневмоторакса

5. Множественные переломы ребер, грудины, позвоночника

6. Неэффективность закрытого массажа сердца в течение нескольких минут

• Дефибрилляция

Электроды располагают по ходу электрической оси сердца. Первый разряд осуществляют в режиме 250 кДж (5000 В), при производстве каждого следующего разряда ток увеличивают на 50 кДж (500 В) до крайнего предела 400 кДж (7000 В). Если деятельность сердца не восстановилась после 3-4 разрядов, дальнейшее продолжение дефибрилляции неэффективно.

• Медикаментозная терапия

Пути введения препаратов: внутривенный (в центральную вену), эндотрахеальный, внутрисердечный.

Адреналин 1% 1мл (1 мг) - разовая доза - 1 мг, максимальная - 3 мг за 30 мин (стимулирует миокард, увеличивает кровоток в нем, повышает эффективность дефибрилляции).

Хлорид кальция 10% 10 мл (повышает тонус миокарда, снижает эффект гиперкалиемии.

Гидрокарбонат натрия 4% 200-250 мл (устранение ацидоза)

Атропина сульфат 0,1% 1 мл (снижает эффект неблагоприятных вагусных рефлексов)

4. Защита мозга (от гипоксии и последствий реперфузии)

1) Раннее начало СЛР

2) Гипотермия мозга (физическая, медикаментозная)

3) Нормализация кислотно-основного и водно-электролитного баланса

4) Продленная ИВЛ

5) Умеренная гипертензия

6) Детоксикация

7) Улучшение реологии крови

8) Снижение проницаемости гемато-энцефалического барьера (глюкокортикоиды, атропин, аскорбиновая кислота)

9) Нейровегетативная блокада (аминазин, димедрол)

10) Антигипоксанты (натрия оксибутират, гамма-аминомасляная кислота, токоферол)

Прогноз восстановления функций организма после клинической смерти

Ранний (первые 0,5-1 час)

По длительности остановки сердца

До 4 мин - относительно благоприятный

5-6 мин - сомнительный

7-15 мин - крайне сомнительный

более 15 мин - безнадежный

По восстановлению дыхания

20-30 мин - относительно благоприятный

более 30 мин - неблагоприятный

По восстановлению электрической активности мозга на ЭЭГ

До 15 мин - благоприятный

15-30 мин - относительно благоприятный

30-60 мин - сомнительный

более 60 мин - безнадежный (смерть коры головного мозга)

Задержанный (от 1 до 24 часов)

Имеет значение наличие или отсутствие неврологической симптоматики (децеребрационные кризы, судороги, появление и устойчивость рефлексов, появление реакции на внешние раздражители, уменьшение глубины комы), обогащение колебаний на ЭЭГ, наличие расстройств дыхания (адекватность внешнего дыхания, патологическое дыхание)

Критерии смерти мозга (имеют значение для трансплантации органов)

1) Полное устойчивое отсутствие сознания не менее 12 часов (кома)

2) Устойчивое отсутствие самостоятельного дыхания - в течение 3 минут после отключения от аппарата

3) Атония всех мышц

4) Исчезновение всех рефлексов и реакций на раздражители

5) Исчезновение регуляции температуры тела

6) Сохранение тонуса сосудов только благодаря медикаментозной поддержке

7) Полное отсутствие электрической активности мозга на ЭЭГ.

Постреанимационная болезнь объединяет гибель нервных центров, в том числе участков коры головного мозга, некробиотические процессы в органах, сменяющиеся склеротическими изменениями в них.