Методы двигательной реабилитации. Развитие методов двигательной реабилитации

Основы отечественной школы реабилитационного лечения и методики обучения ходьбе пациентов с нарушением локомоции были разработаны в послевоенные годы В.Н. Мошковым (1946). Они включали физическую подготовку, тренировку удержания вертикальной позы и обучение элементарным приемам техники ходьбы. На основе обратимости патологии, В.М.Угрюмов разделил пациентов на 3 группы: 1) с полным восстановлением проводимости СМ; 2) с частичным восстановлением; 3) без восстановления. В соответствии с этим были сформулированы задачи реабилитационного лечения: 1) восстановление утраченных двигательных функций; 2) компенсация утраченных функций за счет сохранных; 3) поддержание функционального состояния пациента на стабильном уровне, предотвращение атрофии и вторичных осложнений.

Дальнейшее развитие методики обучения ходьбе связано с работами Т.Н. Транквиллитати (1965, 1970, 1976). Особенностью методики было раннее начало реабилитационного лечения — гимнастические занятия назначались с первой недели после операции. Кроме интенсивных гимнастических упражнений, обеспечивающих укрепление мышечного корсета, использовали специальные упражнения — попеременное подтягивание ног за счет произвольного сокращения мышц живота, спины, плечевого и тазового пояса. После укрепления основных групп мышц за счет интенсивных физических упражнений приступали к обучению технике ходьбы, включавшему ряд последовательно усложняющихся этапов:

1. освоение начальных элементов ходьбы на брусьях (перекладины брусьев обеспечивают жесткую опору для рук);

2. тренировка ходьбы в подвижных манежах, с костылями или «ходунками» с четырьмя опорными ножками;

3. ходьба с опорой на «канадские палочки» или инвалидную трость по ровной поверхности;

4. ходьба с дополнительной опорой по лестнице.

На начальном, а при необходимости и на последующих этапах, для больных с высоким поражением СМ и со спастической нижней плегией, использовали жесткие корсеты, шинно-гильзовые аппараты с шарнирным сочленением, позволяющим сгибать конечности, и ортопедическую обувь. В зависимости от уровня поражения и функционального состояния пациента применяли три варианта обучения передвижению (табл.21).

Таблица 21.

Обучение ходьбе в зависимости от уровня поражения и функционального состояния пациента

(Транквиллитати Т.Н., 1965, 1970, 1976; цитируется по Беляеву В.И., 2001)

№ п/п	Особенности пациентов	Условия выполнения	Последовательность выполнения шага
1	Анкилозы или тугоподвижность в тазобедренных или коленных суставах; невозможность раздельного выноса ног	С опорой на брусья, на костылях или других опорных приспособлениях	1. Установка рук на опоре. 2. Перенос обеих ног вперед. 3. Перемещение рук вперед. 4. Перенос обеих ног
2	Параплегия или парапарез; пациент может за счет поднятия плеча оторвать ногу от пола.	На брусьях, подвижных манежах, с помощью костылей, «канадских палочек» или трости	1. Перенос левой ноги за счет сокращения мышц спины, тазового пояса и поворота левого плеча. 2. Передвижение левой руки по перекладине, приподнимание правого плеча и перенос правой ноги
3	Поражение СМ на грудном или поясничном уровнях (вялая или спастическая параплегия, парапарез); пациент способен приподнять ногу от пола на 3—4 см и перенести ее, осуществляя шагательное движение.	На брусьях, подвижных манежах, с помощью костылей, «канадских палочек» или трости. При хорошей физической подготовке не используются занятия на брусьях.	Перекрестный способ левая рука — правая нога: отжимание левой рукой от опорного приспособления, приподнимание правого плеча, отрыв правой ноги от пола и перенесение его вперед — те же движения правой рукой и левой ногой

Дальнейший вклад в развитие методов реабилитационного лечения был внесен В.И.Дикулем (1988, 1990, 1992). Разработанная им система реабилитации включает группу методик, осуществляемых с помощью оригинальных приспособлений: силовую тренировку мышц конечностей и тазового пояса на тренажере с блочной системой (тренажер Дикуля), тренировку вертикальной позы в аппарате с коленоупорами, этапное обучение ходьбе с использованием специальной обуви (сапожок Дикуля), электростимуляцию паретичных мышц.

Алгоритм развития силы мышц на тренажере с блочной системой состоит в следующем: начальные тренировочные упражнения для паретичных мышц проводят с противовесами, позволяющими облегчить мышечное сокращение, по мере увеличения силы мышц противовесы уменьшаются, затем проводят занятия без противовесов, после чего переходят к тренировкам с постепенно возрастающим отягощением. Блочная система с противовесами позволяет дозировано изменять нагрузку, а упражнения обеспечивают тренировку любых мышечных групп. Продолжительность ежедневных занятий по методу Дикуля составляет для разных категорий пациентов от 2 до 8 ч, средняя продолжительность курса — от 3 мес до года.

В конце 1980-х гг. в Москве был создан Центр восстановительного лечения для пациентов с поражением спинного мозга, в котором получили лечение 7 тыс. пациентов, 4,5 тыс. освоили методику самостоятельно. Одновременно была создана система обучения методистов, налажено производство специального оборудования.

Многолетний опыт восстановительного лечения пациентов с травмой спинного мозга Института хирургии им. А.В.Вишневского, Института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко и Городской клинической больницы № 19 г. Москвы обобщил В.И.Беляев (2001), предложивший алгоритм лечения для пациентов с поражением СМ.

В качестве цели комплексного восстановительного лечения выдвигается освоение «устойчивой ходьбы, в ее достижении последовательно осуществляются три этапа (табл.22).

Таблица 22