Этапы двигательной реабилитации
В качестве основного метода инициации спинальной локомоторной активности для полностью (тип А, В по Frankel) и частично (тип С) парализованных пациентов служит эпидуральная либо накожная электростимуляция поясничного утолщения спинного мозга, дополнительным методом инициации спинальной локомоторной активности является проприоспинальная стимуляция. Занятия проводятся при вертикальном положении пациента в подвесной системе (рис. 6.3) или при горизонтальном положении с облегченным положением ног (рис. 6.4).
Для пациентов с неполной плегией (тип С и D) эти методы дополнены тренировкой на тредмиле в условиях вертикальной разгрузки в подвесной парашютной системе и программируемой многоканальной системе электростимуляцией мышц. В условиях стационара тренировка на тредмиле может быть дополнена фармакологической стимуляцией локомоторной активности (с обязательным контролем АД).
Последовательность реабилитационных мероприятий определена в виде алгоритма с последовательным усложнением задач и расширением методов воздействия. В соответствии с исходным неврологическим и адаптационным статусом пациентов определены этапы двигательной реабилитации.
Задачи этапа
1. Активизировать и тренировать спинальную локомоторную активность.
Активизировать проприо-спинальные связи.
Восстановить элементы произвольного контроля движений.
Критерием завершения каждого этапа является расширение двигательных возможностей (адаптационный статус) до уровня, позволяющего решать задачи следующего этапа, при этом неврологический статус ребенка (тип по Frankel) может не измениться.
Рис.6.4. Положение пациента лежа на спине с подвешенными на балканских рамах ногами используется при проприоспинальной стимуляции и ЭССМ с эффектом «шагания»
Рассогласование в неврологическом и адаптационном статусе происходит при формировании компенсаторной ходьбы, когда дети с глубокими парапарезами (тип С) восстанавливают способность к ходьбе без восстановления произвольного контроля изолированных движений ног. Средства и методы реабилитации подбираются в соответствии с неврологическим и адаптационным статусом пациента. В случаях оперативного лечения реабилитационные мероприятия осуществляется с 7—10 дня после операции. Контроль переносимости нагрузок осуществляется по ЭКГ, ЧСС и величине АД.
Появление у пациента собственных произвольных движений или самостоятельно инициируемой спастической активности в мышцах ног является критерием перехода к второму этапу двигательной реабилитации.
Вызванная локомоторная активность по-прежнему остается основной формой двигательной активности, но она дополняется естественной, которая с расширением двигательных возможностей приобретает ведущую роль в реабилитационной программе.
Переход от спинальной локомоции на начальных этапах реабилитации к естественной происходит через постепенное усложнение: от тетрапедальной ходьбы (передвижение на четвереньках) — к ходьбе на коленях с дополнительной опорой («ходунки»), затем к бипедальной ходьбе в облегченных условиях. Ходьба на коленях является промежуточным звеном между тетрапедальной и бипедальной ходьбой, обеспечивая вертикальное положение тела при низком положении центра массы. Обучение ходьбе на четвереньках осуществляется сначала в облегченных (поддержка под живот, поочередное «выталкивание» обеих ног, либо более слабой ноги), а затем в обычных условиях. При освоении передвижения на четвереньках занятия могут проводиться в игровой форме (передвижение от одной игрушки к другой) и включать элементы соревнования. Дальнейшая тренировка вертикальной позы осуществляется при разгрузке в парашютной подвеске, с последовательным увеличением нагрузки по оси тела. В качестве дополнительной опоры используются «ходунки», трости (не костыли!) для формирования естественного стереотипа ходьбы и ортезы, не ограничивающие движений в суставах.
На поздних этапах реабилитации (IV—V) вызванная локомоторная активность носит вспомогательный, потенцирующий характер, а основной задачей и содержанием занятий является обучение ходьбе, то есть объединение шагания и поддержания вертикальной позы, прежде тренируемых раздельно. Формирование стереотипа ходьбы начинается в облегченных условиях тренировок на тредмиле в подвесной системе, движения ног осуществляются активно, методист лишь корректирует их (например, увеличивает амплитуду выноса бедра, сгибания голени; механически стимулирует начало безопорной фазы и т.д.), обеспечивая правильные по структуре симметричные движения обеих ног. Скорость тредмила подбирается с учетом возможности пациента продолжительно шагать в правильной координации, нарушение стереотипа шагания является признаком утомления и сигналом к отдыху либо завершению задания. Наилучший тренирующий эффект дают занятия при скорости тредмила чуть выше комфортной для пациента. На V этапе используют ходьбу в усложненных условиях, с изменением скорости движения ленты, и ходьбу с «марширующими» движениями рук (без опоры рук о поручни). Освоение ходьбы с приспособлениями («ходунки», «канадские палочки») проводится параллельно тренировкам на тредмиле.
Для коррекции ходьбы не рекомендуется использовать отягощения, поскольку они нарушают стереотип движения. Недостаток силы определенных групп мышц лучше тренировать отдельно, специально подобранными упражнениями.
Реабилитационные занятия проводятся ежедневно, их суммарная продолжительность зависит от возраста ребенка и этапа лечения: от 90 мин у малышей до 6 ч в день у подростков. Продолжительность курса стационарного лечения 2—3 мес. Очевидно, что такая длительность занятий не может обеспечиваться персоналом клиники, в связи, с чем в занятиях участвуют родители пациентов. Обучение родителей составляет важную часть процесса реабилитации, поскольку именно с ними ребенку предстоит выполнять основной объем тренирующих программ между повторными курсами лечения в клинике. Тренирующие программы, включают проприоспинальную инициацию спинальной локомоторной активности, программируемую электростимуляцию мышц (имитация локомоторной активности), педалирование на велотренажере, в том числе пассивно-активное, гимнастические упражнения силовой направленности, поддержание вертикальной позы. Для пациентов, не способных к бипедальной ходьбе, тетрапедальная ходьба рекомендуется как основной способ передвижения в домашних условиях. Продолжительность двигательной активности должна составлять 2—4 ч ежедневно. При отсутствии пролежней и урологических противопоказаний всем пациентам показано плаванье (брасс) и занятия в бассейне.
Продолжительность каждого этапа лечения индивидуальна, однако наиболее сложными и длительными являются I—II этапы.
Поддержание вертикальной позы
Вертикальная поза для парализованного ребенка является не только исходным положением для локомоции и других движений, но очень важна как средство профилактики вторичных осложнений и доступная форма двигательной активности.
Подготовка пациента к поддержанию вертикальной позы проводится в нескольких направлениях, осуществляемых параллельно и последовательно. Она включает: 1) снижение ортостатических реакций; 2) развитие силы мышц; 3) освоение поз, подводящих к вертикальной; 4) освоение вертикальной позы в облегченных условиях, обычных и усложненных условиях.
Снижение ортостатических реакций
Для уменьшения ортостатических реакций проводят подготовку пациента к вертикализации. Сначала приподнимают головной конец кровати, обеспечивая положение полусидя, затем пациент 3—4 раза в день сидит, спустив ноги с кровати, начиная с 5—10 до 30 мин; при отсутствии головокружений его переводят в вертикальное положение на 3—5 мин, постепенно продолжительность увеличивают до 30—40 мин.
При необходимости проводят специальные ортостатические тренировки с помощью поворотного стола или специальной поворотной кровати, к которой пациента пристегивают ремнями. Угол наклона кровати постепенно увеличивают до 85° (Кукушкина Т.Н. с со-авт.,1981), это положение сохраняется 5—10 мин и повторяется несколько раз в течение занятия, общая продолжительность занятия составляет 30—60 мин. В полувертикальном положении выполняют сначала пассивные, а затем — активные движения. При комфортном пребывании пациента в вертикальном положении около часа ортостатическую подготовку считают завершенной. Однако, описан позитивный эффект и менее продолжительных занятий — по 10—15 мин в день в течении 8—10 дней при использовании углов наклона 30, 45 и 75° (Беляев В.И., 2001).
Развитие силы мышц
Тренировка начинается на ранних этапах реабилитации (I—II), с давления парализованной конечности на руку методиста. По мере развития силы упражнение проводят в уступающем и преодолевающем режиме. Для увеличения тонуса и силы мышц разгибателей используют электростимуляцию ягодичных и двуглавых мышц бедра, при необходимости также стимулируют трехглавые мышцы голени.
Поддержание вертикальной позы в норме не требует значительного напряжения мышц, «запас» силы нужен для удержания позы при потере равновесия или действии сбивающих факторов. У детей с нижней спастической параплегией поддержание вертикальной позы может осуществляться за счет напряжения или высокого тонуса мышц-разгибателей. При внешней фиксации суставов поддержание вертикальной позы может быть полностью пассивным, что подтверждается отсутствием ЭМГ-активности в основных мышечных группах. Напротив, если пациент не просто стоит, а осуществляет перемещение веса тела с одной ноги на другую, либо смещение в передне-заднем направлении, на регистрациях видны высокоамплитудные миографические вспышки, поэтому в качестве тренирующего средства рекомендуют использовать поддержание вертикальной позы с периодическим смещением веса тела по отношению к опоре в различных направлениях.
На III—IV этапах для развития силы разгибателей используют приседания, на IV—V — степпер с постепенным увеличением нагрузки. Для развития силы используют значительную нагрузку с малым количеством повторений, силовую выносливость развивают умеренными нагрузками с большим числом повторений.
Приседания выполняются с ограниченной амплитудой: из положения стоя у гимнастической стенки, держась руками за перекладину, в положении сидя на стуле. Из положения сидя ребенок, подтягиваясь, переходит в положение стоя, преимущественно за счет рук. Страхующий располагается сбоку и придерживает колено одной рукой (спереди), бедро — второй (сзади), контролируя «замыкание» коленных суставов. При систематических тренировках дети научаются «включать» мышцы ног зо время приседаний. Рекомендуется очень медленный темп выполнения движений: сначала на 12, а затем на 24 счета. После ежедневных занятий на протяжении полугода дети 6—14 лет приседают по 20—30 раз сериями, что в сумме составляет 150—300 раз в день.
Обучение балансированию
Идеальными условиями для освоения вертикальной позы и обучения балансированию в вертикальном положении является тренировка пациента в подвесной парашютной системе, обеспечивающая постоянную страховку и свободу рук при полной осевой нагрузке. Ребенок без риска упасть, осваивает оптимальное положение центра масс, учится от него отклоняться, переносить вес тела с одной ноги на другую и т.д.
Кроме силы мышц, для поддержания вертикальной позы важно ощущение опорности стоп: даже при практически полной утрате чувствительности ъ ходе целенаправленных реабилитационных занятий детям удается сформировать это ощущение. Ощущения тренируют при надавливании стопами на поверхности с различной фактурой (гладкие, шершавые, ребристые и т.д.) в положениях лежа и сидя, в упоре присев, стоя. Используют игровой метод (игры «Угадай», «Морская фигура»).
Игра «Морская фигура». Игра проводится в группе детей с целью закрепить умение поддерживать позу «упор присев» и улучшить опорность стоп у детей с плегиями.
Правила игры: дети (4—6) располагаются на гимнастических матах, принимая по/ожение упора присев самостоятельно или с помощью родителей Методиста). При словах водящего «Море волнуется раз, море волнуется два, море волнуется три» дети раскачиваются в боковом и передне-заднем направлениях, после слов «Морская фигура замри» дети останавливаются в положениях, которые они приняли в момент команды. Водящий обходит каждого ребенка, легким толчком проверяв устойчивость позы. Игра повторяется несколько раз, победителями становятся «самый внимательный» и «самый устойчивый», поощрения получают все участники игры.