Методические особенности применения физических упражнений в старшем школьном возрасте
В послеоперационном периоде после ампутации верхних конечностей (реампутации, реконструктивно-восстановительных операций, кожной пластики и др.) главной задачей является профилактика застойных явлений в легких, развития бронхитов, пневмоний, улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы и др. Основной формой занятий в этом периоде является лечебная гимнастика. Она проводится в виде дыхательных упражнений, которые применяются с первого дня после операции, продолжительностью 5—8 мин 2—3 раза в день. Со 2—3-го дня дыхательные упражнения сопровождаются движениями конечностей, исключая оперированную. С 3—5-го дня применяются общеразвивающие упражнения, которые выполняются в медленном темпе, без статического напряжения. При неосложненном течении допустимы осторожные движения в суставах оперированной конечности. На 8—10-й день общеразвивающие упражнения выполняются с участием культи. Используются элементарные движения нижними конечностями, сохраненной верхней конечностью, повороты и наклоны туловища, приседания и т д.
В период подготовки к протезированию следует понимать применение комплекса мероприятий, направленных на устранение или коррекцию расстройств и деформаций опорно-двигательной системы, которые препятствуют или усложняют пользование протезно-ортопедическими изделиями. Всегда учитываются клинические и индивидуальные особенности детей. Особенно важно начинать подготовительные мероприятия в ранние сроки после перенесенной ампутации. В этом случае подготовка имеет профилактическое значение, так как предупреждает развитие вторичных нарушений.
Наиболее распространенными средствами двигательной реабилитации являются гимнастические упражнения, так как они избирательно воздействуют на мышечные группы и обладают широким спектром влияния на организм детей.
Упражнения для увеличения подвижности в суставах усеченной и сохраненной конечности, профилактики формирования
тугоподвижности в суставах и контрактур
При разработке сгибательных контрактур локтевого сустава плечо укладывается на высокий столик горизонтально. Под локтевой сустав может быть положена мягкая прокладка. Левой рукой методист фиксирует плечо, правой выполняет редрессирующие сгибательно-разгибательные движения, постепенно увеличивая амплитуду. При этом плечо не должно подниматься. При редрессирующих движениях кости предплечья должны располагаться параллельно, если нет пронационно-супинационных контрактур. При пронационной контрактуре методист, правой рукой разгибая локтевой сустав, одновременно супинирует предплечье. В процессе выполнения редрессирующих движений необходимо, чтобы ребенок осуществлял произвольное напряжение соответствующих мышц, с целью увеличения эффективности упражнений.
Увеличение подвижности в плечевом суставе проводят в положении сидя. Одна рука методиста находится на надплечье, фиксируя его, другая захватывает культю плеча и выполняет редрессирующее движение в сторону ограничения движений, при этом надплечье не должно подниматься.
Упражнения для развития силы мышц культи и мышц, окружающих локтевой и плечевой суставы. Движения правой и левой конечностью должны быть согласованными по усилию, амплитуде и напряжению.
Независимо от длины культи необходимо ее участие в различных движениях. Для развития силы мышц используются сгибание и разгибание в локтевом суставе, пронация и супинация, сочетанные движения, выполнение движений с сопротивлением, с дополнительным отягощением и т.д. Движения в плечевом суставе сочетаются с движениями в локтевом суставе.
Период обучения пользованию протезами верхних конечностей. Основной задачей этого периода является выработка нового динамического стереотипа. Формирование навыков пользования протезами, как и вообще двигательных навыков, проходит три стадии. При обучении пользованию протезами верхних конечностей наибольшего внимания требует первая стадия, так как именно в этот период наблюдаются компенсаторные движения, которые в дальнейшем исправляются с большим трудом.
В методике обучения пользованию протезами верхних конечностей в первую очередь осваиваются движения в проксимальных соединениях протеза, например в локтевом протеза плеча, затем в дистальных шарнирах, в частности открытие и закрытие кисти. После ампутации обеих верхних конечностей на уровне одного и того же сегмента (на уровне плеч, предплечий) ведущим, т.е. выполняющим наиболее специализированные и точные действия, является правый протез (у правшей). После ампутации различных сегментов ведущим считается протез конечности, усеченной на более дистальном уровне. Процесс обучения начинается с освоения навыков надевания протезов. При дефектах обеих верхних конечностей протезы можно надевать поочередно, при этом сначала надевается протез на более длинную культю, затем на более короткую. Можно надевать оба протеза одновременно.
В послеоперационном периоде после ампутации нижних конечностей занятия физическими упражнениями начинаются на следующий день после операции. Выполняются дыхательные упражнения с удлиненным выдохом, элементарные движения в суставах сохраненных конечностей и позвоночника. Послеоперационная гимнастика способствует профилактике легочных осложнений (бронхитов, пневмоний), нарушений деятельности желудочно-кишечного тракта. При отсутствии противопоказаний разрешается переход в положение сидя на кровати на 2—3 мин с помощью медицинского персонала, повороты на бок и др. С 3—4-го дня повышается интенсивность занятий и обеспечивается подготовка к вставанию. Пребывание в положении сидя разрешается 3—5 раз в течение дня по 10—15 мин. После односторонних ампутаций нижних конечностей разрешается вставание с опорой на костыли, перемещение с кровати на кресло-коляску, передвижение на ней в пределах палаты. При подборе гимнастических упражнений в послеоперационном периоде должны учитываться общее состояние, уровень и способ ампутации, причина ампутации, наличие осложнений и т.д. Активные движения в сохранившихся суставах усеченной конечности и упражнения в статическом режиме применяются со 2—3-го дня. Эти упражнения способствуют уменьшению послеоперационного отека и увеличению подвижности в суставах.
Выполнение упражнений для развития способности к равновесию и профилактики нарушений осанки начинаются после перехода в положение стоя на здоровой ноге. Первые 2—3 дня занятия продолжительностью 7—10 мин проводятся по 2—3 раза в день. В последующие дни время занятий увеличивается до 15—20 мин.
На 5—6-й день после операции двигательная активность расширяется с целью подготовки к ходьбе.
При подборе костылей, кроме их длины, большое значение имеет высота расположения рукоятки, которая измеряется от большого вертела до пола, или от кисти (основания пятого пальца) до пола при согнутом локтевом суставе под углом 130—140°. Длина костылей определяется на ровной поверхности, измерением расстояния от подмышечной впадины до пола (если лежа — до подошвы).
Пользуясь костылями, необходимо сохранять правильную осанку. После подбора костылей начинается обучение ходьбе, которая, как правило, осваивается быстро.
Упражнения для увеличения подвижности в суставах усеченной и сохраненной конечности, профилактики формирования тугоподвижности в суставах и контрактур
1. Движения усеченной конечностью в различных направлениях: в положениях лежа, сидя и стоя.
2. Отведение и приведение, сгибание и разгибание культи при наличии дополнительного сопротивления со стороны методиста или в виде мешочка с песком, подвешенного мяча, эластичного бинта, закрепленного на здоровой ноге, и др., в положении лежа, сидя и стоя.
3. Скрестные движения культей в положении стоя (после ампутации одной нижней конечности), лежа на спине, сидя на стуле или гимнастической скамейке, лежа на боку.
4. Приведение культи с сопротивлением.
5. Круговые движения культей в тазобедренном суставе.
6. Сгибание и разгибание культи в коленном и тазобедренном суставах, упражнение «велосипед».
7. Удары культей по подвешенному воздушному шару, надувному или кожаному мячу, сидя или стоя.
Одновременно с гимнастическими упражнениями проводится устранение контрактур и тугоподвижности в суставах методом ручной редрессации — разработка движений в суставах методом пассивного увеличения эластичности мышц. Ручная редрессация при выраженных сгибательных контрактурах тазобедренного сустава осуществляется в положении лежа на спине, при этом сохраненная конечность согнута в тазобедренном суставе; отводящих контрактур — в положении лежа на стороне сохраненной конечности. При сгибательно-отводящих контрактурах ребенок лежит на спине, редрессирующее движение направлено назад и внутрь, при этом методист удерживает таз пациента от смещения. При незначительном или умеренном ограничении разгибания в тазобедренном суставе редрессации можно проводить в положении лежа на животе. При этом одной рукой методист прижимает таз ребенка к поверхности кушетки, другой охватывает снизу дистальный отдел культи и осуществляет разгибание в тазобедренном суставе.
При контрактурах коленных суставов наряду с гимнастическими упражнениями также проводятся ручные редрессации, которые выполняются в различных исходных положениях — лежа на животе, на спине, сидя. После их завершения целесообразно достигнутый результат закрепить с помощью различных фиксаторов (ортезов). Устранение контрактур наиболее эффективно в сочетании с физиотерапией, в частности тепловыми процедурами.
При коротких культях бедра внимание акцентируется на разгибании и приведении, так как развиваются сгибательные и отводящие контрактуры. При отведении культи назад, во избежание движений таза и туловища, необходима фиксация таза в положении лежа на животе мешочками с песком или путем ограничения движений методистом.
Упражнения для улучшения функционального состояния мышц культи, развития ее динамической и статической силы. С целью улучшения функциональных возможностей усеченных мышц культи используется фантомно-импульсивная гимнастика, основным содержанием которой являются упражнения с изометрическим напряжением мышц путем мысленного воспроизведения движений отсутствующим сегментом конечности. В процессе мысленного воспроизведения движений напряжение мышц культи может сопровождаться движением в соответствующих суставах сохраненной конечности. Фантомно-импульсивная гимнастика проводится, как правило, в заключительной части занятия в течение 5—10 мин, а также ежедневно 3—4 раза в день по 10—12 повторений для каждой мышечной группы.
Для развития силы мышц, окружающих тазобедренный и коленный суставы, упражнения выполняются в положении лежа, сидя или стоя. После ампутации на уровне бедра внимание акцентируется на развитии силы разгибателей культи и приводящих мышц.
Процесс обучения ходьбе на протезах начинается с овладения навыком его одевания и привыкания к нему.
При обучении ходьбе на протезе голени необходимо освоить специальные приемы сокращения икроножной мышцы в фазе переноса и расслабления ее в фазе опоры на протезированную конечность, что способствует правильному удержанию протеза на культе, улучшению регионального кровообращения и т.д. Кроме того, в фазе опоры обучают сокращению сгибателей коленного сустава. При обучении ходьбе на протезе голени разделение на этапы, как это делается после ампутации на уровне бедра, не имеет четких границ. На первом же занятии дети обучаются удержанию вертикальной позы и ходьбе.
Обучение пользованию протезом бедра можно разделить на три этапа, каждому из которых соответствуют частные задачи, способствующие достижению цели этапа. Например, на первом этапе упражнения для адаптации тканей занимают большее место, чем на последующих этапах, а упражнения для развития равновесия и устойчивости на протезированной конечности больше применяются на втором этапе. На первом этапе основное внимание уделяется обучению равномерному распределению веса тела на обе конечности и удержанию вертикальной позы, на втором этапе — обучению управлению протезом, на третьем этапе — обучению координирований ходьбе, приближающейся к ходьбе здорового человека.
Рис. 5. Обучение ходьбе на протезе голени в параллельных брусьях
Рис. 6. Обучение своевременному переносу веса тела с протеза голени на здоровую ногу
Первый этап. Начинается с момента получения протеза. Цель — сформировать умение удерживать вертикальную позу и переходить из положения сидя в положение стоя.
Примерные упражнения
Стоя у опоры перенос веса тела с одной ноги на другую,
Стоя у опоры перенос веса тела вперед и назад с приподниманием ног от пола.
Стоя у опоры сгибание и разгибание ног в коленном суставе (шарнире).
Маховые движения конечностью вперед-назад стоя боком у опоры.
Повороты и наклоны туловища стоя боком у опоры.
Равновесие на левой-правой ноге стоя боком у опоры.
Стоя лицом к опоре, выполнение приставных шагов вправо-влево.
Стоя лицом к опоре имитация ходьбы, не поднимая передний отдел стопы от пола.
Стоя лицом к гимнастической стенке, имитация ходьбы по лестнице (поочередная постановка ног на рейки).
10. Стоя без опоры перенос веса тела с ноги на ногу.
Второй этап. Критерием перехода ко второму этапу обучения ходьбе является способность удерживать равновесие на протезированной конечности при сохранении правильной осанки в течение 2—3 с. Элементы шага включают: сгибание коленного шарнира, вынос протеза вперед, опору на искусственную пятку. При выполнении упражнений максимальное напряжение мышц следует чередовать с их расслаблением.
Этап обучения пользованию искусственной конечностью. Начинается после комплекса подготовительных мероприятий и изготовления лечебно-тренировочного или постоянного протеза. В процессе обучения ребенок должен научиться правильно надевать протез и его крепления, стоять с равномерным распределением веса тела на обе конечности, сохранять правильную осанку и т.д. Основные задачи этого этапа:
Формирование мотивации к освоению и пользованию протезно- ортопедическими изделиями.
Развитие способности к дифференцированию мышечных усилий, кожно-кинестетического восприятия и тактильных ощущений культи для управления протезом.
Улучшение крово- и лимфообращения в культе.
Развитие способности к произвольному расслаблению мышц, адаптация мягких тканей культи к нагрузке в положении стоя, атак же к изменяющимся нагрузкам при передвижениях.
Увеличение подвижности в суставах усеченной конечности.
Развитие способности к перестроению и комбинированию двигательных действий.
Частные задачи
Добиться удержания протеза при разогнутом положении тазобедренного сустава.
Добиться полного переката стопы с задней части на переднюю.
Добиться симметричности длины шагов.
Добиться своевременного переноса веса тела с протеза на здоровую ногу.
Добиться полного разгибания в коленном шарнире и сохранения правильной осанки во время ходьбы.
6. Добиться равномерности и ритмичности походки.
Примерные упражнения
1. Стоя лицом к опоре, перекаты с пятки на носок.
Стоя лицом к опоре, сгибание-разгибание ног в коленном шарнире.
Сгибание-разгибание протеза в коленном шарнире, стоя боком к опоре или с опорой на трость.
Стоя боком к опоре, сгибание протеза в коленном шарнире, вынос протеза вперед и постановка его на пятку, перекат с пятки на носок с одновременным переносом веса тела на протез, шаг вперед-назад.
Стоя боком к опоре, выпады вперед.
Повороты налево- направо стоя у опоры.
Ходьба вдоль гимнастической стенки приставным шагом.
Ходьба между гимнастических брусьев.
Ходьба при помощи ходунков.
10. Ходьба с костылем, двумя или одной тростью перед зеркалом.
11. Ходьба по отметкам, нанесенным на полу, на расстоянии среднего шага ребенка.
12 Ходьба под метроном, музыкальное сопровождение или слет перед зеркалом.
13. Передвижения по гимнастической стенке.
Критерием возможности перехода к третьему этапу обучения является координированное выполнение шаговых движений обеими ногами при сохранении равновесия и правильной осанку.
Третий этап. На данном этапе основной целью является совершенствование техники ходьбы. Широко применяются упражнения, направленные на формирование дополнительных вариантов ходьбы в различных внешних условиях.
Примерные упражнения
Ходьба приставным шагом по гимнастической стенке.
Ходьба с изменением скорости, поворотами и остановками.
Ходьба через барьеры и препятствия.
Ходьба с мешочком песка на голове.
Ходьба, толкая мяч протезой.
Ходьба с манипулированием предметами.
Ходьба по лестнице.
Ходьба без зрительного контроля.
Передвижение на самокате, лыжах, финских санях. Обучение ходьбе считается законченным, когда ребенок может пройти на протезе без отдыха достаточно большое расстояние, без выраженных признаков утомления и каких-либо изменений со стороны культи. Длительность третьего этапа зависит от физической подготовленности ребенка, его возраста, качества изготовления протеза и других причин. Общая продолжительность периода обучения ходьбе на протезе бедра составляет несколько недель.
Обучение ходьбе на протезах после ампутации обоих бедер происходит также в три этапа. Внимание акцентируется на формировании вертикальной позы и равномерном распределения веса тела на обе конечности. На первом этапе обучения обязательно используется дополнительная опора (брусья трости), в дальнейшем осваивается навык удержания вертикальной позы без дополнительной опоры, после чего начинается освоение шагов. Первый шаг должен выполняться протезом на стороне более длинной и сильной культи. В фазе переноса, например, правой конечности вес тела приходится на левую конечность и трость в правой руке, которую ставят несколько впереди протеза, и в меньшей степени — на левую трость, которая служит для отталкивания. Необходимо передвигаться несколько наклонив вперед туловище, голову держать прямо.
Типичные ошибки, возникающие в процессе обучения ходьбе на протезах:
недостаточное сгибание протеза в коленном шарнире;
отсутствие симметричности шагов;
несвоевременность переноса веса тела вперед на протез или здоровую ногу;
выполнение шага за счет движения тазом, а не культей;
возвращение вынесенного вперед протеза несколько назад -перед постановкой пятки на поверхность;
6) чрезмерное или недостаточное движение руками при ходьбе.
Для предотвращения возможных ошибок в качестве одного из методических приемов могут использоваться различные виды оказания физической помощи (Евсеев С.А., 2002) Так, фиксация применяется для удержания ребенка в промежуточном положении при выполнении шагов и способствует формированию вертикальной позы. В процессе ходьбы для обеспечения безопасности ребенка и повышения его уверенности в собственных силах осуществляется поддержка за подмышечные области. Для выполнения с наименьшими физическими усилиями нескольких шагов подряд на втором этапе обучения применяется проводка, т. е. сопровождение ребенка по ходу выполнения движений.