Дифференциальная диагностика

Заболевание необходимо дифференцировать с перфоративной язвой, острым аппендицитом, острым панкреатитом, острым холециститом, болезнью Крона, инфарктом миокарда, аднекситом, нижнедолевой пневмонией, почечной коликой.

Диагностическая программа

Лабораторное, рентгенологическое и ультразвуковое исследования. В анализах крови отмечается лейкоцитоз со сдвигов влево, увеличение СОЭ, повышение гемоглобина и гематокрита, гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия, гипопротеинемия, повышение креатинина и мочевины. На обзорной рентгенограмме выявляются чаши Клойбера (газ над горизонтальными уровнями жидкости), симптом органных труб (раздутые газом петли тонкой кишки), кишечные арки (в верхних отделах которых находится газ, а в нижних - жидкость). При контрастной рентгенографии с барием отмечается расширение кишки выше места препятствия, прекращение пассажа бария по кишечнику. Ультразвуковое исследование позволяет выявить расширенные, заполненные жидкостью петли кишечника, утолщения кишечной стенки, наличие свободной жидкости в брюшной полости.

ЛЕЧЕНИЕ

Экстренная госпитализация в дежурное хирургическое отделение. Больной с динамической кишечной непроходимостью подлежит консервативному лечению: спазмолитические или антихолинэстеразные препараты [неостигмина метилсульфат (прозерин), метоклопрамид (реглан), пиридистигмина бромид (калимин)], очистительные или гипертонические клизмы. При механической кишечной непроходимости при отсутствии перитонита в начале проводится консервативное лечение в течение 2-4 ч: зонд в желудок, устранение гиповолемии путем инфузии коллоидных или кристаллоидных растворов, лекарственная стимуляция перистальтики кишечника, гипертоническая или сифонная клизма. При отсутствии эффекта показано хирургическое лечение - экстренная операция (устранение кишечной непроходимости). В зависимости от причины, вызвавшей непроходимость, производят: рассечение спек, сдавливающих кишку; расправление заворота и узлообразования; удаление инородных тел, обтурирующих просвет кишечника; резекцию кишечника вместе с опухолью, перекрывающую ее просвет, и др. После этого производятся назогастроинтестинальная интубация тонкого кишечника, санация и дренирование брюшной полости.

Сроки потери нетрудоспособности после операции: 8 недель.

Реабилитация

Трехнедельный курс санаторно-курортного лечения в гастроэнтерологическом санатории, строгое соблюдение диеты и режима питания: прием пищи малыми порциями 5-6 раз в день с исключением пищевых продуктов, вызывающих усиленное газообразование и вздутие живота. Перевод больных на работу, не связанную с подъемом тяжестей. Для профилактики рецидива спайкообразования показан электрофорез лекарственных веществ на брюшную стенку: трипсина, лидазы, ронидазы.

Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки

Частота перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки колеблется от 3% до 20%, по данным различных авторов. Среди больных преобладают мужчины, в 10 раз чаще, чем женщины. Наиболее часто перфорируют язвы двенадцатиперстной кишки (85%). Перфорация язв желудка встречается значительно реже. Летальность при перфоративной язве остается высокой и колеблется от 5% до 8%.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины возникновения перфоративных язв до настоящего времени точно не установлены. Определенное значение имеют следующие факторы: тяжелое течение язвенной болезни с неэффективностью консервативной терапии; грубое нарушение пищевого режима (прием большого количества пищевых масс, вызывающих усиленное брожение и перерастяжение желудка в сочетании с газированными напитками); длительные промежутки между приемами пищи, способствующие накоплению и массивному выделению желудочного сока.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классическая перфорация в свободную брюшную полость, прикрытая перфорация, перфорация в забрюшинное пространство.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В клиническом течении выделяют три стадии. Первая стадия шока характеризуется острейшим абдоминальным болевым синдромом. Боль очень резкой интенсивности в эпигастральной области, которую сравнивают с ударом кинжала в живот, вследствие начала истечения желудочного содержимого в брюшную полость. Больной лежит на спине с приведенными к животу ногами, стонет. Симптомы шокового состояния: бледность кожи, липкий пот, гипотония, вначале бради-, а затем тахикардия. В первые часы заболевания возникает «доскообразный» живот, который не участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины положительны. При перкуссии печеночная тупость не определяется. Продолжительность стадии 6 ч.

Вторая стадия «мнимого благополучия». Клинически проявляется снижением интенсивности боли. По мере прогрессирования отмечается появление вздутия живота, рвоты, жажды, угнетение перистальтики, симптомов раздражения брюшины. Признаки шока исчезают, вместо них появляется синдром гиповолемии: жажда, сухость слизистых, олигоурия, тахикардия, гипотония. Живот становится менее напряженным. Ввиду уменьшения интенсивности болевого синдрома в этой стадии возможны диагностические ошибки. Продолжительность стадии 10-12 ч.

Третья стадия перитонита развивается через 16-20 ч от момента перфорации. Вновь усиливается боль в животе, появляется резкое его вздутие. На первый план выходят клинические признаки острой паралитической кишечной непроходимости: тошнота, икота, рвота, лихорадка, тахикардия, гипотония. Выражены интоксикационный и гиповолемический синдромы. Симптомы раздражения брюшины резко положительны, перистальтика отсутствует.

Особенности клинической картины прикрытой перфорации. Через несколько минут или часов после появления кинжальной боли в животе болевой синдром внезапно стихает и локализуется чаще всего в правом подреберье. Это происходит из-за того, что перфорационное отверстие прикрывается левой долей печени и/или сальником. В дальнейшем истекшее желудочное содержимое ограничивается спаечным процессом в правом подреберье с формированием абсцесса брюшной полости.

Особенности клинической картины перфорации в забрюшинное пространство. Очень редко язвы задней стенки желудка или двенадцатиперстной кишки могут перфорировать в сальниковую сумку. Последнее проявляется резкой болью в эпигастральной области с иррадиацией в спину. Признаков разлитого перитонита нет. По мере накопления содержимого в сальниковой сумке оно начинает истекать в свободную брюшную полость через винслово отверстие. Появляются вначале нечеткие, а затем яркие клинические признаки распространенного перитонита.