Диагностическая программа

Лабораторное, рентгенологическое и эндоскопическое исследования. В анализах крови отмечаются лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ, по мере прогрессирования заболевания и развития перитонита - гипонатриемия, гипокалиемия, гипопротеинемия, азотемия. На обзорной рентгенограмме определяется симптом пневмоперитонеума: наличие газа под куполами диафрагмы. При отсутствии пневмоперитонеума следует выполнить фиброгастродуоденоскопию, которая позволяет выявить язву, перфорирующую в брюшную полость. В очень редких случаях при сомнительном эндоскопическом диагнозе перфорации после ФГДС следует повторить рентгенологическое исследование. Проникновение газа, введенного при эндоскопическом исследовании из желудка в брюшную полость, поможет поставить правильный диагноз.

Дифференциальная диагностика

Перфоративную язву следует дифференцировать с острым холециститом, острым панкреатитом, инфарктом миокарда, крупозной пневмонией, почечной коликой, кишечной непроходимостью.

ЛЕЧЕНИЕ

Организация лечения

Экстренная госпитализация в дежурное хирургическое отделение. На догоспитальном этапе при наличии шока показано введение ненаркотических анальгетиков.

Хирургическое лечение

Экстренная операция при острых перфоративных язвах - ушивание; при хронических - иссечение; при наличии других осложнений (кровотечение, пенетрация, стеноз) - резекция желудка.

Сроки нетрудоспособности после операции: 8-12 недель.

Реабилитация

Трехнедельный курс санаторно-курортного лечения в гастроэнтерологическом санатории, постоянное консервативное лечение у ВОП по поводу язвенной болезни. Больным, перенесшим оперативное лечение по поводу перфоративной язвы, показаны курсы противорецидивной терапии 2 раза в год осенью и весной, включающей антисекреторные препараты, антибактериальные средства, пленкообразующие препараты.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННАЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

Кровотечение из эрозированного сосуда в дне язвы наблюдается у 10-15% больных. Чаще кровоточат пенетрирующие язвы желудка и язвы, расположенные на задней стенке. Частота гастродуоденальных кровотечений увеличилась за последние 10 лет в 2 раза, а общая летальность колеблется в пределах 3-5%, послеоперационная - 10-15%.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Факторами риска развития кровотечения являются обострение язвенной болезни, алкоголь, прием глюкокортикоидов, аспирина, нестероидных противовоспалительных препаратов и антикоагулянтов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Гастродуоденальные кровотечения I степени (общее состояние удовлетворительное, частота пульса до 80 в минуту, систолическое АД свыше 100 мм рт.ст., эритроциты до 3 млн, гемоглобин до 100г/л, дефицит объема циркулирующей крови 10%); II степени (состояние средней тяжести, бледность кожи, пульс 100 ударов в минуту, систолическое АД 90 мм рт.ст., эритроциты 2,5 млн, гемоглобин 75 г/л, дефицит объема циркулирующей крови 20%); III степени (состояние тяжелое, выраженная бледность кожи, пульс 120 ударов в минуту, систолическое АД 80 мм рт.ст., эритроциты 2,0 млн, гемоглобин 50 г/л, дефицит объема циркулирующей крови 30%); IV степени (состояние крайне тяжелое, мраморность кожи, пульс и систолическое АД на периферических артериях не определяется, эритроциты меньше 2,0 млн, гемоглобин меньше 50 г/л, дефицит объема циркулирующей крови больше 30%).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина определяется степенью кровопотери. Кардинальные симптомы.

• СИМПТОМ БЕРГМАНА - исчезновение вегетативного болевого синдрома после возникновения острого гастродуоденального кровотечения, вследствие нейтрализации желудочного содержимого излившейся в просвет желудка кровью.

• РВОТА КРОВЬЮ ИЛИ «КОФЕЙНОЙ ГУЩЕЙ» - чем выше находится источник кровотечения, тем меньше измененной крови в рвотных массах. При кровотечении из пищевода и проксимальной части желудка рвотные массы представлены неизмененной кровью. Кровотечения из антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки проявляется рвотой цвета кофейной гущи из-за образования солянокислого гематина.

• ПРИМЕСЬ КРОВИ В КАЛОВЫХ МАССАХ - при кровотечениях из желудка и двенадцатиперстной кишки кал окрашивается в черный цвет. При ректальном исследовании на перчатке кал типа мелены. Кровотечения из тонкой кишки возникают крайне редко и также проявляются меленой. При кровотечениях из правой половины толстого кишечника кал приобретает цвет «малинового желе», из поперечно-ободочной кишки - вишневый цвет. При кровотечениях из левой половины толстой и прямой кишок в кале имеется примесь неизмененной крови.

• ОСТРАЯ АНЕМИЯ - слабость, головокружение, бледность кожи, гипотония, тахикардия.