Диагностическая программа

Лабораторные исследования крови и мочи: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, гипохлоремия, гипонатриемия, гипокалиемия, метаболический ацидоз, азотемия, гипербилирубинемия.

Рентгенологическое исследование: при перфорации полых органов определяется газ под куполом диафрагмы, рентгенологические симптомы динамической кишечной непроходимости (чаши Клойбера, кишечные аркады, расширенные петли кишечника).

Ультразвуковое исследование: синдром недостаточности кишечной стенки (увеличение объема петель кишечника, утолщение стенки, жидкость в просвете кишки и в свободной брюшной полости).

Лапароскопия: производится в условиях хирургического отделения при невозможности неинвазивными методами исследования поставить диагноз перитонита.

Дифференциальная диагностика

Перитонеальный синдром возникает при многих заболеваниях внутренних органов. Необходимо исключить следующие заболевания: инфекционные (дизентерию, брюшной тиф, вирусный гепатит, пищевую токсикоинфекцию), заболевания мочеполовых органов (пиелонефрит, гидронефроз, почечную колику), эндокринные заболевания (сахарный диабет, тиреотоксикоз, острую надпочечниковую недостаточность), заболевания легких и плевры (пневмонию, плеврит, межреберную невралгию), сердечно-сосудистые заболевания (атеросклероз и аневризмы висцеральных ветвей брюшной аорты), заболевания и повреждения позвоночника (спондилиты, остеомиелиты, опухоли).

ЛЕЧЕНИЕ

Организация лечения

Срочная госпитализация в хирургическое отделение.

Хирургическая тактика

Предоперационная подготовка, направленная на коррекцию водно-электролитных нарушений, под контролем пульса, АД, ЦВД, почасового диуреза. Обезболивание: многокомпонентная анестезия и искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Операция - срединная лапаротомия, устранение источника перитонита, назогастроинтестинальная интубация тонкой кишки, санация и дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде плановые релапаротомии по требованию или при тяжелом абдоминальном сепсисе с полиорганной недостаточностью - лапаростомия. Послеоперационная консервативная терапия в отделениях интенсивной терапии: антибактериальная, иммунная, инфузионная, дезинтоксикационная, антикоагулянтная, эфферентная (гемосорбция, гемодиализ, ультрафильтрация, плазмаферез, энтеросорбция).

Сроки нетрудоспособности зависят от тяжести перенесенного перитонита и в среднем колеблются от 8 до 12 недель. При наличии полиорганной недостаточности показано направление пациента на МСЭК.

Реабилитация

Направлена на восстановление нарушенных функций жизненно важных органов и систем соответствующими медикаментозными препаратами, общеукрепляющая терапия, лечебная физкультура (ЛФК), массаж, витаминотерапия, профилактика развития спаечного процесса в брюшной полости (прием пищи малыми порциями 5-6 раз в день, электрофорез с ронидазой, лидазой и трипсином на переднюю брюшную стенку).

2.3. Обследование и лечение больных с грыжами живота

Вентральными грыжами живота страдают около 10% населения РФ. Количество больных возрастает с каждым годом из-за увеличения общего количества абдоминальных операций, которые у 15-20% больных приводят к образованию послеоперационных грыж. При отсутствии осложнений послеоперационная летальность минимальна и исчисляется сотыми долями процента. При развитии осложнений (ущемление) летальность возрастает до 3-5%.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Различают предрасполагающие и производящие факторы. Предрасполагающие: недостаточное физическое развитие, астеническое телосложение, истощение, пожилой и старческий возраст больных, врожденная генетически детерминированная неполноценность соединительной ткани, слабые места передней брюшной стенки (паховый и бедренный канал, пупочное кольцо, белая линия живота, послеоперационные рубцы). Производящие факторы, вызывающие повышение внутрибрюшного давления: тяжелый физический труд, повторные роды, хронические заболевания легких (хронический бронхит, эмфизема легких) и желудочно-кишечного тракта (запоры), мочевыделительной системы (аденома предстательной железы).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Наружные и внутренние, осложненные и неосложненные, по локализации: паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, послеоперационные; редкие формы грыж: мечевидного отростка, поясничные, седалищные, запирательные, промежностные.

КЛИНИКА

Основные задачи при клиническом обследовании больных следующие:

• установить локализацию грыжи;

• определить осложненная или неосложненная грыжа;

• вправить неосложненную грыжу;

• определить показания и сроки направления больных в хирургический стационар.

При обследовании больного следует выявить основной кардинальный симптом - выхождение опухолевого образования из брюшной полости на переднюю брюшную стенку при натуживании. При неосложненной грыже болевой синдром не выражен, признаков кишечной непроходимости нет. В анамнезе выявляют предрасполагающие и производящие факторы грыжи. Самое главное - установить конституционную генетическую слабость брюшной стенки, развивающуюся вследствие нарушения строения соединительной ткани с преобладанием коллагеновых волокон над эластическими. Обычно клиническими признаками такой брюшной стенки являются дряблость, птоз, куполообразный живот с диастазом прямых мышц. Очень часто у больных имеется ряд сопутствующих заболеваний, в основе которых лежат генетические нарушения строения соединительной ткани. Среди них геморрой, плоскостопие, варикозное расширение поверхностных вен, варикоцеле.

Физикальное обследование больного начинают с осмотра слабых мест брюшной стенки, в которых образуются грыжи. Таковыми являются: паховые области, бедренный треугольник, пупочное кольцо, белая линия живота, послеоперационные рубцы передней брюшной стенки. При подозрении на образование грыжи для ее лучшей визуализации больного просят повысить внутрибрюшное давление, для чего пациент зажимает большим и указательным пальцами носовые ходы и натуживается. Визуально определяют размеры грыжевого мешка. Затем больного переводят в горизонтальное положение и производят пальпацию, перкуссию и аускультацию содержимого грыжевого мешка. Неосложненная грыжа при пальпации безболезненна, содержимое подвижно, легко смещается. Больного заставляют покашлять и определяют симптом «кашлевого толчка»: рука врача определяет смещение органа, находящегося в грыжевом мешке при повышении внутрибрюшного давления. Положительный симптом свидетельствует о неущемленной грыже. При перкуссии над ней определяется тимпанический звук (содержимым является тонкая или толстая кишка) либо тупой звук (при наличии большого сальника). При аускультации обычно выслушивается перистальтика кишечника.

Больного просят расслабиться, согнуть ноги в коленях, не напрягать мышцы живота. Скользящими мягкими движениями кистей рук врач производит давление на содержимое грыжи от дистального участка по направлению к брюшной стенке. Постепенно и последовательно вправляют содержимое грыжи в брюшную полость. Насильственное вправление недопустимо! После вправления грыжи определяют размеры грыжевых ворот. При паховых грыжах указательным пальцем через корень мошонки находят наружное отверстие пахового канала. Бедренное кольцо определяется медиальнее пульсации бедренной артерии на середине и чуть ниже пупартовой связки. Пупочное кольцо и дефекты в белой линии живота определяют путем пальпации в месте проекции грыжи. Особое внимание уделяют пальпации апоневроза в области операционных рубцов. При больших послеоперационных грыжах определить дефект не представляет затруднений. При малых грыжах лишь тщательная пальпация позволяет установить дефект брюшной стенки.

Обследование больных с осложненными грыжами имеет свои особенности. Различают четыре вида осложнений: невправимость, воспаление, копростаз и ущемление. Развитие невправимости происходит вследствие спаечного процесса между содержимым грыжи и грыжевым мешком. Грыжа перестает вправляться в брюшную полость. Однако общее состояние не нарушается, признаков кишечной непроходимости нет. При осмотре четко определяются размеры грыжи, которые не увеличиваются при натуживании. При пальпации содержимое грыжи безболезненное, не вправляется в брюшную полость, кашлевой толчок отрицательный. Больной отмечает ухудшение качества жизни, так как грыжа начинает причинять ему большие неудобства при выполнении домашней и профессиональной работы. При развитии невправимости показана плановая госпитализация в хирургический стационар.

Под воспалением грыжи понимают воспаление грыжевого мешка, развивающееся в результате перехода инфекционного процесса с окружающих мягких тканей (фурункул, инфицированная рана) или со стороны органов брюшной полости (острый аппендицит). При осмотре в области локализации грыжи определяются гиперемия, отек, а при пальпации - инфильтрация мягких тканей. Однако содержимое грыжевого мешка свободно вправляется в брюшную полость, признаков кишечной непроходимости нет. Больные подлежат срочной госпитализации в хирургическое отделение.

Копростаз возникает при больших частично вправимых брюшных грыжах, когда в грыжевом мешке находятся петли толстого кишечника. Больной предъявляет жалобы на запоры, плохое отхождение газов. Признаков острой кишечной непроходимости (тошнота, рвота, резкое вздутие живота) нет. Чаще всего при исследовании больного обнаруживается больших размеров паховая или послеоперационная грыжа, частично вправляющаяся в брюшную полость. При аускультации определяется усиленная перистальтика кишечника. Следующим этапом развития патологического процесса может быть каловое ущемление. Поэтому больной подлежит срочному направлению в хирургическое отделение для ликвидации копростаза и планового грыжесечения.

Самое грозное осложнение грыжи - ущемление. Сдавление в грыжевых воротах органа брюшной полости с питающими его сосудами приводит к развитию кишечной непроходимости, некрозу органа и перитониту. Больные предъявляют жалобы на резкие схваткообразные боли в области грыжи, тошноту, рвоту, неотхождение газов и кала. В анамнезе важно уточнить время начала ущемления. Обычно некроз органа развивается через 12-24 ч. При осмотре определяется резкое выбухание в месте образования грыжи, которое не увеличивается в размерах при натуживании. При пальпации содержимое резко болезненное, кашлевой толчок отрицателен, грыжевое образование не вправляется в брюшную полость. При аускультации выслушивается перистальтика кишечника, если содержимое грыжи жизнеспособно. При некрозе отмечается уменьшение интенсивности болевого синдрома, перистальтика не выслушивается. Кроме того, при обследовании определяются классические клинические признаки непроходимости кишечника. Следует подчеркнуть, что явлений кишечной непроходимости может и не быть, если в грыжевом мешке ущемлен большой сальник. Вправлять ущемленную грыжу нельзя, так как это чревато развитием перитонита. Больной должен быть экстренно направлен в хирургический стационар.