Recomendation_2017_30_10_2017_HR

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ

Клиническиерекомендации IV поприменению

имплантируемых кардиомониторов(ИКМ)

IV.1.Описаниеустройств

Имплантируемыекардиомониторы(ИКМ)— ​этонебольшое,программируемое,безэлектродноеустройство,обычноимплантируемое подкожугруднойклетки.Контакты,находящиесянакорпусеустройства, производят непрерывный мониторинг электрокардиограммы (ЭКГ). ВпамятиустройстваможетбытьсохраненонесколькозаписейЭКГэпизодов,активированныхпациентомизафиксированныхавтоматически. Расчетныйсрокэксплуатации—​неменеетрехлет.

ИКМпредназначеныдляавтоматическогоопределениянарушений ритма и записи приступов аритмий у пациента. При этом устройство может распознать как брадиаритмии (асистолию более 3–4,5 сек, синусовуюбрадикардию),таки тахикардии(желудочковуютахикардию, предсердныетахикардииифибрилляциюпредсердий).Алгоритмраспознавания в основном основан на измерении циклов RR-интервалов ЭКГ,записаннойустройством.ПривозникновенииинтервалаRRсвыше заданноговремениустройствафиксируютданныйучастокЭКГвпамяти. ПривозникновенииФПустройстваопределяютнерегулярные,хаотичныеинтервалыRRиклассифицируетихкакФП,послечегопроисходит записьЭКГдоначаладетекцииипоследующеесохранениееговпамяти. Рядустройствможетбытьактивированотакжеипациентомдлязаписи сердечногоритмавовремясимптоматическогоприступа.

ИКМ позволяют установить взаимосвязь симптомов с реальным сердечнымритмому пациентовс редкимиприступамиаритмий,регистрироватьнарушенияритмавтечениедлительноговремени;атакже выявлять асимптомные, клинически значимые нарушения ритма. Основным преимуществом метода является возможность визуализации

ианализазаписиЭКГретроспективнопослевозникновениясобытия. Поэтомувнастоящеевремяимплантируемыеустройстваиспользуются как для выявления брадиаритмий при синкопальных состояниях, так

идлядиагностики и ведения пациентов с предсерднымитахиаритмиямии фибрилляциейпредсердий.Основныемоделиимплантируемых

141

ГЛАВА1 РАЗДЕЛIV

кардиомониторов,которыедоступнынасегодняшнийдень,представленывтабл.1.(1)

IV.2.Применениеимплантируемыхкардиомониторов упациентовсобморокаминеясногогенеза

По данным рандомизированных клинических исследований по изучениюсинкопестратегиядлительногомониторингаЭКГпозволяет добитьсябольшейдиагностическойэффективности,чемприменение стандартныхметодик.РаннееприменениеИКМпозволяетснизитьстоимостьдиагностикисинкопена26%(впересчетенаодинвыявленный редкийсинкопальныйэпизод,обусловленныйнарушениемритмасердца втечение12мес.иболее)(2).

КакпоказалиисследованияISSUE 2иEastbourneSyncopeAssessment Study,раннееиспользованиеИКМповышаетэффективностьлечения пациентовссинкопе:упациентовгруппы,получавшейспецифическое лечение,удалосьдобитьсяснижениячастотысинкопена92%посравнениюсгруппой,получившейнеспецифическоелечение.Вподгруппе пациентов,которымЭКСимплантировалсяпопоказаниям,полученным спомощьюИКМ,отмечалосьснижениечастотысинкопена94%(2,3,4).

Эффективностьиспользованияимплантируемыхкардиомониторов упациентовснеобъяснимымисинкопальнымисостояниямисоставляет болеечем90%изависитотвозрастапациентов.ТакBrignoleM.исоавторывсвоемисследовании(5)показали,чтодиагностическаяценность ИКМбылавышеупожилыхпациентов,у22пациентовввозрастестарше 65 лет количество обмороков было в 2,7 выше, а также и количество ихрецидивов(56%всравнениис32%,р=0,03),чемввозрастемладше 65лет.ИспользованиеИКМэффективноивэкономическомаспектепри условии,чтоустройствоиспользуетсявначаледиагностическогопоиска,чтобылопоказановисследованииRAST.(6)Вдругомисследовании Solano и соавторы (7) показали, что приблизительно 28% пациентов с необъяснимыми обмороками в конце проведенных обследований остаютсябезвыясненнойпричинысинкопальногосостояния,иданной группенеобходимаимплантациякардиомонитора.Еслипосмотретьна проблему в разрезеобщейпопуляции,то около 34пациентовнамиллионжителей в годнуждаютсяв ИКМдлядиагностики синкопальных состоянийнеясногогенеза(8).

Срок обследования пациентов порой не ограничивается сроком службыустройства.ГруппаавторовподруководствомFurukawaT.показала,чтоиспользованиеИКМболее4летувеличиваетегодиагностическую

142

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ

значимость,иучетвертипациентовдиагнозаритмогенногосинкопебыл выявленчерез18месяцевпослеимплантации(9).Поэтомуустройство должноиспользоватьсядомоментаопределениядиагноза,иприистощениибатареипитанияестьнеобходимостьвреимплантацииустройства.

СучетомпоследнихРекомендацийЕвропейскогоОбществаКардиологовповедениюпациентов,страдающихсинкопальнымисостояниями (10),атакжесовременныхлитературныхданныхисуществующегоопыта использованияимплантируемыхкардиомониторов(1)методдлительного ЭКГ-мониторингаспомощьюИКМболеепредпочтителендлявыявления причин синкопе, чем традиционные методы регистрации ЭКГ, Холтер илиэлектрофизиологическиеисследования.Поэтомурекомендуется использоватьданныеустройстваприследующихсостояниях:

Показанияприсинкопальныхсостоянияхнеясногогенеза

1.Длительное мониторирование сердечного ритма с помощью имплантируемого кардимонитора показано пациентам с неясными обмороками, когда полное обследование не позволило установить механизм потери сознания, но по его результатам можнопредположитьаритмогеннуюприродуобмороков,атакже прирецидивирующихобмороках,сопровождающихсятравмами. КлассрекомендацийIIа.УровеньдоказанностиВ.

2.Длительное мониторирование сердечного ритма с помощью имплантируемогомонитораможетбытьиспользовановпервую очередьвместополноготрадиционногообследованияупациентов с неясными обмороками и сохранной функцией сердца, когдаклиническиеилиЭКГ-данные,позволяютпредположить аритмогенную природу обмороков. Kласс рекомендаций IIа. УровеньдоказанностиВ.

3.Длительное мониторирование сердечного ритма с помощью имплантируемогомонитораможет бытьиспользованодляисключенияаритмогеннойпричинысинкопе,когдаполноеобследование не позволило установить механизм потери сознания. КлассрекомендацийIIб.УровеньдоказанностиС.

Диагностическаязначимостьданныхимплантируемогокардиомонитораневызываетсомненияиизучаласьвследующихклинических ситуациях:

•у пациентов с подозрением на эпилепсию, с неэффективным лечениемданнойпатологии(11);

143

ГЛАВА1 РАЗДЕЛIV

•упациентов,спредварительнымдиагнозомнейрогенногообморока,безустановленногомеханизмаспонтанногообморока(3);

•упациентовсблокадойножкипучкаГиса,укоторыхвероятендиагнозпароксизмальнойатриовентрикулярнойблокадынесмотря наотрицательныерезультатыполногоэлектрофизиологического обследования(12);

•у пациентов с органическими заболеваниями сердца и/или нестойкойжелудочковойтахиаритмией,укоторыхвероятноналичие желудочковойтахиаритмиинесмотрянаотрицательныерезультаты полногоэлектрофизиологическогообследования(13).

На основании данных, представленных выше, можно сделать следующиевыводы:

ДиагностическизначимымиданныеИКМявляютсякогда:

•связьсинкопеснарушениямиритма(брадикардияилитахикардия) очевидна.KлассрекомендацийI. УровеньдоказанностиВ;

•пресинкопальныесостоянияспризнакамиАВ-блокады2и3сте- пени и паузами более 3 сек (исключая ситуации во время сна иситуации,связанныесмедикаментознойтерапией,урежающей ритм),атакжетахикардиисЧССболее160вминпродолжительностью более 32 комплексов. Kласс рекомендаций I. Уровень доказанностиС;

•вовремясинкопальныхсостоянийневыявляетсяаритмогенная причина по данным ИКМ. Kласс рекомендаций I. Уровень дока-

занностиВ; ДанныеИКМнеимеютдиагностическойзначимостикогда:

•аритмия носит асимптомный характер (кроме перечисленных вышенарушенийритма);

•синусоваябрадикардиябезсвязиссимптомами.КлассрекомендацийIII.УровеньдоказанностиC.

IV.3.Имплантируемыекардиомониторыупациентов снедиагностированнымисимптомнымитахикардиями

Сердцебиениепредставляетсобойраспространенныйсимптом и можетбытьсвязанокакс одиночнойпредсерднойи желудочковой экстрасистолией,такисустойчивымипредсерднымиижелудочковыми тахиаритмиями.Такжеобычнаясинусоваятахикардия,возникающая при заболеваниях, не связанных с сердечной патологией, напри - мер,повышениетемпературы,психиатрическиезаболевания,после

144

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ

физической нагрузки может давать такую же симптоматику. Таким образом, в некоторых случаях, особенно у пациентов с нечастыми симптомами,трудноустановитьдиагноз,несмотрянаполноеклиническоеобследование,включающеестандартнуюЭКГи холтеровское мониторирование ЭКГ.

ЭКГ события, которые регистрируются пациентом сразу после началасимптома,невсегдадаютполнуюкартинуприступов,особенно еслиучестьто,чтозачастуюотсутствуетвозможностьфиксациимеханизманачалааритмиииневсегдаудаетсязаписатьЭКГнепосредственно

вмоментприступа.Поэтомукорреляциюмеждусимптомамииэпизодами нарушений ритма, зарегистрированными ЭКГ, можно оценить только с помощью ИКМ. Пациенты низкого риска с частыми симптомными приступами сердцебиения, не нуждающиеся в агрессивных методах вмешательства(такихкакгоспитализацияиинвазивныеисследования, проводимыесцельюисключенияжизнеугрожающихаритмий), —​луч- шиекандидатыдляимплантацииИКМсцельюопределенияхарактера аритмии,вызывающейданныесимптомы.

Диагностическаязначимостьимплантируемогокардиомонитора принеясныхтахикардиях.

Учитываянеобходимостьоперативноговмешательстваивысокую стоимость устройств, обследования с помощью ИКМ не так широко используютсядлядиагностикинеясныхсердцебиений,какприсинкопальныхсостояниях.Оничащеимплантируютсяпациентамс симптомами, сопровождающимися гемодинамическими изменениями, когда всеостальныеобследованиянепривеликвыявлениюпричиныданных состояний.Внастоящеевремябылопроведенонесколькоисследований длядиагностикисердцебиений(14,15),одноизкоторых—RUP​(Recurrent unexplainedpalpitationsstudy)(16).Данноеисследованиепоказало,что

вгруппе пациентов, где использовался ИКМ, был выставлен диагноз

в73%случаяхвсравнениис21%вгруппе,гдеиспользовалсяХМЭКГраз месяц(P=0.001).ПриэтомстоимостьдиагностикиИКМоказаласьниже использованияХМЭКГсучетомвременидопостановкидиагноза.Однако чувствительностьИКМразличнакразнымвидамаритмииизависитот множествафакторов,которыевключаютособенностиалгоритмовдетекцииаритмии,частотывозникновениясимптомовиприверженности пациентовкдиагностике.

Такимобразом,наоснованииданныхклиническихисследований возможноприменениеимплантируемогокардиомониторадлядиагностикинедиагностированныхтахикардий.

145

ГЛАВА1 РАЗДЕЛIV

ПоказаниякимплантацииИКМпринеясныхтахикардиях

Имплантируемый кардиомонитор может быть использован в тех случаях,когдасимптомысердцебиениянебылидиагностированыспомощью ЭКГ или холтеровским мониторированием ЭКГ и инвазивное электрофизиологическоеисследованиеневыявилопричинысердцебиений.КлассрекомендацийIIА.УровеньдоказанностиB.

IV.4.Применениеимплантируемыхкардиомониторов упациентовсфибрилляциейпредсердий

IV.4.1.ДиагностикаФПбезпримененияхирургическихметодов лечения Золотымстандартомвдиагностикефибрилляциипредсердий(ФП)

являетсяналичиенерегулярныхRRинтерваловподаннымстандартных методикЭКГилиХМЭКГ,нопроблемараннеговыявленияФПсложна, таккаку 1/3больныхприступыносятасимптомныйхарактери ЭКГне записывается(17).Втечениепоследних15летдиагностическиеданные, предоставляемыеимплантированнымиустройствами(кардиостимуля- торамиикардиовертер-дефибрилляторами),позволилиоценитьколи- чествоасимптомныхэпизодовФП.Этодалотолчокдляиспользования имплантируемых кардиомониторов у пациентов с ФП (17). Недавнее исследованиеXPECT(18)показало,чтодлительноемониторирование сердечногоритмаспомощьюимплантируемогомониторасалгоритмом распознаванияФПимеет98,5%специфичностии96,4%чувствительности иявляетсяточнымметодомдлявыявленияпациентовсФПнезависимо отналичиясимптомов.В настоящеевремяИКМявляетсямощныминструментомввыявленииасимптомныхприступовпароксизмальнойФП упациентовскриптогеннымиинсультамибезранеедокументированной аритмии,ивэтойобластипроводитсяисследованиeCRYSTAL-AFStudy (19),котороепокажетзначимостьпродолжительностиФПввозникновенииинсульта.

В исследовании CARISMA (20) имплантируемый кардиомонитор использовалсяупациентовсвысокимрискомвозникновенияаритмий (вданноеисследованиебыливключеныпациентысострыминфарктом миокарда), впервые возникшая ФП была выявлена у 27% пациентов. Данные исследования CARISMA дают основания полагать, что ИКМ хорошо подходит для регистрации ФП. Таким образом, на основании многоцентровых клинических исследований и ряда одноцентровых

146

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ

исследованийможнорекомендоватьиспользованиеИКМдлядиагностикииведенияпациентовсФП.

Таблица1.

ОсновныемоделиИКМ.

	произво-		памятьдетек-	память	бради-	тахи-	детек-	дополни-
		срок		активи-	кардии,	кардии,		тельные
	дитель		тированных				ция
		службы		рованных	автоде-	автоде-		возмож-
	устройства		ЭКГэпизодов				ФП
				эпизодов	текция	текция		ности
	RevealXT/	3	42мин	22,5мин	асистолии	ЖТ,	есть	вариабильность
	medtronic	года		(3эпизо-	брадикадии	быстрая		ЧСС,активность
				дапо7,5	програм-	ЖТ,СВТ		пациента,общая
				мин)	мируется	програм-		продолжитель-
					врачом	мируется		ностьФП
						врачом
	Sleuth/	28	630мин	3±2мин	устанавли-	устанавли-	нет	трендЧССкаждые
	Transoma	мес			вается	вается		4часа
					минималь-	максималь-
					ныйпорог	ныйпорог
					ЧСС	ЧСС
	ConfirmDM	3	48мин	1–4мин	асистолии	СВТиЖТ	есть	общая
	2102(a)/St	года	(147	переди	брадикадии	алгоритм		продолжитель-
	Jude		эпизодов)	0,5–1мин	програм-	програм-		ностьФП
				после	мируется	мируется
				эпизода	врачом	врачом
	BioMonitor/	6,7	сохраняет	2по-	асистолии	СВТиЖТ	есть	Точнаяоценка
	Biotronik	лет	последний,	следних	брадикадии	алгоритм		нарушенийритма
			самыйпродол-	эпизода	програм-	програм-		засчет3векторов
			жительный		мируется	мируется		записиЭКГ
			ипервыйэпи-		врачом	врачом
			зодпродолжи-
			тельностью
			от2мин

ПоказаниякустановкеИКМдлядиагностикиилеченияФПантиаритмическимипрепаратами

Длительноемониторированиесердечногоритмаспомощьюимплантируемогомонитораможетбытьпримененодлявыявленияасимптомных приступовФП,атакжедляосуществленияконтроляритмаприпароксизмальнойилиперсистирующейформеФП.КлассрекомендацийIIА. УровеньдоказанностиB.

IV.4.2.ДиагностикаФПпослехирургическоголечения

Внастоящеевремяобщепринятаяоценкаэффективностилечения ФПпослекатетернойабляциивключаетвсебязаписьЭКГи24-часовой Холтеровскиймониторинг.ОднакосогласноданнымExpertConsensus StatementonCatheterandSurgicalAblationofAtrialFibrillation2012эти

147

ГЛАВА1 РАЗДЕЛIV

методы далеконевсегда позволяют точно оценитьналичиеэпизодов ФП в послеоперационном периоде, и около 30–40% рецидивов ФП остаетсянедиагностировано(30).Рядисследованийсиспользованием имплантируемыхкардиомониторовпоказал,чтопослерадичастотной абляциирегистрируетсябольшоеколичествоасимптомныхэпизодов. Так Е. А. ПокушаловисоавторыиспользовалиИКМдляоценкирецидивов ФПпослерадиочастотнойабляцииипоказали,чтотольков32%симптомы пациентовбылисвязанысФП,авостальныхслучаяхрегистрировался синусовый ритм или предсердная экстрасистолия, и у 13% пациентов ФПносила полностью асимптомныйхарактер(31). В другом исследованииDISCERNAF,гдеиспользовалсяИКМдоипослерадиочастотной изоляции, было выявлено до 12% пациентов только с асимптомными пароксизмамиФП,аотношениеасимптомныхксимптомнымпароксизмамувеличилосьс1.1до3.7послеоперации(32).Выявлениеэпизодов нарушенийритмавраннемпослеоперационномпериодетакжеиграет важнуюрольвстратегииведенияпациентов(21,22).Такводномпилотном исследованиибылопоказано,чтоболеепредпочтительнаранняяповторнаяабляцияприналичииФП,запускаемойпредсерднымитахикардиями (трепетаниемпредсердий)илипредсернойэкстрасистолией,которые регистрировались по данным ИКМ (33). Таким образом, в последние годывсебольшееместовдиагностикеповторныхэпизодовФПпосле радиочастотнойабляциизанимаетиспользованиеИКМ,чтопозволяет объективнооценитьэффективностькатетернойабляцииФП(23–26,30).

Впоследнеевремяпоявляетсявсебольшеданныхотом,чторадиочастотнаяабляцияприФПстановитсяболееэффективнымметодом, чем антиаритмическая лекарственная терапия, при этом количество рецидивовФПпослеоперациивраннемидолгосрочномпериодеостаетсязначительным(34).Имплантируемыекардиомониторысущественно повышаютточностьрегистрацииэпизодовФП,особеннокогдаониявляютсяасимптомными.Этопозволяеточеньточноопределитьпроцент фибрилляциипредсердийзавесьпериоднаблюдения(AFburden)пациента и влияниенадолгосрочныйрезультат,этобылопродемонстрировано

висследовании,гдеприанализеданных613пациентовпослерадиочастотнойкатетернойабляциибыловыявлено,чтоAFburdenболее4,5%

впериод3месяцевпослепроцедурыРЧАявляетсязначимымпредиктором неэффективности.Такимобразом,использованиеИКМв диагностике рецидивов ФП после РЧА процедуры позволяет выбрать правильную стратегию и тактику ведения пациента в раннем послеоперационном

148

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ

периоде и прежде всего решить вопрос о необходимости назначения антикоагулянтнойтерапииивыполненииповторнойпроцедуры(27).

СуществуетопределеннаякритикапоотношениюкработеавтоматическогоалгоритмадетекцииФП,связаннаясрегистрациейложноположительныхэпизодов.ОднаковцеломданныйтипмониторовпозволяетдостаточноточнорегистрироватьэпизодыФПвавтоматическом режиме,апринеобходимоститакжеуточнятьданныевручномрежиме просмотраэпизодов.

Наоснованиимировогоироссийскогоопытапримененияданного типаустройств,данныхрядаклиническихисследованийвозможнорекомендоватьихдляклиническогопримененияупациентовсперсистирующейипароксизмальнойформамиФП,особенноприподозрениина наличиеасимптомныхималосимптомныхэпизодовФП.Нижепредставлен алгоритмиспользованияИКМдляведенияпациентовсфибрилляцией предсердий.

Рисунок.АлгоритмиспользованияИКМдляведенияпациентовсФП

ПоказаниякиспользованиюИКМпослехирургическоголеченияФП

Длительноемониторированиесердечногоритмас помощьюимплантируемогомонитораможетбытьпримененодляведенияпациентов сперсистирующейипароксизмальнойформамифибрилляциипредсердий,сцельюопределениячастотыипродолжительностиэпизодоваритмии,оценкиэффективностилечения,егооптимизацииипрофилактики

149

ГЛАВА1 РАЗДЕЛIV

развитиятромбоэмболическихосложненийпослеРЧАпроцедуры.Класс рекомендацийIIА. Уровеньдоказанности:В.

IV.5.Перспективы

Вполневероятно,вэрусовременногопрогрессамобильныхиин- тернет-технологийимплантируемыекардиомониторыбудутзанимать всеболееважнуюрольвдиагностикеиведениипациентовснарушениями ритма и хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями. На сегодняшний день активно развивается технология удаленного мониторингапациентов,ипрактическивсесовременныеимплантируемые кардиомониторы оснащены функцией беспроводной передачи информации.Устройстваудаленногомониторингапозволяютсобирать данные с имплантированных устройств в режиме реального времени или с определенными интервалами и передавать зашифрованные данные на большие расстояния, используя телефонную линию или технологии сотовой связи. Затем данные передаются на отдельный защищенныйсервер,которыйдействуеткакхранилище,имогутбыть оценены врачом, имеющим доступ в данную систему. В нашей стране технологияудаленногомониторинганачинаетсвоеразвитие.Сучетом территориальнойудаленностинаселенныхпунктовоткрупныхмедицинских центров эта технология в дальнейшем потенциально может бытьполезнойвведениипациентовсхроническойсердечно-сосуди- стой патологией. В настоящий момент данной технологии уделяется огромноевнимание,в2012годувжурналеEuropaceбылопубликован консенсус по возможностям использования удаленного мониторинга имплантируемых устройств, где были показаны результаты первых исследованийв этойобласти(35).

150