Зюзенков М.В., Месникова И.Л., Хурса Р.В. Поликлиническая терапия 2012

состав, количество инвалидов), рассчитывается средняя нагруз­ ка на 1 ч приема в поликлинике и работы на дому, количество посещений на дому (по вызову и процент активных из них).

Определяются показатели заболеваемости населения на участке в целом и по отдельным нозологическим формам, в том числе с временной утратой трудоспособности. Анализи­ руется число случаев и дней ВН, средняя продолжительность одного случая по нозологическим формам, а также первичный выход на инвалидность. Особое внимание уделяется заболева­ емости лиц трудоспособного возраста, а также болезням сис­ темы кровообращения, сахарному диабету, онкологическим и инфекционным заболеваниям, туберкулезу как наиболее соци­ ально значимым.

Анализируется смертность и летальность на дому, их причины. Оцениваются частота вызовов бригад «скорой помощи» (в расчете на 1000 населения), показатели госпитализации

(плановой, экстренной, отделения дневного пребывания), рас­ хождение клинико-поликлинических диагнозов. Все случаи расхождения диагнозов анализируются и обсуждаются на вра­ чебной конференции.

Обстоятельно оценивается работа по диспансеризации (с расчетом показателей ее эффективности и качества). Ана­ лизируется проведенная санитарно-просветительная работа и участие в иммунизации населения, количество профилак­ тических осмотров.

Заведующие отделениями составляют общий отчет о дея­ тельности своих отделений, который включается в годовой отчет поликлиники. Показатели сравниваются с аналогичны­ ми за предыдущие годы, а также с показателями по району, городу и т.д.

Тщательный анализ своей деятельности помогает врачу ра­ ционально планировать работу на будущий год.

Права и ответственность участкового терапевта. Изло­ женное выше содержание работы участкового терапевта от­ ражает его основные должностные обязанности. Но для пол­ ноценной работы ему необходимо также знать свои права и ответственность.

Участковый врач-терапевт поликлиники имеет право:

• вносить предложения администрации поликлиники по вопросам улучшения лечебно-профилактической помощи на­ селению, организации условий своего труда и труда участко­ вой медицинской сестры;

21

•участвовать в совещаниях по вопросам организации тера­ певтической помощи населению;

•назначать и отменять любые лечебно-профилактические мероприятия с учетом состояния пациента;

•получать информацию, необходимую для выполнения своих обязанностей, в том числе от заведующего отделением, заместителей главного врача и главного врача поликлиники (устно или в виде письменных документов, приказов, методи­ ческих рекомендаций и др.);

•представлять участковую медицинскую сестру к поощре­ ниям и вносить предложения о наложении взысканий при на­ рушении ею трудовой дисциплины и неудовлетворительном исполнении должностных обязанностей.

Участковый терапевт несет персональную ответственность:

•за недобросовестное исполнение своих функциональных обязанностей;

•невыполнение в полном объеме лечебно-диагностических

иреабилитационных мероприятий в соответствии с клиниче­ скими протоколами;

•несвоевременную госпитализацию пациентов;

•правонарушения в процессе своей деятельности в преде­ лах, определенных действующим законодательством;

•причинение материального и морального ущерба в преде­ лах, определенных действующим законодательством;

•нарушение правил охраны труда, техники безопасности и

противопожарной безопасности;

• несоблюдение этических норм поведения и принципов деонтологии.

Глава 2

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Кашлевой синдром

Камлевой синдром (кашель) - защитно-приспособительная реакция, обеспечивающая удаление из дыхательных путей раз­ дражающих агентов, образовавшихся эндогенно (слизь, мок­ рота, гной) либо попавших извне (пыль, дым, инородные тела и др.), для восстановления их нормальной проходимости. Ка­ шель определяется как «толчкообразный форсированный экс­ пираторный маневр, обычно при закрытых голосовых связках, который сопровождается характерными звуками».

В амбулаторной практике кашель является частой причи­ ной, побуждающей пациента обращаться к врачу. Среди сим­ птомов, обусловленных патологией респираторной системы, кашель занимает 1-е место. Эпидемиологические исследова­ ния последнего десятилетия свидетельствуют о том, что около 10% населения европейских стран страдают сухим кашлем и почти столько - продуктивным, причем число пациентов еже­ годно увеличивается.

Этиология и патогенез. Основным механизмом физиоло­ гического очищения трахеобронхиального дерева является му­ коцилиарный клиренс, для осуществления которого необходи­ мы не только адекватная работа мерцательного эпителия, но и определенные свойства слизи (вязкость, эластичность, теку­ честь и др.), изменение которых приводит к снижению эффек­ тивности мукоцилиарного клиренса. Если в нормальных усло­ виях кашель имеет лишь вспомогательное значение в очище­ нии трахеобронхиального дерева, то при недостаточном уров­ не мукоцилиарного клиренса роль кашлевого рефлекса становится первостепенной.

Кашель возникает при раздражении рецепторов дыхатель­ ных путей (носоглотки, глотки, задней стенки гортани, сво­ бодных краев истинных голосовых связок, бифуркации тра­ хеи, бронхов, плевры) и/или рецепторов, расположенных вне дыхательного тракта (в пищеводе, желудке, перикарде, средо­ стении, диафрагме, наружном слуховом проходе и др.). В ле­ гочной ткани кашлевых рецепторов нет. Кашлевые рецепторы

23

являются окончаниями блуждающего и верхнего гортанного нервов. Наиболее чувствительными рефлексогенными зонами в дыхательных путях являются: задняя поверхность надгор­ танника, передняя межчерпаловидная поверхность гортани, область голосовых связок и подсвязочного пространства, би­ фуркация трахеи и места ответвления долевых бронхов. По направлению к дистальным отделам бронхиального дерева плотность кашлевых рецепторов уменьшается, но они стано­ вятся чувствительнее к раздражающим воздействиям.

Кашлевые рецепторы дыхательных путей представлены двумя типами нервных окончаний:

•быстроадаптирующиеся, или ирритативные, рецепторы, расположенные в проксимальных отделах респираторного тракта и реагирующие на механические, термические и хими­ ческие раздражители;

•С-волокна, локализующиеся в дистальных отделах, сти­ мулируемые противовоспалительными медиаторами (простагландины, брадикинины, субстанция Р и др.).

Кашель - сложно-рефлекторный акт, который регулируется как автоматически, так и произвольно. Чаще всего это прояв­ ление патологического процесса, прямо или косвенно стиму­ лирующего кашлевые рецепторы, отличаясь при этом харак­ терными особенностями (табл. 1).

Таблица 1. Основные причины и варианты кашля

Кашель	Непродуктивный	Продуктивный
1	2	3
Острый	Инфекции верхних дыхательных путей	Острый бронхит
	(острый ринит, синусит, фарингит, ларин­	Пневмония
	гит, трахеит)
	Тромбоэмболия легочной артерии
	Сердечная астма
	Сухой плеврит
	Пневмоторакс
	Аспирация инородного тела
	Перикардит

Подострый

Хрониче­

ский

Коклюш	Постинфекционный
Хламидийные, микоплазменные инфекции	кашель
Воспалительные заболевания носоглотки
Кашлевой вариант бронхиальной астмы	Хронический бронхит
Гастроэзофагеальный рефлюкс	ХОБЛ
Воспалительные заболевания носоглотки	Бронхоэктазы

24

		Окончание табл. 1
1	2		3
	Эозинофильный бронхит	Бронхиальная астма
	Прием ингибиторов АПФ	(кроме	кашлевого
	Интерстициальные болезни легких	варианта)
	Объемные процессы в средостении	Туберкулез
	Невротический кашель	Рак бронха
		Муковисцидоз
		Застойная левожелу­
		дочковая	недоста­
		точность

Рефлекторная дуга кашля состоит из афферентного, цен­ трального и эфферентного звеньев.

Афферентная часть рефлекторной дуги кашлевого рефлек­ са представлена волокнами тройничного, языкоглоточного, верхнего гортанного и блуждающего нервов. Импульсы от кашлевых рецепторов трахеобронхиального дерева и гортани проводятся по ветвям блуждающего нерва, а от кашлевых ре­ цепторов глотки - по проводящим нервным путям через язы­ коглоточный и тройничный нервы, поступают в кашлевой центр, расположенный в продолговатом мозге в области nucleus tractus solitarius вблизи дыхательного центра. Форми­ рование кашлевого рефлекса контролируется корой головного мозга. От кашлевого центра импульсы поступают через эффе­ рентные нисходящие пути в передние рога спинного мозга и дальше - на спинальные двигательные нервы, иннервиру­ ющие диафрагму, торакальную и абдоминальную мускулату­ ру, участвующую в кашлевом акте. Блуждающий нерв также участвует в эфферентном звене кашлевого рефлекса через возвратный гортанный нерв, осуществляя иннервацию горта­ ни и надгортанника, а с другой стороны - стимулируя спазм гладкой мускулатуры трахеобронхиального дерева.

Кашлевой акт состоит из трех фаз: инспираторной, ком­ прессионной и экспираторной. Во время первой фазы осу­ ществляется глубокий вдох продрлжительностью около 2 с, после которого происходит закрытие надгортанника. Одновре­ менно повышается тонус бронхиальной мускулатуры. Затем возникает внезапное сильное сокращение экспираторных мышц (главным образом брюшных), направленное на преодо­ ление сопротивления временно закрытой голосовой щели.

25

В этот период внутригрудное давление резко возрастает (до 300 мм рт.ст. и более), что вызывает сужение трахеи за счет прогибания внутрь ее наиболее податливой части - задней мембраны. Вслед за этим голосовая щель мгновенно раскры­ вается и происходит форсированный выдох. Значительная раз­ ность между давлением в дыхательных путях и атмосферным давлением в сочетании с сужением трахеи приводит к созда­ нию потока воздуха, скорость которого в дыхательных путях в 20-30 раз превышает таковую при обычном дыхании, состав­ ляя в трахее, крупных и средних бронхах 30-40 м/с, а в го­ лосовой щели - 50-120 м/с. Объемная скорость воздушного потока достигает 12 л/с. Это обеспечивает движение раздра­ жающих элементов со струей воздуха.

В фазе выдоха кашель может быть прерывистым, состоящим из нескольких повторных толчков. Связанная с этим быстрая сме­ на давления и скорость движения выдыхаемого воздуха способ­ ствуют отрыву от стенок бронхов приклеившихся к ним частиц мокроты, инородных тел и продвижению их к трахее и гортани. При завершении фазы стремительного выдоха заканчивается одиночный акт кашля, который может повторяться подряд не­ сколько раз (кашлевой реприз). При сильном и частом кашле иногда развивается рвота из-за раздражения рвотного центра, на­ ходящегося рядом с кашлевым центром в продолговатом мозге.

Приступ сильного кашля из-за острого повышения внутригрудного давления приводит к уменьшению венозного возвра­ та крови к сердцу и уменьшению сердечного выброса. Это мо­ жет спровоцировать предсинкопальное состояние и даже каш­ левой обморок с эпилептиформными судорогами, нарушения­ ми сердечного ритма. Иногда при буллезной эмфиземе кашель является причиной разрыва легочной ткани и развития спон­ танного пневмоторакса.

Длительный кашель, сопровождающийся повышением внутригрудного давления, способствует постепенному разви­ тию эмфиземы легких, гипертензии малого круга кровообра­ щения, формированию хронического легочного сердца.

Глубокий вдох, предшествующий кашлю (за исключением случаев, когда кашель возникает вследствие раздражения гор­ тани), вероятно, позволяет дыхательным мышцам действовать с большей механической силой, что может способствовать про­ движению инородных тел вглубь трахеобронхиального дерева.

Классификация. Существует несколько классификаций кашля. Обычно кашель подразделяют следующим образом.

26

>	По течению:
•	острый (до трех недель);
•	подострый (длящийся 4-8 недель);
•	хронический (сохраняющийся больше 8 недель).
>	По характеру:

•непродуктивный (сухой);

•продуктивный (с мокротой).

> По интенсивности:

•громкий, «лающий»;

•сиплый;

•тихий и короткий;

•покашливание.

>По продолжительности:

• эпизодический;

• кратковременный, периодический;

•приступообразный;

•постоянный.

>По специфическим особенностям:

•редкий;

•частый;

•болезненный;

•безболезненный;

•слабый;

•сильный и др.

Клиническая картина и диагностика. Среди диагности­ ческих признаков кашля имеют значение сведения о начале, времени возникновения, давности, продуктивности кашля, ха­ рактере мокроты, громкости и тембре кашля, связи с положе­ нием тела и времени суток, сопутствующих кашлю болях в каких-либо отделах грудной клетки и др.

При дифференциальной диагностике следует прежде всего уточнить, какой у пациента кашель - сухой или продуктивный.

Сухой кашель (кашель раздражения, бесполезный кашель), при котором не отхаркивается мокрота, чаще всего наблюдает­ ся в начале развития острых респираторных заболеваний как эквивалент приступа бронхиальной астмы, а также при экспи­ раторном стенозе трахеи, поражениях плевры, средостения, патологических процессах в перибронхиальных областях (сдавление опухолью, лимфатическими узлами, аневризмой аорты) и др. Внезапный сухой кашель, возникший во время еды, почти всегда является признаком попадания инородного тела в дыхательные пути. Иногда продуктивный кашель рас­ ценивается как сухой, когда пациенты заглатывают мокроту.

27

Важным показателем кашлевого синдрома является его продуктивность, т.е. наличие мокроты. Неэффективность каш­ ля может быть обусловлена недостаточно выраженным кашлевым рефлексом, большой вязкостью мокроты, недостаточно глубоким дыханием, нарушением бронхиальной проходимости и другими причинами. При влажном кашле следует обращать внимание на цвет и характер мокроты, которые зачастую патогномоничны для того или иного заболевания. Серозная мокрота прозрачна, с умеренной опалесценцией. Слизистая мокрота имеет серую или жемчужную окраску. Гнойная мокрота отли­ чается различными оттенками желтого и зеленого цвета. Мок­ рота с примесью алой крови, когда большее или меньшее коли­ чество крови смешано с мокротой, наблюдается при острой сер­ дечной недостаточности, туберкулезе легких, инфаркте легкого, митральном стенозе и др. «Ржавая» мокрота как высокоспеци­ фичный признак лобарной пневмонии не похожа на мокроту с примесью крови. «Ржавая» мокрота равномерно окрашена в бу­ рый цвет без прожилок крови, встречается у пациентов лобарными пневмониями и инфаркт-пневмонией. Определенное сходство с ней имеет мокрота в виде «смородинового желе» - характерный признак пневмонии, вызванной палочкой Фридлендера. Выделение крови при кашле в количестве более 50 мл/сут называется легочным кровотечением. Тягучая стек­ ловидная мокрота характерна для бронхиальной астмы.

Отделение большого количества гнойной мокроты по утрам («полным ртом») является признаком бронхоэктазов. При де­ струкциях (стафилококковых) легких мокрота становится гнойно­ кровянистой. Одномоментное отхождение большого количества гнойной мокроты - признак вскрывшегося абсцесса легких.

Выделение мокроты в виде «малинового желе» считается классическим признаком рака легкого. Следует отметить, что это редкий и поздний симптом.

Время появления или усиления кашля нередко играет важ­ ную диагностическую роль. Очень часто кашель появляется или усиливается в различное время суток: утром (при бронхоэктазах, хроническом бронхите, желудочно-пищеводном рефлюксе), ночью (при бронхиальной астме, сердечной недоста­ точности, синусите, коклюше). При бронхоэктатической бо­ лезни кашель связывают с утренним «туалетом» бронхов, при этом мокрота лучше выделяется при определенном положении тела пациента: лежа на правом или левом боку, на груди, на «корточках» (постуральный, позиционный дренаж).

Некоторые особенности кашля также имеют дифферен- циально-диагностическое значение. Громкий кашель, который

28

порой именуют лающим, типичен в первую очередь для кок­ люша, ларингита и сдавления трахеи или гортани каким-либо образованием (зобом, опухолью). Тихий и короткий кашель (покашливание) типичен для сухого плеврита, начальных ста­ дий туберкулеза, фарингита, невротических состояний. Осип­ лость голоса, вплоть до полной афонии, всегда связана с пора­ жением гортани: острый ларингит, сдавление возвратного нер­ ва опухолью, выраженная гипертрофия левого предсердия при пороках сердца, дилатационной кардиомиопатии и др.

Боли в грудной клетке, сопровождающие кашель или име­ ющие место у пациентов с кашлем, встречаются достаточно часто. Однако легочная ткань не имеет болевых рецепторов, поэтому боль при кашле может иметь различное происхожде­ ние: мышечная (мышцы грудной клетки и брюшной стенки), невралгическая (межреберная невралгия, опоясывающий ли­ шай), плевральная, медиастиальная и др.

Рентгенологическое обследование легких проводится в слу­ чаях, когда пациент кашляет дольше нескольких дней без опре­ деленного диагноза. Рентгенологические методики хорошо вы­ являют различные морфологические изменения в грудной клет­ ке, являющиеся причиной кашля. Только в двух случаях при наличии патологических процессов в легких клиницист не по­ лучает от рентгенолога достоверной информации. Такими слу­ чаями являются ранние стадии рака легкого и тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии. У пациентов с этими процес­ сами рентгенологические изменения отсутствуют или настоль­ ко неопределенны, что их очень сложно интерпретировать.

Еще более сложная ситуация возникает у пациентов с хро­ ническим кашлем, когда отсутствуют рентгенологические из­ менения, а лабораторные показатели - без патологических от­ клонений. Такое состояние может быть обусловлено приемом ингибиторов АПФ (около 20%) и Р-адреноблокаторов. В этих случаях исчезновение кашля после отмены препарата досто­ верно свидетельствует о его лекарственном происхождении.

Основной причиной хронического кашля в общей популя­ ции является курение. Его возникновение связывают с одним из двух механизмов:

•курение оказывает прямое раздражающее действие на кашлевые рецепторы дыхательных путей;

•курение вызывает воспалительную реакцию в слизистой оболочке трахеобронхиального дерева. В этом случае допол­ нительное раздражающее действие возникает из-за повышен­ ного количества образующейся слизи. Курение, как известно, является основным фактором формирования ХОБЛ.

29

Около 80% случаев труднодиагностируемого хронического кашля обусловлены «кашлевой триадой»: кашлевой вариант бронхиальной астмы (6-59%), синдром «постназального зате­ кания» секрета в глотку (8-58%) и гастроэзофагеальный рефлюкс (5-40%).

Особый вариант бронхиальной астмы, который проявляет­ ся кашлем без удушья обычно в ночное время («кашлевая бронхиальная астма»), встречается чаще у молодых людей и в дебюте болезни, когда нередко отсутствуют нарушения дыха­ ния. У таких пациентов характерно:

•отсутствие анамнестических указаний на периодическое появление свистящего дыхания;

•отсутствие спирометрических признаков экспираторной обструкции, затрудненного выдоха;

•наличие типичных для бронхиальной астмы признаков повышения реактивности дыхательных путей при проведении пробы с гистамином или метахолином.

Диагноз может быть подтвержден также назначением 1-2 вдохов на ночь ингаляционного бронхолитика (атровент, беродуал, сальбутамол и др.), который предотвращает ночной кашель. Некоторую помощь в диагностике ночной бронхиаль­ ной астмы может оказать выявление эозинофилии индуциро­ ванной мокроты.

Синдром «постназального затекания» слизи и воспалитель­ ного экссудата в глотку вследствие ринита (аллергического, вазомоторного, медикаментозного) и/или хронического сину­ сита, полипоза носа может сопровождаться хроническим каш­ лем за счет раздражения назальным секретом кашлевых зон глотки, надгортанника, гортани. Диагностика этих состояний осуществляется совместно терапевтом и отоларингологом на основании жалоб, анамнеза, инструментального осмотра рото- и носоглотки, которые являются неотъемлемой частью обсле­ дования кашляющего пациента. Как правило, у таких пациен­ тов выявляются тяжи скопления слизистого или слизисто­ гнойного секрета в ретроназальной области и на задней стенке глотки. В случаях атрофического фарингита наблюдается ис­ тончение и сухость слизистой оболочки глотки. Дополнитель­ но в диагностике могут использоваться рентгенография или компьютерная томография придаточных пазух носа.

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) возникает при несо­ стоятельности пищеводно-желудочного соустья и забросе кис­ лого содержимого в пищевод, а иногда в глотку и гортань, при

30