Краснов - Травматология. Справочник

сезонных сельскохозяйственных работ, разрабатываемый сельскими участковыми и районными больницами. Сельский фельдшерский пункт оснащается соответствующим медицинским и хозяйственным имуществом в несколько большем объеме, чем здравпункт промышленного предприятия. Для оказания первой помощи на месте происшествия на пункте имеется специальная сумка первой помощи с перевязочным материалом и медикаментами. На фельдшерском пункте (так же, как и на здравпункте промышленного предприятия) регистрируют травмы в специальном журнале и в учетных картах, которые составляют на все случаи травм как с потерей трудоспособности, так и без нее. Заполненные карты передают с пострадавшим при направлении в вышестоящие лечебные учреждения. Карты больных, лечившихся на фельдшерском пункте, отправляют в участковую больницу вместе с месячным отчетом о работе пункта.

Профилактическая работа фельдшера: 1) контроль за соблюдением правил техники безопасности и личной профилактики работающими; 2) разъяснение рабочим сельского хозяйства, к чему приводит нарушение правил техники безопасности; 3) наблюдение за состоянием спецодежды; 4) участие в бракераже ручного инструмента; 5) наблюдение за санитарно-гигиеничес- кими условиями (баня, душ); 6) регулярная проверка работы санитарных постов и повторный инструктаж; 7) профилактика гнойничковых заболеваний путем санации рук у группы сельскохозяйственных рабочих, среди которых они часто встречаются (у работниц овощеводческих бригад, доярок, телятниц, скотников и т. д.).

С е л ь с к а я у ч а с т к о в а я б о л ь н и ц а оказывает первую врачебную или квалифицированную помощь (при наличии хирурга). Здесь систематически ведут учет травматизма обслуживаемого населения и разрабатывают мероприятия по его снижению. Скорую и неотложную медицинскую помощь оказывают круглосуточно; график дежурств утверждает главный врач больницы. Врачи участковой больницы оказывают помощь пострадавшим, доставленным с фельдшерско-акушерских пунктов или непосредственно с места происшествия, а также при вызове врача на место происшествия или на пункт. Объем травматологической помощи в сельской участковой больнице зависит от ее удаленности от районного центра. Если районная больница недалеко и есть хороший транспорт, то оказывают первую врачебную помощь и направляют пострадавшего в районную больницу для хирургического вмешательства.

При расположении участковой больницы на значительном (более 10—15 км) расстоянии от районной квалифицированную травматологическую помощь можно оказать в участковой

больнице и здесь же лечить больного. Для этого необходимо соответствующее оснащение операционной, а также наличие в штате квалифицированного врача, прошедшего специализацию по травматологии. В этих условиях возможны первичная хирургическая обработка, замена транспортных средств иммобилизации гипсовыми повязками, консультативно-лечебная помощь больным, направляемым с фельдшерских пунктов. Однако в участковых больницах долечивается 4—6% всех травматологических больных в сельской местности. Это в основном больные с легкими и среднетяжелыми травмами. Часть пострадавших после оказания квалифицированной первой помощи в участковой амбулатории продолжают лечение на фельдшерском пункте. Эти больные периодически являются в участковую амбулаторию.

Организационная работа сельской участковой больницы: 1) инструктаж и контроль за работой фельдшерско-акушерских пунктов, расположенных на участке; 2) контроль за организацией и работой санитарных постов; 3) статистическая разработка и анализ данных учета как больницы, так и фельдшерскоакушерских пунктов; 4) профилактическая работа по причинам травматизма на участке и по плану районного хирурга.

Ц е н т р а л ь н а я и н о м е р н а я р а й о н н ы е б о л ь н и - цы оказывают окончательную квалифицированную помощь при всех травмах. В поликлиническом отделении оснащают операционную специальной травматологической аппаратурой согласно табелю, а также организуют восстановительное лечение травм. В стационаре выделяют в зависимости от числа хирургических коек травматологические палаты, оснащенные всем необходимым согласно табелю районной больницы. На одного из хирургов отделения, прошедшего специализацию по травматологии, возлагаются обязанности травматолога.

Должности травматологов устанавливают в соответствии с приказом № 900 МЗ СССР от 26.08.78 г. из расчета 1 должность на 25 травматологических или травматолого-ортопедических коек (для взрослых и детей). Должность заведующего травматологический отделением стационара устанавливают при числе коек не менее 60 и 4 должностях травматологов. Она вводится вместо должности врача-ординатора.

Заведующий отделением или хирург, на которого возложены обязанности травматолога, отвечает за травматологическую помощь в районе и профилактику сельскохозяйственного травматизма. В его обязанности входит составление плана мероприятий по борьбе с травматизмом и гнойничковыми заболеваниями. При выездах в район он инструктирует работников участковых больниц, планирует повышение квалификации врачей и средних медицинских работников. Районный травматолог работает под руководством специалистов областной больницы.

В районной больнице осуществляется: а) лечение пострадавших с травмами; б) консультации больных и инструктаж работников в участковой больнице; в) организация курсов повышения квалификации для среднего медицинского персонала по травматологии; г) планирование и проведение санитарно-просве- тительной работы в районе по профилактике травматизма (статьи в районной газете, радиобеседы, лекции и др.).

На фельдшерском пункте, в сельской участковой, районной больницах ведется строгий учет всех случаев сельскохозяйственного травматизма как с утратой, так и без утраты трудоспособности и их глубокий анализ. На больного с травмой заполняют карточку, можно сделать запись в специальном журнале. Отражают паспортные сведения, место работы пострадавшего, профессию и стаж, время травмы и сроки обращения за медицинской помощью, обстоятельства и причины несчастного случая, характер само- и взаимопомощи, объем медицинской помощи на фельдшерском пункте, лечение в условиях участковой и районной больниц. По окончании лечения в карточке (или журнале) указывают срок нетрудоспособности, время работы в облегченных условиях, осложнения и исход. Все эти данные обычно находятся в центральной районной больнице, где изучаются для составления комплексного плана по профилактике травматизма.

В целях улучшения травматологической помощи сельскому населению открыты специализированные межрайонные отделения в составе крупных районных больниц за счет прироста и дислокации коек из хирургических стационаров (мощностью до 60 коек). Межрайонное травматологическое отделение входит в состав лечебно-профилактического учреждения на правах структурного подразделения. Мощность отделения определяют, исходя из утвержденных нормативов обеспечения населения специализированными видами медицинской помощи, но не менее 40 коек. Должности медицинского персонала устанавливаются по действующим штатным нормативам городских и центральных районных больниц (приказы МЗ СССР № 600 от 06.06.79 г. и № 900 от 26.09.78 г.).

На должность заведующего межрайонным отделением назначают врача, имеющего стаж работы по данной специальности не менее 5 лет и прошедшего подготовку на базе областной (краевой, республиканской) больницы или в институте усовершенствования врачей. Заведующий отделением является внештатным главным межрайонным специалистом. Отделение должно быть оснащено современной лечебно-диагностической аппаратурой. Порядок госпитализации плановых больных устанавливается главным врачом больницы, в которой организовано отделение, по согласованию с обл(край)здравотделом, министерством здра-

воохранения союзной (автономной) республики и в соответствии с действующими правилами приема и выписки больных. Больные из прикрепленных районов поступают в отделение по направлению врачей соответствующего профиля районных больниц, в неотложных случаях — врачей других специальностей и участковых больниц (амбулаторий), а также по вызову специалистов травматологического отделения. Больных из прикрепленных районов доставляют транспортом лечебно-профилактичес- ких учреждений этих районов. В случае необходимости больных сопровождает медицинский работник.

Диспансерное наблюдение за больными, лечившимися в межрайонном специализированном отделении, осуществляют врачи лечебно-профилактических учреждений по месту жительства больных. Отчет о деятельности отделения составляется по установленным формам и в сроки, определяемые для лечебнопрофилактического учреждения, в структуре которого состоит межрайонное отделение.

О б л а с т н а я б о л ь н и ц а — лечебно-профилактическое учреждение, в числе своих функций отвечающее за постановку травматологической помощи в районах области и оказывающее районам экстренную и систематическую плановую помощь. Хирурги и травматологи областной больницы по плану выезжают в районы и проводят там консультации больных, обходы и показательные операции; контролируют работу фельдшерско-акушер- ских пунктов и участковых больниц по профилактике и лечению травм; проводят научные конференции, включающие вопросы травматологии; совместно с районным хирургом организуют изучение отдаленных результатов лечения больных травматологического профиля. На базе областной больницы создаются курсы повышения квалификации по травматологии для врачей сельских участковых больниц и амбулаторий. На время интенсивных сельскохозяйственных работ (посевная, уборочная) для развертывания временных медицинских пунктов из областной больницы командируются врачи и средний медицинский персонал в рационные и участковые больницы.

Травматологическая помощь при дорожно-транспортных происшествиях. Травмы при дорожно-транспортных происшествиях занимают исключительное положение из-за распространенности, массовости и тяжести. Проблема дорожно-транспортного травматизма неразрывно связана с безопасностью движения, оказанием медицинской помощи и лечением пострадавших. В соответствии с приказом МЗ СССР № 733 от 06.09.73 г. «О мерах профилактики автодорожного травматизма и улучшении организации медицинской помощи пострадавшим» лечение этих больных складывается из помощи на месте происшествия, по-

мощи в пути следования в лечебное учреждение и помощи в лечебных учреждениях.

Помощь на месте происшествия обычно оказывают в порядке само- и взаимопомощи до прибытия машин скорой помощи. Первую врачебную помощь осуществляет бригада скорой медицинской помощи (в городах), которая выясняет обстоятельства травмы, оценивает тяжесть общего состояния пострадавшего, диагностирует повреждения, ведущие к нарушению жизненно важных функций организма; осуществляет экстренные противошоковые и реанимационные мероприятия, включая иммобилизацию; выбирает рациональный и наименее травматичный метод транспортировки больного в профильное учреждение. В крупных городах функционируют специализированные (травма- толого-реанимационные) бригады скорой помощи, которые оказывают более полную и квалифицированную помощь. Машины оснащены носилками с рентгенопрозрачным покрытием, наркозным аппаратом, баллонами с кислородом и закисью азота, набором шин, стерильных растворов, кровезаменителей, хирургических инструментов и др. В машине можно проводить реанимационные мероприятия и выполнять травматологические пособия. Больные поступают в стационар практически подготовленными к неотложным оперативным вмешательствам, если это необходимо. Однако транспортировка пострадавших при дорож- но-транспортных происшествиях осуществляется машинами скорой помощи лишь в половине случаев, в отдельных районах до 20% и меньше.

Значительною часть пострадавших доставляют попутный транспорт, случайные лица, а также работники ГАИ и милиции на своем транспорте (чаще водители, затем работники ГАИ и дружинники). От их умения правильно и быстро оказать первую доврачебную помощь часто зависит жизнь пострадавшего, поэтому важно их обучить помощи пострадавшим в дорожнотранспортных происшествиях. В настоящее время как государственные автотранспортные средства, так и автотранспорт личного пользования оснащены аптечками. Перечень вложений в аптечку транспортных средств утвержден приказом МЗ СССР

№ 733 от 06.09.73 г.

Для оказания само- и взаимопомощи устанавливаются шкафчики первой помощи: а) в лечебно-профилактических учреждениях, не оказывающих хирургическую помощь; б) во всех аптеках; в) в отделениях милиции; г) на станциях городского транспорта; д) в крупных городах на улицах и площадях с интенсивным движением, удаленных от перечисленных выше учреждений; е) в городском и междугородном транспорте (автобусы, троллейбусы). Контроль за их оснащением возлагается на

персонал поликлиник, в районе обслуживания которых они расположены.

П о м о щ ь в п у т и с л е д о в а н и я в л е ч е б н о е у ч - р е ж д е н и е оказывает бригада скорой медицинской помощи, доставляющая пострадавшего, или персонал ближайшего к месту происшествия неспециализированного лечебного учреждения. В городах и крупных населенных пунктах отработаны системы скорой помощи, оповещения, налажены связь и взаимодействие органов ГАИ и здравоохранения, но на больших автомагистралях в малонаселенной местности организация медицинской помощи значительно усложнена. Здесь нет связи между постами ГАИ и медицинскими учреждениями, что приводит к запаздыванию или отсутствию медицинской помощи на месте происшествия и в пути следования в лечебное учреждение. В настоящее время в системе ГАИ выделяются патрульно-меди- цинские машины, на которых работают сотрудник ГАИ и специально подготовленный средний медицинский работник. Машина оснащается средствами реанимации, транспортными шинами, носилками. Важно организовать перевозку тяжело пострадавших не подручным, а специально оборудованным санитарным транспортом. Правильная тактика, особенно для отдаленных сельских районов, заключается в достаточно полном оказании первой медицинской помоши перед скорейшей эвакуацией пострадавшего специально подготовленным транспортом. Для этих целей важно улучшить материальное оснащение машин скорой помощи в сельской местности. Совершенствование специализированной помощи при травмах на догоспитальном этапе должно занимать особое место в деятельности районного звена здравоохранения.

П о м о щ ь в л е ч е б н ы х у ч р е ж д е н и я х . В случаях нетяжелой травмы квалифицированную медицинскую помощь оказывают в сельских и городских учреждениях амбулаторно-поликли- нического типа, при тяжелых повреждениях — в хирургическом отделении стационара городской или районной больницы. При поступлении пострадавшего с тяжелой, особенно с множественной и сочетанной травмой срочно приступают к реанимационным мероприятиям. Дежурный хирург решает, производить ли экстренную репозицию, оперативное вмешательство, ограничиться наблюдением или направить пострадавшего в специализированную клинику. Если повреждены многие органы, то дежурный хирург должен вызвать соответствующих специалистов и принять окончательное решение. Диагностика в лечебная тактика при тяжелых транспортных травмах особенно сложны, требуют участия специалистов различного профиля, что лучше организовать в крупных многопрофильных стационарах.

Для улучшения стационарной помощи при дорожно-транспор- тных травмах специализированные отделения экстренной хирургии, травматологии, нейрохирургии, реанимационное и приемное отделения и службу экспресс-диагностики, а также операционный блок с отделением интенсивной терапии предпочтительно размещать в одном здании (общей мощностью 300—360 коек). В крупных городах (более 1 млн населения) в одной из больниц скорой помощи, принимающих пострадавших в дорожно-транс- портных происшествиях, целесообразно выделить одно травматологическое отделение для лечения больных с сочетанными и множественными травмами. Для дежурства в приемном отделении привлекают наиболее опытных травматологов, хорошо знакомых с оказанием помощи при транспортной травме. Целесообразно обеспечить приемное отделение прямой телефонной связью со станциями скорой помощи, другими больницами города, службой безопасности движения, а также внутренней селекторной связью. Для уточнения диагноза травматологу приемного отделения в большинстве случаев необходимы дополнительные данные диагностической службы, развернутой в отделении. При необходимости в приемном отделении могут осуществляться такие сложные методы исследования, как ангиография при травме черепа и при подозрении на повреждение магистральных сосудов и паренхиматозных органов, цистография, исследование кислотно-основного состояния, баланса электролитов, объема циркулирующей крови и т. д. В эндоскопическом кабинете проводят экстренные диагностические исследования при подозрении на травму органов брюшной и грудной полостей. В непосредственной близости от приемного отделения в многопрофильной больнице скорой помощи целесообразно развернуть отделение реанимации. В отдельных случаях больных требуется госпитализировать непосредственно в реанимационное отделение, минуя приемное. После устранения опасных для жизни нарушений пострадавших в зависимости от преобладающего повреждения переводят для специализированного лечения в профильное отделение. Последующую терапию предпочтительнее проводить в отделениях и центрах реабилитации, в клиниках восстановления трудоспособности и протезирования систем министерств здравоохранения и социального обеспечения, а также в санаторно-курортных учреждениях. Однако реабилитационные мероприятия необходимо начинать в любом неспециализированном учреждении, даже не располагающем специальными помещениями и оборудованием.

Помощь при бытовой и спортивной травме чаще осуществляется в виде само- и взаимопомощи с последующим направлением пострадавшего в ближайшее лечебное учреждение при

легких травмах. При тяжелых повреждениях в городах и на селе вызывают машину скорой помощи. В различных учреждениях, общежитиях, домоуправлениях, зрелищных и бытовых предприятиях устанавливаются аптечки первой помощи. Особое значение имеет санитарное просвещение широких слоев населения в плане первой медицинской помощи. Наблюдение за состоянием аптечек первой помощи в вышеуказанных местах возлагается на медицинский персонал. Санитарные посты организуют из числа работников домоуправления или жильцов, получивших специальную подготовку.

В местах массовых занятий спортом (стадионы, катки, спортзалы) организуются фельдшерские или врачебные здравпункты. Спортивно-массовые походы, соревнования, вылазки, кроссы обеспечивают медицинским персоналом и санитарным транспортом. В зависимости от характера и тяжести повреждения для сохранения и восстановления спортивной трудоспособности спортсмены получают в дальнейшем преимущественно специализированное лечение (в травматологических кабинетах, травматологических пунктах, травматологических и ортопедических отделениях, реабилитационных спортивных центрах). Медицинские работники постоянно ведут учет всех повреждений с регистрацией их обстоятельств для совместного изучения врачами и педагогами причин спортивных травм и разработки профилактических мер.

Травматологическая помощь детям. П е р в а я п о м о щ ь . Догоспитальная помощь детям при травмах строится по тем же принципам, что и взрослому населению, с учетом анатомо-фи- зиологических особенностей детского организма. Доврачебное пособие ребенку на месте происшествия обычно оказывает ктолибо из окружающих с последующим вызовом машины скорой помощи. При доставке пострадавшего в неспециализированное лечебное1 учреждение (фельдшерско-акушерский пункт, здравпункт, амбулатория, поликлиника и т. п.) помощь оказывают медицинские работники. Первую помощь может оказать врач школы или приемного отделения больницы. В основном она заключается в остановке кровотечения, наложении на рану асептической повязки, транспортной иммобилизации. При тяжелых травмах показаны меры по улучшению общего состояния для транспортировки ребенка в специализированное лечебное учреждение.

Особой сложностью отличается догоспитальный этап помощи детям при множественных и сочетанных повреждениях. Общая реакция при тяжелой травме у детей не имеет тенденции к ограничению. Состояние может прогрессивно ухудшаться и стать критическим прежде, чем ребенок поступит в стацио-

нар. Исход зависит от медицинской помощи на догоспитальном этапе. Большинство детей при политравме нуждаются в комплексном неотложном квалифицированном медицинском обеспечении на месте происшествия и в пути следования в стационар. Это под силу специализированным (реанимационным, противошоковым, педиатрическим) бригадам скорой помощи. Действия бригад основаны на глубоком знании особенностей детской политравмы, типичных «травматических узлов» при каждом виде повреждения, комплекса противошоковых и лечебных мероприятий. Однако участие специализированных бригад в оказании помощи детям с тяжелыми повреждениями пока составляет 4—5%.

А м б у л а т о р н а я п о м о щ ь . Более 80% детей, пострадавших от травмы, нуждается в амбулаторном лечении. Лечение детей с травмами проводится как в учреждениях общей медицинской лечебной сети (фельдшерские пункты, хирургические кабинеты амбулаторий и детских поликлиник, медико-санитар- ные части, приемные отделения больниц), так и в специализированных лечебных учреждениях (травматологические пункты и кабинеты). В сельских районах амбулаторная помощь детям при легких травмах в дневные часы оказывается в поликлиниках (амбулатория), а при тяжелых— в приемных отделениях больниц (рентгенография, репозиция отломков костей и хирургическая обработка ран). Неотложную помощь в ночные часы оказывает дежурный хирург.

Амбулаторную помощь детям в городах оказывают в хирургических кабинетах детских поликлиник, детских травматологических кабинетах, травматологических пунктах и травматологических кабинетах вместе со взрослыми. Необходимо стремиться к сокращению обращаемостей детей с травмами к хирургам. Централизация травматологической помощи детям осуществляется путем прикрепления детского населения, обслуживаемого несколькими поликлиниками, к одному травматологическому кабинету (на базе хирургического кабинета детской поликлиники района). В зависимости от численности детского населения можно открыть несколько таких кабинетов в городе. Можно выделить амбулаторный прием детей в травматологических пунктах и кабинетах для взрослых. В городские травматологические пункты и кабинеты обращаются около 20% детей с травмами. В крупных городах создают детские травматологические пункты — специализированные поликлинические учреждения, работающие по принципу диспансера. Здесь оказывают экстренную помощь детям с травмами, осуществляют их лечение до полного выздоровления, обеспечивают помощь на дому, проводят диспансеризацию, учет и анализ детского травматизма, профилактику трав-

махизма в детских коллективах. Важным разделом является консультативная помощь в зоне деятельности травматологического пункта, а также повышение квалификации врачей и медицинских сестер по детской травматологии. Лечению в детском травматологическом пункте подлежат пострадавшие с ушибами различных локализаций, неглубокими и небольшими ранами, растяжениями, закрытыми переломами без смещения и со смещением (которое можно устранить путем одномоментной репозиции), с вывихами плеча, предплечья, пальцев кисти и стопы, ожогами I—II степени до 5% поверхности тела, поверхностными отморожениями, а также дети с травмами различных локализаций, выписанные из стационара.

Здесь обычно четко разграничен прием первичных и повторных больных. Дети с травмами, как правило, лечатся у одного врача до полного выздоровления. Повторные больные принимаются по талонам, выданным на предыдущем приеме, с указанием даты и точного времени явки. Врачи поочередно принимают первичных и повторных больных.

Диспансеризация и изучение отдаленных результатов составляют важный раздел деятельности детского травматологического пункта. Диспансерному наблюдению подлежат дети с переломами позвоночника, костей таза, тяжелыми внутрисуставными переломами и переломовывихами, патологическими переломами (на почве доброкачественных костных новообразований), ампутационными культями конечностей, контрактурами суставов и деформациями, повреждениями сухожилий и связок крупных суставов, менисков, повреждениями периферических нервов, последствиями ожогов III—IV степени.

Основные показатели работы детского травматологического пункта: своевременность экстренной травматологической помощи и лечение больных у одного врача до полного выздоровления; своевременность госпитализации; отсутствие ошибок в диагностике и лечении больных с травмами; эффективность диспансеризации; правильность учета и анализа травматизма; экспертиза отдаленных результатов лечения; участие врачей в научной, рационализаторской работе и внедрение НОТ; санитар- но-просветительная работа, участие врачей в работе межведомственных комиссий по борьбе с детским травматизмом.

С т а ц и о н а р н о е л е ч е н и е организуется в зависимости от местных условий. В хирургических и травматологических отделениях для взрослых выделяют палаты для детей с травмами. Однако гораздо лучше организовать травматологическое отделение в многопрофильной детской больнице с выполнением следующих условий: 1) для исключения контактов между детьми детей с травмами принимать в специальных боксах приемного отде-