Задача № 2

В стационар поступил ребенок - нарастающая слабость, частые носовые кровотечения, увеличение периферических лимфоузлов и снижение аппетита. Заболела около месяца назад, когда поднялась температура, появилась боль в горле при глотании, ухудшился аппетит, амбулаторное лечение не принесло результата, в течение последующих дней нарастала слабость, адинамия, появились носовые кровотечения, мать обратила внимание на увеличение шейных лимфоузлов. При осмотре - кожные покровы резко бледные, землистого оттенка, под глазами синева, подкожно жировой слой истончен, на конечностях видны единичные синяки, пальпируются пакеты лимфатических узлов (шейные, паховые, подмышечные) безболезненные, не спаены с кожей. Зев умеренно гиперемирован, на слизистой щек, языке единичные некротические бляшки, печень выступает на 4см ниже реберной дуги, при пальпации, перкуссии костей голени отмечается болезненность.

Задания: Предварительный диагноз с обоснованием. Какие исследования. Ваша тактика.

Ответ

Острый лейкоз (острое начало, выраженная интоксикация, увеличена печень, боли в костях, носовые кровотечения, синяки, лимфоденит)

Клинический анализ крови (незрелые бластные клетки, лейкимическое зияние, изменение кол-ва лейкоцитов, ускоренное СОЭ).

Пункция костного мозга (процент бластных клеток более 25%)

Госпитализация в онкогематологическое отделение.

Билет № 9

Больная Д., 58 лет, жалуется на жажду, сухость во рту, кожный зуд, общую слабость, снижение зрения. Ухудшение после вирусной инфекции.

Анамнез заболевания: подобные жалобы отмечает на протяжении нескольких месяцев. Заболеванию предшествовали ожирение, повышение АД, изменения в биохимических анализах крови: повышение уровня холестерина низкой плотности, снижение уровня холестерина высокой плотности. При обследовании сахар крови – 12-14 ммоль/л.; в моче –0,5- 1%. Консультация окулиста: диабетическая ретинопатия.

Анамнез жизни: семейный анамнез отягощен по сахарному диабету 2 типа. Стала отмечать склонность к инфекционным заболеваниям (пневмонии, пиелонефрит).

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Повышенного питания. Рост-160 см. Вес-84 кг. Кожа сухая, следы расчесов. На веках ксантелазмы. Пульс – 78 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ритмичные, умеренно приглушены, ЧСС- 78 в мин. АД – 160/90 мм рт. ст. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

Задания:

Сформулируйте предположительный диагноз.

Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе.

Часть А. Определите тактику в отношении пациента (заполните таблицу)

Часть В. Диета при сахарном диабете

Часть С. Расчет дозы инсулина.

Ответ

Сахарный диабет 2 типа, средней тяжести, декомпенсированный. Диабетическая ретинопатия. Артериальная гипертензия.

Госпитализация

Часть А. Определите тактику в отношении пациента (заполните таблицу)

Группы ЛП	Лечебная тактика (представители ЛП)	Механизм действия, побочные эффекты
Инсулины короткого и ультракороткого действия Средней продолжит Длительность действия При СД II типа: 1.Произвсульфанилмочевин ы: II генерации Метглитиниды Бигуаниды Инсулиновые сенситайзеры (тиазолидиндионы) Комбинированные	хумалог, новорапид, актрапид, - ч\з 15 мин , действует - 3-5 ч., 6-8 ч. протофан, хумулин, инсумапбазал, - ч\з 1 – 1,5 ч . длит-ть 11-24 час лантус, левемир – ч\з 1-2 час, длит – 16-29 час глибенкламид (манинил, 5 мг, гликлазид (диабетон),глипизид, гликвидон (глюренорм),глимепирид (амарил) новонорм 0,5, 1, 2мг, натеглинид (старликс) 60-120 мг, метформин (сиофор) – глюкофаж, формин. пиоглитазон, роксиглитазон (авандия) глибомет (глибенкламид + метформин)	Концентрация различная 40 ЕД в 1 мл, в шприце – ручке – только – 100 Ед, консервиров препараты предупреждают бактер инфекцию. В N поджелудочной железа вырабатывает 35-50 Ед инсулина, снижает уровень гликемии после еды. – регуляторы гликемии действ на повышение глюконеогенеза в печени и инсулинорезистентность, сниж. триглицер, тормоз гликир., гемоглобин
Выписать рецепт инсулина хумалог

Диета при сахарном диабете

Диета № 9. Показания: сахарный диабет лёгкой и средней тяжести. Общая характеристика: диета с умеренно сниженной за счёт легкоусвояемых углеводов и животных жиров энергоценностью с исключением сахара и сладостей и применением ксилита и сорбита. Химический состав и энергоценность: белки — 90—100 г, жиры —75—80 г (30 % растительные), углеводы 300—350 г (полисахариды); 2300—2500 ккал.

Рекомендуемые продукты и блюда: любые овощные супы, нежирные мясные и рыбные бульоны; нежирные сорта мяса, рыбы, птицы; молоко, кисломолочные продукты, нежирные творог и сыры; крупы гречневая, ячневая, пшённая, овсяная, перловая; бобовые, картофель и овощи; свежие фрукты и ягоды кисло-сладких сортов. ржаной, пшеничный, белково-отрубяной, белково-пше-ничный хлеб, несдобные мучные изделия;

Исключаемые продукты и блюда: изделия из сдобного теста; крепкие и жирные бульоны; молочные сыры; жирные сорта мяса, рыбы, птицы, колбасы, солёная рыба; солёные сыры, сливки, сладкие творожные сырки; рис, манная крупа, макаронные изделия; солёные и маринованные овощи; виноград, изюм, сахар, варенье, конфеты, сладкие соки, лимонады на сахаре; мясные и кулинарные жиры.

Расчет дозы инсулина

Интенсифицированная (базисно-болюсная) инсулинотерапия заключается во введении короткого инсулина перед каждым основным приёмом пищи и пролонгированного инсулина от 1 до 3 раз в сутки.

Традиционно пролонгированный инсулин вводится дважды – в вечерние и утренние часы (исключение составляет Лантус, который вводится 1 раз).

Современные генно-инженерные инсулины в зависимости от длительности действия делятся на:

1) инсулины ультракороткого действия (аналоги инсулина);

2) инсулины короткого действия («короткий» инсулин);

3) инсулины средней продолжительности действия («продлённый» инсулин);

4) смешанные инсулины.

Таблица 15

Фармакокинетическая характеристика различных видов инсулинов

Вид инсулина	Производитель	Начало действия	Пик действия, ч.	Время действия, ч.
Инсулины ультракороткого действия
НовоРапид	Ново Нордиск	10-20 минут	1-3	3-5
Хумалог	Эли Лилли	0-15 минут	1	3,5-4
Инсулины короткого действия
Актрапид НМ	Ново Нордиск	0,5-1ч.	1-3	6-8
Хумулин регуляр	Эли Лилли	0,5-1ч.	1-3	6-8
Инсуман рапид	Авентис	0,5ч.	1-4	7-9
Инсулины средней продолжительности действия
Протафан НМ	Ново Нордиск	1-2ч.	4-12	До 24
Хумулин НПХ	Эли Лилли	1-2ч.	4-12	17-22
Инсуман базал	Авентис	1ч.	3-4	11-20
Безпиковый аналог инсулина продлённого действия
Лантус	Авентис	1ч.		24

Доза инсулина зависит от возраста ребёнка и стажа заболевания. В первые месяцы болезни потребность в инсулине может составлять 0,1-0,2 ед/кг массы тела (частичная ремиссия заболевания). В первые 1-2 года заболевания потребность в инсулине в среднем составляет 0,5-0,6 ед/кг массы тела; через 5 лет от начала заболевания потребность обычно повышается до 1 ед/кг массы; в период полового созревания достигает у многих подростков 1,5-2,0 ед/кг массы. В период декомпенсации сахарного диабета потребность в инсулине может достигать 2,0-2,5-3, 0 ед/кг массы.

Соотношение пролонгированного и короткого инсулинов сдвигается от преобладания пролонгированного инсулина у детей первых лет жизни к преобладанию короткого инсулина у подростков.

Следует подчеркнуть, что у каждого ребёнка потребность в инсулине и соотношение инсулинов различной длительности действия имеют свои индивидуальные особенности.

Таблица 16

Суточная доза и соотношение короткого и

пролонгированного инсулина у детей в зависимости от возраста

Возраст больных	Суточная доза инсулина, ед/кг	Короткий/продлённый инсулин
Дети первых лет жизни	0,1-0,3	1:2-1:4
Школьники	0,2-1,2	1:6-1:3
Подростки	0,5-2,0	1:1-1:2