Билет 25

Больная К., 32 лет, предъявляет жалобы на головную боль, высокую температуру, резкую колющую боль в правой половине грудной клетки, возникающую при дыхании, усиливающуюся при кашле, одышку в покое, кашель с мокротой «ржавого» цвета. Заболевание началось остро, после интенсивного переохлаждения. Больна второй день.

Общее состояние тяжелое, температура 39,4 ⁰С, лицо гиперемировано, на крыльях носа и губах герпетические высыпания. ЧДД 28 в минуту, при осмотре – правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, при пальпации – голосовое дрожание усилено справа в нижней доле, при перкуссии – справа над нижней долей определяется притупление перкуторного тона, при аускультации – справа над нижней долей дыхание ослаблено, везикулярное, выслушивается крепитация. Тоны сердца громкие, ритмичные, пульс 110 в минуту, АД 110/70 мм РТ ст. живот мягкий, безболезненный.

Задания:

1.Сформулируйте предположительный диагноз.

2.Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе.

Часть А. Определите тактику в отношении пациента (заполните таблицу)

Часть В Пальпация грудной клетки

2. Определение точек и зон болезненности проводится при наличии у больного жалоб на боли в грудной клетке.

Расположите руки и ладонной поверхностью I или II пальца произведите надавливание грудной клетки в зоне болевого ощущения, при этом надавливание не должно быть слишком сильным и быстрым. Аналогичным образом пропальпируйте межреберные промежутки, а также места прикрепления ребер к грудине и к грудному отделу позвоночника.

Выявляемые при пальпации грудной клетки болезненные зоны и точки являются источником болевых ощущений (кожа, подкожная клетчатка, мышцы, межреберные нервы, костная ткань, плевра).

2. Определение резистентности грудной клетки, т.Е. Сопротивления грудной клетки при ее сдавливании.

а) больной находится в положении стоя или сидя. Встаньте справа от больного положите правую руку ладонной поверхностью на уровне тела грудины спереди, а левую - сзади, параллельно правой руке на том же уровне и сдавите грудную клетку. Если при этом грудная клетка сдавливается, то констатируется ее эластичность (податли-вость). Если же грудная клетка не сдавливается, констатируется ее ригидность (неэластичность, неподатливость).

б) встаньте перед больным. Положите ладони на симметричные участки боковых отделов грудной клетки параллельно ребрам и сдавите ее в боковом направлении. Грудная клетка при сдавливании ее в боковых областях более податлива, чем при сдавливании спереди назад.

Снижение эластичности грудной клетки наблюдается у пожилых людей, вследствие окостенения реберных хрящей, при эмфиземе легких, при скоплении жидкости в плевральной полости.

3. Определение голосового (грудного) дрожания- это метод оценки силы проведения голоса на поверхность грудной клетки.

Голосовое дрожание грудной клетки проверяется одновременно двумя руками над симметричными участками грудной клетки последовательно спереди, в боковых отделах и сзади при произнесении больным слов со звуком «Р». При определении голосового дрожания спереди встаньте перед больным. Положите обе руки с выпрямленными и сомкнутыми пальцами на симметричные участки переднего отдела грудной клетки продольно так, чтобы кончики пальцев были в надключичных ямках. Больному предлагается громко произнести «тридцать три», при этом в пальцах, прижатых к поверхности грудной клетки больного, появится своеобразное ощущение вибрации (дрожания), которое у здорового человека будет в симметричных отделах грудной клетки одинаковым. Затем поменяйте руки, положите правую на место левой, а левую - на место правой и предложите больному опять громко произнести громко «тридцать три». Смена положения рук производится для того, чтобы исключить влияние асимметрии чувствительности рук на результаты исследования. На основании только двухкратного исследования окончательно определяется, одинаково ли дрожание под обеими руками. Аналогичным образом производится исследование голосового дрожания в подключичных областях.

При исследовании голосового дрожания в боковых отделах грудной клетки руки располагают симметрично в подмышечных областях. При исследовании голосового дрожания задней поверхности грудной клетки руки располагаются на симметричных участках надлопаточной области, межлопаточного пространства (при этом руки располагаются параллельно позвоночнику), непосредственно под углами лопаток (подлопаточная область).

Определение голосового дрожания основано на способности тканей проводить колебания, возникающие при напряжении голосовых связок. Пальпаторное ощущение вибрации поверхности грудной стенки зависит от характера колебаний голосовых связок (амплитуда, частота и др.) и свойств тканей, которые проводят колебания к пальпирующим рукам врача. Проведение колебаний зависит от проходимости бронхиального дерева, плотности легочной ткани, наличия преграды для проведения колебаний на поверхность грудной стенки.

Усиление голосового дрожания встречается при синдроме уплотнения легочной ткани (пневмония, пневмосклероз, туберкулез легких); компрессионном ателектазе; при наличии полости в легком (абсцесс II стадия, каверна), окруженной уплотненной легочной тканью; открытом пневмотораксе.

Ослабление голосового дрожаниябывает при наличии жидкости или газа в плевральной полости (гидроторакс, закрытый пневмоторакс, экссудативный плеврит, гемоторакс), наличии массивных спаек, закупорке бронха (обтурационный ателектаз).

Часть С Сбор мокроты для общего клинического анализа»

Цель: определить физико-химические свойства и клеточный состав мокроты. Показания: заболевания органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.

Приготовьте: - чистую сухую широкогорлую банку из прозрачного стекла 50-100 мл; - напишите и наклейте на наружную стенку банки направление (отделение, № палаты, ФИО пациента, возраст, цель исследования, дата); - кипяченую воду Т0- 37°С в количестве 0,5 - 0,7л.

Алгоритм действия:

1. Проведите инструктаж с пациентом о правилах сбора мокроты на исследование и получите его согласие.

2. Мокрота собирается рано утром (натощак) до приема пищи.

3. Попросите пациента:

• почистить зубы утром за 2 часа до сбора мокроты;

• прополоскать полость рта и глотки кипяченой водой непосредственно перед сбором мокроты;

• встать или сесть прямо;

• держать банку для сбора мокроты у нижней губы, не касаясь ее: - сделать несколько глубоких вдохов и выдохов, а затем покашлять;

• собрать ее в банку в количестве не менее 3-5 мл;

• закрыть банку с мокротой крышкой.

4. Осмотрите собранную мокроту и отправьте ее в лабораторию в течение 2 часов после ее сбора.

Ответ

1.Крупозная пневмония. 2.Госпитализация

Часть А. Определите тактику в отношении пациента (заполните таблицу)

Группы лекарственных препаратов	Лечебная тактика (представители лп)	Механизм действия, побочные эффекты
Амбулаторное лечение	амоксициллин, амоксиклав, макролиды, респираторные фторхинолоны –	Антибиотики широкого спектра действия
В стационаре: симптоматическое лечение патогенетическое:	левофлоксацин, моксифлоксацин, цефалоспорины – цефуроксим пеницилин, ампициллин, амоксиклав, цефороксим, цефотоксим, таваник, ципрофлоксацин резервные антибиотики, и противогрибковые – амфотерицин Б, и флуконазол. – метронидазол, линкомицин, клиндомицин, + обычные антибиотики бромгексин – 2 таб. 3р. В день, мукалтин, АЦЦ, каделак, «доктор Мом»; : т-активин, тималин, иммунал, эхинацея. -: наст лимонника 10 кап. 2-3 раза в день, настойка корня жень-шеня – 25 кап. 3р в день, экстракт элеутерококка – 20 кап 2-3 р в д. - общеукрепляющая – вит А – 3 мг.всут,вит С – 500 мг в сут, вит В -0,003 мг на протяжении всего периода, центрум, компливит.	Иммунодеффицитные – Аспирационные пневмонии - анаэробы восстановление и улучшение бронхиальной проходимости: отхаркивающие и муколитические средства: иммуностимуляторы адаптогены
Выписать рецепт амоксиклава