Задача №2

Больная О., 38 лет, жалуется на поражение кожи лица, которое заметила утром после пробуждения. В течение последней недели применяла новый ночной крем. Аналогичные высыпания отмечала и раньше, которые проходили после применения кортикостероидных мазей. При осмотре яркая гиперемия и отечность лица, на фоне которых везикулы и эрозии.

Задания:

О каком заболевании можно подумать? Тактика для подтверждения? Лечение? Выпишите рецепт 2% борной примочки, изложите порядок применения.

Ответ

Можно подумать об аллергическом контактном дерматите, острой экземе лица. Назначить клинический минимум. Направить после снятия острых явлений на консультацию к аллергологу.

Небольшой период времени болезни, прямая связь развития заболевания с применением крема, выраженная эритема с папулами и везикулами позволяет подумать прежде всего об аллергическом дерматите. В лечении предусмотрено назначение антигистаминных препаратов, обильное питье, энтеросорбенты. Местно охлаждающие примочки. После примочек пасты, затем пластические мази.

4. Rp.: Ac. Borici 2,0 Aq. Dest. Ad. 100,0 M.D.S. Наружно.

Перед употреблением охладить в холодильнике. Сложенную в 5 слоев марлевую салфетку смочить р-ром, хорошо отжать, наложить на очаг воспаления на 5-10 мин. Затем повторять в течение 40 мин.-1, 5 часов, каждый раз смачивая.

Билет 5

Больной В., 44 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на приступы болей сжимающего характера, возникающие за грудиной, иррадиирующие в левую руку, под левую лопатку, в левую ключицу. Продолжительность болей 3-5 мин. Боли возникают при ходьбе и подъеме на два этажа, в покое проходят. Беспокоят около 3х месяцев.

Объективно: температура 36,6 ⁰С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, чистые, ЧСС 84 в мин., АД 120/80 мм рт. ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания:

Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе.

Часть А. Определите тактику в отношении пациента (заполните таблицу)

Часть В. Продемонстрируйте аускультацию сердца и оцените полученный результат.

Часть С. Изобразить графически ЭКГ с подьемом и без подьема зубца ST и определить тактику лечения.

Ответ

ИБС: стабильная стенокардия напряжения, второй функциональный класс.

Тактика. Больной нуждается в обучении основным принципам самопомощи во время приступа, диетотерапии, а также в назначении медикаментозного лечения в межприступный период.

Часть А. Определите тактику в отношении пациента (заполните таблицу)

Группы ЛП	Лечебная тактика (представители ЛП)	Механизм действия, побочные эффекты
в-адреноблокаторы Нитраты	пропранолол, коргард, карведилол, бетаксолол (лакрен) 100 мг 1 р в д д-е 12 час, бетак – дженерик – 5 – 10 мг метапролол (эгилок) 50 мг 2 р, бисопролол (конкор) 10 мг 1р в д - атенолол, пропранолол 20-40 мг 3 р в д нитроглицерин, нитроминт, изомак – спрей - изосорбитадинитрат – 12 часов д-е, кардикет – 20 мг 3 р утром и в обед, кардикетретард – 60 мг -	неселективные селективные короткого д-я, Пролонгированного д-я
антагонисты Са миокардиальныецитопротекторы активаторы калиевых каналов . антитромбоцитарные препараты липидемическая терапия психофармакологическое воздействие Физиотерапия Хирургические методы лечения	д-е 12 час, - изокет. мономаг 20-40 мг 2 р, моносан, моночинке – в 7 утра, в 14 – затем безнитратный период – 17 час, алекардретард 1 р – 40 – 60 мг, молсадамин (корватон, сиднофарм) – 4мг 1, 3 р в д нифедипин (коренфар), амлодипин, верапамил - 40-80 мг,- дилтиазем предуктал (триметазид), - милдронат, селкосерил, антиоксиданты, вит Е,С, эмоксипин, никорандил,диазоксид, миноксидил, аспирин, ацетилсалициловая к-та – 1/3 табл, кардиомагнил – аспирин+гидроксид Мг 75 мг 1 р в сутки, клопидогрель – плавекс – 75 мг,- тиклопедин, статины-симвастатин (зокор, зоватин) – 5,10,20 мг 1 р в сутки вечером – получают синтетическим путем из продукта ферментации гриба асперигиллы,ловастатин (мевакор) – I поколения,- правостатин (липостат),- вазилип – II поколения,- аторвастатин (аторис, липримар, тулип) –III поколения. корень валерианы, листья мяты, трава пустырника, корвалол, валокордин. транквилизаторы – сибазон, реланиум, тазепам,грандаксин,- придепрессиях амитриптилин. плазмаферез, лазер, электросон, магнитолечение, электрофорез аортокоронарное шунтирование	– ингибируют синтез холестерина в печени, сниж триглицериды, ЛПНП, ЛПОНП, общ холестерин, повыш ЛПВП и снижсоотнош ЛПНП/ЛПВП и общ ХС/ЛПВП – начало действия ч/з 2 нед приема, мах эффект – ч/з 4-6 нед, после нормализация функционального состояния ЦНС – успокаив ср-ва – восстановление кровоснабжения ишеминизированного миокарда.
Выписать рецепт нитроглицерина

Часть В. Продемонстрируйте аускультацию сердца и оцените полученный результат.

Последовательность действий

подготовить фонендоскоп;

вымыть руки, обработать антисептиком;

надеть спецодежду;

принять такое положение, чтобы была возможность свободно и правильно прикладывать фонендоскоп к местам выслушивания;

обнажить тело пациента до пояса;

выслушивать сердце необходимо в вертикальном и горизонтальном положениях, в ряде случаев на левом боку, при обычном дыхании и во время задержки дыхания после сделанного вдоха и выдоха, если позволяет состояние пациента, то до и после физнагрузки, в четырех стандартных точках плюс в дополнительной точке Боткина;

• первая аускультативная точка в 5-ом межреберье, на 1 см внутрь от левой срединно-ключичной линии – звуковые явления, возникающие в области двустворчатого клапана;

• вторая аускультативная точка во 2-ом межреберье справа у края грудины – звуковые явления, возникающие на аорте;

• третья аускультативная точка во 2-ом межреберье слева у края грудины;

• четвертая аускультативная точка у основания мечевидного отростка (место прикрепления 5-го реберного хряща к грудине) – звуковые явления, возникающие в области трехстворчатого клапана;

• пятая (дополнительная) аускультативная точка, точка Боткина в 3-ем межреберье слева у края грудины – звуковые явления, исходящие из аортальных клапанов;

выслушиваются тоны сердца, фонендоскоп ставят на вышеуказанные точки, соблюдая последовательность выслушивания, 1-ый тон слышится после большой паузы, 2-ой тон слышится после малой паузы, т.е. 1-ый тон – малая пауза – 2-й тон – большая пауза;

выслушиваются шумы сердца, выслушивая следует определить какой он – систолический или диастолический, определить его продолжительность, тембр, громкость, локализацию, иррадиацию;

систолический шум, связанный с недостаточностью створчатых клапанов или с сужением устья аорты и левой легочной артерии, лучше выслушивается в положении лежа на верхушке, на основании сердца или у мечевидного отростка;

диастолический шум, связанный с сужением атриовентрикулярных отверстий или недостаточностью полулунных клапонов, лучше выслушивается в вертикальном положении больного на верхушке, на основании сердца или у мечевидного отростка.

Часть С. Изобразить графически ЭКГ с подъемом и без подъема зубца ST и определить тактику лечения.

Зубец Р

Отображает последовательную деполяризацию правого+левого предсердий.

Должен быть положительным в I и II отведениях, двухфазным в V1.

Ширина Р должна быть меньше 0,12 сек, высота - меньше 0,25 мВ.

Интервал PQ

Определяется от начала зубца Р до начала комплекса QRS.

Интервал PQ соотвтствует времени сокращения предсердий + времени проведения через AV-узел.

В норме длительность PQ составляет 120-200 мсек (3-5 маленьких клеточек).

Зубец Q

Это первый отрицательный зубец комплекса QRS, предшествующий зубцу R.

В норме зубец Q отображает деполяризацию межжелудочковой перегородки.

Небольшой (до 2 мм) зубец Q может присутствовать в "левых" отведениях I, aVL, V5, V6.

Зубец Q более 2 мм может присутствовать в III отведении, но он должен исчезнуть, если записать ЭКГ попросив пациента глубоко вдохнуть. Патологическим считается зубец Q, превышающий 1/4 амплитуды зубца R, шириной 40 мсек и более, или если он обнаруживается в отведениях V1-V3.

Комплекс QRS

Отображает деполяризацию (сокращение) обоих желудочков (подробнее про QRS).

В норме ширина QRS составляет  0,07-0,1 сек. (2-2,5 маленьких клеточки).

Амплитуда QRS в стандартных отведениях должна быть выше 0,5 мВ (5 клеточек), в грудных - больше 1,0 мВ (10 клеточек).

Сегмент ST отображает то время, когда оба желудочка сокращены, и их реполяризация (расслабление) только начинается.

Сегмент ST измеряют в 60 мсек (полторы маленьких клетки) от точки J. В норме в отведениях V1-V3 может отмечаться элевация ST с максимумом в V2 до 0,25 mV, в других отведениях элевация в 0,1 mV считается патологической.

Оценка элевации или депрессии сегмента ST В норме сегмент ST Находится на изолинии. 

Элевация сегмента в норме:

• отведения от конечностей до 1 мм, 

• V1-V2 до 3 мм, 

• V5-V6 до 2 мм. 

Депрессия сегмента ST:

• В норме  в отведениях от конечностей до 0,5 мм

• V1-V2 ≥ 0,5 мм – отклонение от нормы

Подъем (элевация) сегмента ST
↓
Отведения от конечностей	Грудные отведения
Элевация ST ≥ 1 мм в ≥2 смежных отведениях	Элевация ST ≥ 2 мм в ≥2 отведениях
↓
Острый инфаркт миокарда (вероятен инфаркт с появлением зубца Q)

Депрессия сегмента ST ≥1,5 мм в двух и более смежных отведениях
↓
Тест на тропонин или/и МВ КФК или/и миоглобин
↓
Да	Нет
↓	↓
Инфаркт миокарда без зубца Q	Ишемия миокарда

Динамика сегмента ЭКГ при инфаркте миокарда:

1. Депрессия ST - ишемия

2. Элевация ST – ток повреждения

3. Зубец Q – некроз (инфаркт)

Для описания инфаркта миокарда используется два термина:

1. Острый ИМ с подъемом сегмента ST

2. Острый ИМ с депрессией сегмента ST

  Критерии диагностики острого ИМ с подъемом сегмента ST (вероятный инфаркт с зубцом Q):

• Патологический подъем сегмента ST ≥ 1 мм в двух и более смежных отведениях от конечностей

• Патологический подъем сегмента ST ≥ 2 мм в двух и более грудных отведениях

• Высокие зубцы R в отведениях V1 и V2 в сочетании с подъемом сегмента ST в II, III, aVF или V_4R могут указывать на присоединившийся инфаркт задней стенки. Инфаркт задней стенки фактически всегда сопровождается инфарктом нижней стенки или правого желудочка. Задний ИМ необходимо подтвердить ферментами. 

Дополнительные признаки, подтверждающие ИМ:

• Наличие реципроктной депрессии. Помогает подтвердить диагноз ИМ, но само по себе не обладает диагностической ценностью. Этот признак имеет особую важность, т.к. подъем сегмента ST может быть вариантом нормы, если не сопровождается реципроктной депрессией ST. При остром перикардите депрессия сегмента ST происходит только в отведении aVR и иногда в V1.

• Появление зубцов Q. Эти зубцы полностью проявляются через 2-12 ч после возникновения клинических симптомов.

• Уменьшение амплитуды зубцов R в отведениях V2-V4, т.е. Слабое нарастание зубца R, особенно если зубец R присутствует в отведениях V1 или V2 и исчезает или уменьшается в V3 или V4.

• Динамика со стороны ST и Т наблюдается в течение 10-30 ч от начала инфаркта 

  Критерии диагностики острого ИМ с депрессией сегмента ST (вероятный инфаркт с зубцом Q): У пациента, ощущающего дискомфорт в грудной клетке, депрессия сегмента ST ≥1,5 мм в двух и более отведениях, а ткаже патологическое содержание тропонина или/и МВ КФК или/и миоглобина позволяет поставить диагноз ИМ при отсутствии зубца Q.   Ишемия миокарда Депрессия сегмента ST, указывающая на ишемию, должна отвечать следующим критериям:

1. Глубина > 1мм.

2. Присутствует в двух и более отведениях.

3. Наблюдается в двух и более последовательных комплексах QRS.

4. Форма горизонтальная или косонисходящая; инверсия зубца Т необязательна.

5. Аномальный выпуклый свод сегмента ST в отведениях V1-V3 или V2-V4 в сочетании с инверси­ей зубца Т; терминальная часть аномального сегмента ST имеет типичный подтянутый вид.

Неспецифичные изменения сегмента ST Изменения сегмента ST следует считать неспецифичными,если имеются следующие признаки:

1. Депрессия сегмента ST.

2. Смещение изолинии.

3. Наличие инверсии зубца Т или отсутствие таковой.

4. Частое сочетание с небольшими плоскими или слегка инвертированными зубцами Т.

Зубцы Т должны быть ≥ 0,5 мм по амплитуде в отведениях I и II. Причины неспецифических изменений сегмента ST:

1. Незначительная депрессия сегмента ST ≤ 1 мм часто наблюдается у здоровых людей.

2. Неправильное наложение (плохой контакт) электродов.

3. Ишемия.

4. Электролитные нарушения.

5. КМП.

6. Миокардит.

7. Перикардит, в т.ч. констриктивный.

8. Нарушение внутрижелудочкового проведения.

9. ТЭЛА.

10. Гипервентиляция.

11. Питье холодной воды.

12. Аритмии.

13. Употребление лекарств (наркотиков).

14. Злоупотребление алкоголем.

Зубец Т

Отображает процесс быстрой реполяризации (расслабления) желудочков.

Зубец Т конкордантен комплексу QRS (т.е. основная направленность Т совпадает с основной направленностью QRS)

Может быть отрицательным в отведениях aVL, III, V₁; должен быть положительным в  I, II, V₃-V₆.

В отведениях от конечностей - до 0,5 mV, в грудных отведениях - до 1,0 mV.

Подробно про зубец Т и его патологические изменения читайте в отдельной статье про зубец Т.

Зубец U

Отображает конечную стадию реполяризации желудочков, может отсутствовать на ЭКГ.

Сильнее всего выражен в отведениях V2-V3, где достигает 0,3 mV (обычно - около 10% высоты T)

Преимущественно проявляется при брадикардии.

Отрицательный или сливающийся с зубцом Т зубец U считается патологическим.