- •Краевое государственное образовательное бюджетное учреждение среднего профессионального образования
- •Билет № 1
- •1. Атопическая бронхиальная астма, средней степени тяжести. Эмфизема легких.
- •Задача № 2
- •Билет 2
- •Сформулируйте предположительный диагноз.
- •Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе.
- •Определение точек и зон болезненности проводится при наличии у больного жалоб на боли в грудной клетке.
- •2. Определение резистентности грудной клетки, т.Е. Сопротивления грудной клетки при ее сдавливании.
- •Задача № 2
- •Билет 3
- •1. Границы относительной сердечной тупости (границы сердца).
- •1. Подготовка к процедуре:
- •2. Выполнение процедуры:
- •3. Окончание процедуры:
- •Задача № 2
- •Билет 4
- •Сформулируйте предположительный диагноз.
- •Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе.
- •Задача №2
- •Билет 5
- •Задача №2
- •Билет 6
- •Сформулируйте предположительный диагноз.
- •Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе.
- •Задача №2
- •Билет 7
- •Задача №2
- •Билет 8
- •Задача № 2
- •Билет № 9
- •Задача 2
- •Билет № 10
- •Задача №2
- •4. Цель и методика постановки пробы Сулковича.
- •Билет № 11
- •Задача №2
- •Билет № 12
- •Сформулируйте предположительный диагноз.
- •Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе.
- •4 Техника выполнения:
- •Задача №2
- •Билет №13
- •Сформулируйте предположительный диагноз.
- •Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе.
- •Задача №2
- •Билет 14
- •Сформулируйте предположительный диагноз.
- •Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе.
- •Задача №2
- •Билет 15
- •Сформулируйте предположительный диагноз.
- •Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе.
- •Задача №2
- •Билет 16
- •1. Сформулируйте предположительный диагноз.
- •2. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе.
- •Задача №2
- •Билет № 17
- •Задача №2
- •Билет № 18
- •Задача № 2
- •Билет № 19
- •Задача № 2
- •Билет № 20
- •Задача №2
- •Билет № 21
- •Задача № 2
- •Билет 22
- •Задача № 2
- •Билет 23
- •Сформулируйте предположительный диагноз.
- •Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе.
- •Задача №2
- •Билет 24
- •Задача 2
- •Билет 25
- •1.Сформулируйте предположительный диагноз.
- •2.Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе.
- •Определение точек и зон болезненности проводится при наличии у больного жалоб на боли в грудной клетке.
- •2. Определение резистентности грудной клетки, т.Е. Сопротивления грудной клетки при ее сдавливании.
- •Задача №2
Задача №2
Мужчина Л. имел половую связь с больной В., страдающей вторичным рецидивным сифилисом. Через 4 недели у него появилась эрозия на головке полового члена. Спустя неделю снова имел половые контакты с этой женщиной в течение нескольких дней.
Задания:
О каком заболевании можно подумать? Возможно ли появление у него новых твердых шанкров? Каковы их особенности? Как называется это явление? Тактика для подтверждения?
Лечение?
Ответ
Можно поставить диагноз: Первичный сифилис. Твердый шанкр.
Появление твердых шанкров возможно до 10 дней первичного сифилиса.
Такие шанкры получили название последовательных. Каждый последующий меньше предыдущего. Для подтверждения диагноза, необходимо провести забор материала с поверхности твердого шанкра, для обнаружения бледной трепонемы (материал забирается ежедневно до обнаружения или эпителизации эрозии). Один раз в неделю исследуется кровь на КСР.
Лечение проводится препаратами пенициллина согласно инструкциям по лечению сифилиса, соответствующе периоду заболевания.
Билет 6
Больной О., 20 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на сильные боли в животе, возникающие через 3 – 4 часа после еды, натощак, нередко ночью, боли проходят после приема молока. Отмечается склонность к запорам, похудание. Аппетит сохранен. Больным считает себя в течение года. Из анамнеза выяснилось, что больной много курит, злоупотребляет алкоголем.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, подкожножировая клетчатка развита удовлетворительно. Со стороны легких и сердечно - сосудистой системы патологии нет. Язык обложен бело – желтым налетом. При пальпации живота отмечается резкая болезненность справа от средней линии выше пупка. Печень и селезенка не пальпируются.
Задания:
Сформулируйте предположительный диагноз.
Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе.
Часть А. Определите тактику в отношении пациента (заполните таблицу)
Часть В. Продемонстрируйте технику пальпации брюшной области
Часть С. Лечебное питание при язвенной болезни
Ответ
Язвенная болезнь 12 – перстной кишки в стадии обострения.
Пациент нуждается в госпитализации и стационарном лечении.
Часть А. Определите тактику в отношении пациента (заполните таблицу)
Группы ЛП |
Лечебная тактика (представители ЛП) |
Механизм действия, побочные эффекты |
1. Антисекреторные:
Эридикацияхеликобактора
Цитопротекторы
антациды – |
А) антациды – альмагель, маалокс, гастал, фосфолюгель – фосфат алюминия, - препар висмута – де-нол – цитопротектор, б) блокаторы Н2-гистамин рецепторов – циметидин, ранитидин (ранисан) – 75 мг, фамотидин (фамосан) – 20 – 40мг, низатидин, роксанидин, лафунидин. В) ингибиторы протонной помпы – омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол, гастрозол – россия качеств. 2 а\ б – амоксициллин 1000 мг 2 р в день, кларитромицин – 500 мг 2 р в день, метранидазол = 400500 мг в день – 10-14 дней. сукральфат – вентер, солодка, пентоксифилин – 400 мг 3 р в д 4 нед, препар висмута – де-нол 1,0 – 4 раза 4 нед. релцер – с солодкой, маалокс, |
блокаторы протоновой помпы
антибиотики широкого спектра действия
Гастропротекторы |
Выписать рецепт омепразола |
|
|
ПРАВИЛА ПАЛЬПАЦИИ ЖИВОТА
Положение больного: лежа на спине, руки вдоль туловища, живот расслаблен, дыхание ровное, неглубокое.
ПОВЕРХНОСТНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА
Цели
Определение:
♦ напряжения мышц передней брюшной стенки;
♦ болезненных участков;
♦ грыжевых образований,
♦ опухолей и значительно увеличенных органов живота;
♦ расхождения прямых мышц живота.
Правила проведения
1. Правую руку со слегка согнутыми II—V пальцами кладут на живот больного и неглубоко (не более 2—3 см) плавно погружают их в брюшную полость.
2. Необходимо соблюдать порядок выполнения пальпации:
способ 1 — пальпация против часовой стрелки:
♦ вначале пальпируют левую подвздошную область, затем, постепенно поднимаясь, левый фланк и левое подреберье,
♦ далее — эпигастральную область,правое подреберье и, спускаясь вниз, правый фланк и правую подвздошную область,
♦ затем пальпируют среднюю часть живота от эпигастральной области до лобка; способ 2 — пальпация симметричных участков боковых отделов живота снизу вверх, а затем срединной зоны сверху вниз.
Если больной жалуется на боли в нижней половине живота, то последовательность иная: начинают пальпацию с участков, более удаленных от болевой зоны.
NB!В норме при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Грыжевые образования, дефекты мышц, отечность отсутствуют.
Оценка результатов
Изменение выражения лица больного (болевая реакция) наблюдается при пальпации над патологическим очагом (аппендицит, обострение язвенной болезни, хронического гастрита, холецистит, желчная колика, энтероколит и др.);
Напряжение мышц брюшного пресса (сопротивление брюшной стенки давлению пальпирующей руки) может быть местным и общим:
Местное напряжение брюшной стенки возникает над органом, брюшина которого вовлечена в патологический процесс (ограниченный перитонит при остром аппендиците, холецистите);
Напряжение всего живота («доскообразный» живот) — признак разлитого перитонита при прободной язве, перфоративном аппендиците и др.;
Положительный симптом Щеткина — Блюмберга — резкое усиление болезненности живота при внезапном снятии руки с поверхности живота указывает на острый ограниченный или диффузный перитонит.
ГЛУБОКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ
Эта методика называется глубокой скользящей методической пальпацией органов брюшной полости по В. П. Образцову II Н. Б. Стражеско (в честь разработавших его авторов).
♦ Исследование свойств органов брюшной полости (консистенции, формы, размеров, состояния поверхности, болезненности);
♦ обнаружение патологических образований.
Правила и техника проведения
1. Научить больного дышать животом (попросить во время вдоха приподнять руку животом, при выдохе рука опускается вниз).
2. Глубокая пальпация выполняется в 4приема, которые необходимо усвоить:
1) установка пальцев параллельно оси исследуемого органа;
2) образование кожной складки (кожная складка собирается в сторону, противоположную направлению последующего движения руки при пальпации);
3) погружение пальцев в брюшную полость во время выдохи (с таким расчетом, чтобы прижать исследуемый орган к задней брюшной стенке);
4) скольжение пальцами по задней брюшной стенке перпендикулярно продольной оси органа.
3. Необходимо запомнить и соблюдать последовательность выполнения глубокой пальпации органов брюшной полости:
1) сигмовидная кишка;
2) слепая кишка с червеобразным отростком;
3) конечный отрезок подвздошной кишки;
4) восходящая ободочная кишка;
5) нисходящая ободочная кишка;
6) желудок (большая кривизна, привратник);
7) поперечно-ободочная кишка;
8) печень, желчный пузырь;
9) поджелудочная железа;
10) селезенка;
11) почки.
Противопоказания для выполнения глубокой пальпации
♦ Кровотечение;
♦ выраженный болевой синдром;
♦ ригидность мышц живота;
♦ гнойный процесс в брюшной полости.
Трудность в проведении глубокой пальпации - увеличение живота (асцит, метеоризм, беременность).
Рис. 96. Пальпация сигмовидной кишки
1. Установить пальцы пальпирующей руки в согнутом положении в левой подвздошной области на границе между наружной и средней третью линии, проведенной через пупок и левую переднюю верхнюю подвздошную ость.
2. Собрать кожную складку по направлению к пупку.
3. Погрузить руку в брюшную полость на выдохе (в течение нескольких выдохов).
4. Скользить в направлении левой верхней передней подвздошной ости (в противоположном от собирания кожной складки направлении), перекатываясь через валик сигмовидной кишки.
У здорового человека сигмовидная кишка прощупывается в виде безболезненного, умеренно плотного, гладкого цилиндра, толщиной 2-3 см, под рукой не урчит, смешается в пределах 3-5см.
Оценка результатов
V Значительная плотность, бугристость сигмовидной кишки отмечается при язвенных процессах, новообразованиях;
V утолщение сигмовидной кишки наблюдается при задержке каловых масс, газов (характерно для атонии кишечника);
V уменьшение размеров, урчание, болезненность, уплотнение — при воспалительном процессе в кишечнике;
V малая подвижность — при спаечных процессах.
ПАЛЬПАЦИЯ СЛЕПОЙ КИШКИ (рис.97)
1.Установить пальцы пальпирующей руки в согнутом положении в правой подвздошной области на границе между наружной и средней третью линии, проведенной от пупка до правой передней верхней подвздошной ости.
2. Собрать кожную складку по направлению к пупку.
3. Погрузить пальпирующую руку в брюшную полость за несколько выдохов.
Скользить в направлении правой передней верхней подвздошной ости.
NB! У здорового человека слепая кишка пальпируется в виде безболезненного цилиндра мягко-эластической консистенции, толщиной в два пальца (3—5 см), обладает умеренной подвижностью (2-3 см), слегка урчит при ощупывании.
Оценка результатов
V Болезненность, громкое урчание, плотная консистенция — при воспалительном процессе;
V «хрящевидная» плотность, неровная поверхность, малая подвижность — при раке, туберкулезе;
V увеличение диаметра, иногда неравномерная плотность — при сниженном тонусе стенок кишки, запорах;
V уменьшение диаметра — при спазмах, вызванных воспалительным процессом.
ПАЛЬПАЦИЯ ВОСХОДЯЩЕЙ И НИСХОДЯЩЕЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ(рис. 98) (бимануальная)
Рис. 98. Пальпация:
а — восходящей ободочной кишки, б — нисходящей ободочной кишки
1. При пальпации восходящей ободочной кишки установить пальцы пальпирующей руки в правом фланке по краю прямой мышцы живота на 3—5 см выше проекции слепой кишки. Левая рука подводится под правый фланк.
2. Собрать кожную складку по направлению к пупку.
3. Погрузить пальпирующую руку в брюшную полость за несколько выдохов до соприкосновения с левой рукой.
4. Скользить пальцами в направлении фланка, перекатываясь через валик восходящей ободочной кишки.
При пальпации нисходящей ободочной кишки аналогичные этапы проводятся в области левого фланка, ориентируясь на сигмовидную кишку. Левая рука подводится под левый фланк СО стороны спины.
NB!У здорового человека восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки пальпируются как безболезненный, гладкий, малоподвижный цилиндр, диаметром 2-3 или 5-6 см, плотный или мягкий (в зависимости от состояния — спастически сокращенное или расслабленное), иногда урчит под рукой.
Оценка результатов
V Уплотнение, урчание, болезненность — при воспалительном процессе;
V плотность, бугристость, малая подвижность — при опухолевых процессах.
ПАЛЬПАЦИЯ БОЛЬШОЙ КРИВИЗНЫ ЖЕЛУДКА (рис. 99а)
1. Установить пальцы пальпирующей руки на 2—4 см выше пупка по средней линии.
2. Собрать кожную складку вверх по направлению к мечевидному отростку грудины.
3. Погрузить пальпирующие пальцы во время выдоха в брюшную полость.
Быстро скользить вниз по направлению к предполагав мой большой кривизне желудка (создается ощущение соскальзывания со ступеньки — дупликатуры стенок большой кривизны желудка).
ДРУГИЕ МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ БОЛЬШОЙКРИВИЗНЫ ЖЕЛУДКА
МЕТОД ПЕРКУТОРНОЙ ПАЛЬПАЦИИ (СУККУССИИ) (рис. 996)
1. Установить левую руку ульнарным ребром ладони на подложечную область и надавить для оттеснения воздуха из верхнего отдела желудка в нижний.
2. Установить согнутые и разведенные пальцы правой руки под мечевидным отростком. Произвести короткие толчкообразные удары над областью желудка в направлении сверху вниз, не отрывая пальцы от передней брюшной стенки. При наличии в желудке жидкости появляется шум плеска.
3. Уровень, на котором шум плеска исчез, представляет границу большой кривизны желудка.
Рис. 996. Определение большой кривизны желудка методом суккуссии
МЕТОД АУСКУЛЬТАТИВНОЙ АФФРИКЦИИ (рис. 99в)
Рис. 99в. Определение большой кривизны желудка методом аускультативной аффрикции
1. Установить воронку стетоскопа на область желудка под мечевидным отростком.
2. Производить царапающие движения пальцем ниже воронки стетоскопа, продвигаясь сверху вниз до исчезновения шороха.
3. Исчезновение шороха укажет нижнюю границу желудка.
У здорового человека при пальпации желудок имеет гладкую поверхность, безболезненный, мягко-эластической консистенции, нередко урчит под рукой. Большая кривизна находится у мужчин на 3-4 см, у женщин на 1-2 см выше пупка, подвижность ее ограничена.
Оценка результатов
V Болезненность: распространенная — при воспалительных заболеваниях, ограниченная — при язве, раке желудка;
V бугристая поверхность, плотная консистенция — при опухолях;
V «шум плеска» натощак или через 6—1 ч после еды — при спазме или стенозе привратника;
V смещение нижней границы вниз — расширение и опущение желудка.
ПАЛЬПАЦИЯ ПОПЕРЕЧНО-ОБОДОЧНОЙ КИШКИ(рис. 100)(билатеральная)
Установить пальцы рук с обеих сторон кнаружи от прямых мышц живота на 3 см ниже уровня большой кривизны желудка.
Рис. 100. Пальпация поперечно-ободочной кишки
2. Собрать кожную складку вверх по направлению к реберным дугам.
3. Погрузить пальпирующие пальцы обеих рук в глубину брюшной полости за несколько выдохов.
4. Скользить пальцами рук вниз в противоположном направлении собиранию кожной складки.
NB!У здорового человека при пальпации поперечно-ободочная кишка имеет форму цилиндра умеренной плотности. Тол-шина ее 2-2,5 см (в расслабленном состоянии 5-6 см). Она легко перемещается вверх-вниз, безболезненна, не урчит.
Часть С Диетотерапия.
Диета №1 по Певзнеру, механически и химически щадящая пища
строгое соблюдение интервалов между приемом пищи;
кратность приема 3-4 раза в сутки;
исключают кофе, алкоголь, копчености, консервы, свежие хлебобулочные изделия;
увеличивают объем мясных и рыбных продуктов, которые обладают максимальными буферными свой ствами;
диета должна быть богата жирами, которые стимулируют высвобождение секретина в двенадцатиперстной кишке;