VIII. Медико-социальный патронаж

Включается в ИПР инвалидов вследствие ИБС и АГ при наличии у них ФК–II и ФК–III ограничения способности к самообслуживанию, самостоятельному передвижению и трудовой деятельности.

Медико-социальный патронаж предполагает проведение медицинскими и социальными работниками на дому комплекса оздоровительных, профилактических и санитарно-просветительных мероприятий: санитарно-гигиенические услуги, сопровождение инвалида на прогулках и до различных учреждений, организация досуга на дом, социально-бытовая помощь, социально-правовое консультирование, помощь инвалидам и их семьям в реализации собственных возможностей по преодолению сложных жизненных ситуаций и др. Медико-социальный патронаж включает мероприятия по медицинскому уходу за инвалидом.

IX. Медико-социальная экспертиза

Ориентировочные сроки ВН при ИМ зависят от клинических и параклинических результатов обследования.

1. Крупноочаговый ИМ (в том числе нетрансмуральный):

• не осложненный: лечение в стационаре 10–14 дней, общие сроки ВН –– 61–80 дней;

• осложнения в остром периоде ИМ, характерные для III–IV класса тяжести: лечение в стационаре 14–16 дней, общие сроки ВН –– 61–80 дней или длительность пребывания определяется индивидуально.

2. Мелкоочаговый ИМ:

• не осложненный: лечение в стационаре 8–12 дней, общие сроки ВН –– 55–65 дней;

• осложнения в остром периоде ИМ, характерные для III–IV класса тяжести: лечение в стационаре, амбулаторное лечение, общие сроки ВН –– длительность пребывания определяется индивидуально.

Ориентировочные сроки ВН при нестабильной стенокардии: лечение в стационаре 8–12 дней, амбулаторное лечение 10–11 дней, общие сроки ВН –– от 18 до 23 дней.

При направлении пациентов с ИБС на МРЭК принимается во внимание ФК нарушений, клинико-инструментальная характеристика нарушений, ограничения жизнедеятельности и степень их выраженности (по В.Б. Смычку).

При этом учитываются следующие дезадаптирующие синдромы:

• коронарная недостаточность (приводящая к ограничению передвижения, самообслуживания и способности к труду);

• сердечная недостаточность (передвижение, самообслуживание, общение, способность к труду);

• нарушение ритма и проводимости (то же).

Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза при острой ревматической лихорадке

Ревматизм –– системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением ССС, связанное с А-стрептококковой инфекцией у предрасположенных лиц, преимущественно у детей и подростков 7–15 лет. По данным ВОЗ, более 1/3 ВН и 10% общей инвалидности обусловлены ревматическими заболеваниями, на их долю приходится 25% ежедневных посещений поликлиник.

Ревматическая лихорадка –– системное воспалительное заболевание соединительной ткани, с преимущественной локализацией процесса в ССС, которое развивается у предрасположенных к нему людей под воздействием β-гемолитического стрептококка группы А.

Классификация ОРЛ представлена в таблице 1.3.

Таблица 1.3 –– Классификация ОРЛ (Минск, 2003)

Клинические варианты	Клинические проявления		Степень активности	Исход	ФК ХСН по NYНА
	основные	дополнительные
ОРЛ Повторная ОРЛ	Кардит Артрит Хорея Кольцевидная эритема Ревматические узелки	Лихорадка Артралгии Серозиты Абдоминаль-ный синдром	1-минимальная 2-умеренная 3-высокая	Выздоровление Хроническая ревматическая болезнь сердца: - без порока сердца - порок сердца	0 1 2 3 4

Факторы, определяющие объем реабилитационных мероприятий:

1. В активной фазе:

а) степень активности процесса (таблица 1.4);

б) характер течения заболевания.

2. В неактивной фазе:

а) стадия недостаточности крови;

б) пороки сердца и их сочетание.

Таблица 1.4 –– Степень активности ОРЛ

I степень	II степень	III степень
Клиническая картина: – субфебральные температуры (могут быть нормальными); – сердцебиение при физических нагрузках; – полиартралгии. Со стороны сердца: – явления минимального ревмокардита; – нарастание ЧСС (тахи- и брадикардия); – незначительное приглушение тонов сердца; – систолический шум на верху. Инструментальные методы исследования: – ЭКГ (АВ-проводимость увеличение интервала PQ>0,2"); – ФКГ уменьшение амплитуды I тона; – ЭхоКГ не проводится. Лабораторные методы исследования: – С-реактивный белок положительный; – острофазные реакции на верхней границе (норма).	Клиническая картина: – умеренный рост температуры; – полиартрит или полиартралгия; – сердцебиение; – одышка, кардиалгия; – может быть малая хорея. Со стороны сердца: – умеренный ревмокардит; – нарастание ЧСС (тахи- или брадикардия); – приглушение тонов сердца; – отчетливый систолический шум на верхушке и в пятой точки; – расширение перкуторных границ сердца влево на 1–1,5 см. Инструментальные методы исследования: – ЭКГ: нарастание ритма сердца, экстрасистолия; удлиненный интервал PQ>0,2"; уплощение, расширение, зазубривание Р и комплекса QRS; изменение длительности и депрессия сегмента ST. – ЭхоКГ: умеренная дилятация левой камеры сердца. – Рентгенография: увеличение левого желудочка. Лабораторные методы исследования: – СОЭ –– 25–40 мм/ч; – С-реактивный белок «+ +»; – α2-глобулин –– 12–13% (норма 8–10); – y-глобулин –– 25–29%; – титры АСЛ–О и АСТ в 1,5–2,0 > нормы.	Клиническая картина: – высокая лихорадка; – полиартрит; – сердцебиение и одышка в покое; – выраженный полисиндром (плевропневмония, поражение кожи, почек и ЦНС). Со стороны сердца: – выраженный ревмокардит; – значительная тахи- или брадикардия; – глухость тонов; – дующий систолический шум на верхушке сердца; – значительное расширение границ сердца во все стороны; – признаки недостаточности кровообращения в малом и большом кругах. Инструментальные методы исследования: – ЭКГ: тахи- и брадикардия, экстрасистолия; удлиненный интервал PQ; изменение QRS и Т; патологическая депрессия сегмента ST. – ЭхоКГ: отчетливая дилатация левого желудочка, левого предсердия, увеличение размера правого желудочка; уменьшение сократительной функции миокарда (<40%). – Рентгенография: увеличение размера нескольких камер сердца. Лабораторные методы исследования: – лейкоцетоз; – СОЭ > 40 мм/ч; – С-реактивный белок «+ + +» или «+ + + +»; – α2-глобулины 15–17%; – γ-глобулины 30–40%; – титры АСЛ–О и АСТ значительно возрастает.

Характер течения ревматической лихорадки

Острое течении. Заболевание начинается остро, протекает бурно. Максимальная степень активности. При адекватном лечении активность подавляется в течение 3 мес.

Подострое течение. Быстро развивается, II–III ст. активности. Обратное развитие симптомов затягивается –– даже при адекватном лечении 3–6 мес.

Затяжное течение. Наблюдается только при повторном обострении (у взрослых), начинается постепенно, I–II ст. активности. Характерна торпидность течения, при адекватном лечении купирование от 6 до 12–24 мес.

Рецидивирующее. Характерна волнообразная смена выраженных обострений, купирующихся в течение 12–24 мес и непродолжительных ремиссий длительностью 3–4 года.

Латентное. При этой форме порок сердца выявляется без указания перенесенной ревматической лихорадки и клинических проявлений.

Реабилитация пациентов с ОРЛ делится на несколько этапов:

1. Стационарный этап (включает лечебно-реабилитационный этап и стационарный этап ранней МР) подразумевает под собой активную медикаментозную терапию при минимальном использовании физиотерапии и постепенном наращивании двигательной активности.

2. Амбулаторный этап –– динамическое наблюдение, санация очаговой инфекции, медикаментозная профилактика, физиотерапия для лечения остаточной артралгии.

Стационарный этап

Целью его является купирование активных проявлений заболевания.