V. Психотерапия

Цель психотерапии у пациента РА –– формирование устойчивой положительной мотивации на реабилитацию; адаптация к дефекту, максимально длительное включение пациента в самообслуживание и трудовую деятельность.

В ИПР включены: аутогенная тренировка, групповая психотерапия, семейная психотерапия.

VI. Эрготерапия

Цель применения эрготерапии у пациентов с РА: максимальная адаптация пациента к дефекту, включение его в процесс самообслуживания и трудоспособности.

Пациента необходимо избегать движений в ульнарную сторону (например: закрывать дверь левой рукой, открывать –– правой). Сидя, пациент располагает руки в положении пронации. Пациенту необходимо перенести тяжесть на крупные суставы, укрупнить мелкие вещи.

При этом необходимо соблюдать принципы защиты суставов:

1. Обеспечить достаточную мышечную силу и объем движений.

2. Избегать положений и движений, вызывающих деформацию суставов.

3. Избегать движений в ульнарную сторону.

4. Избегать давления на кисти.

5. Каждый сустав использовать в наиболее стабильном анатомическом положении.

6. Более крупные суставы использовать для защиты мелких.

7. Избегать длительного пребывания суставов в одном положении.

8. Никогда не начинать движение, которое нельзя закончить одномоментно.

9. Принцип уважения боли. При возникновении болевого синдрома продолжительностью более 1 ч диктует необходимость обращения пациента к врачу.

VII. Медикаментозная терапия

1. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).

2. Глюкокортикостериоды.

3. Базисные препараты или модифицирующие течение РА.

4. Профилактика остеопороза.

Обязательно использование диеты, богатой кальцием.

VIII. Школа пациента РА

Школа пациента с РА включает следующие занятия:

1. Самоконтроль и самолечение: обучение пациента основам самоконтроля, способом облегчения и коррекции боли, распознаванию угрожающих состояний.

2. Физическая активность, общеукрепляющая гимнастика.

3. Психотерапия.

4. Здоровый образ жизни.

5. Эрготерапия: принципы защиты суставов.

IX. Средства технической компенсации и реконструктивные операции

К ним относятся:

• трости, устойчивые трости;

• ходунки;

• ортезы, корсеты.

В отдельных случаях проводятся реконструктивные операции:

• формирование костного анкилоза в функционально-выгодном положении;

• рассечение сухожилий для коррекции контрактур;

• протезирование крупных суставов.

X. Медико-социальный патронаж

Включается в ИПР инвалидов вследствие РА при наличии у них ФК–III ограничения способности к самообслуживанию, самостоятельному передвижению. Проводятся те же мероприятия, что и при МИ.

На амбулаторно-поликлиническом этапе в комплекс реабилитационных мероприятий при РА входит:

I. Немедикаментозные мероприятия

В период ремиссии рекомендуется:

• продолжение приема базисных препаратов;

• витаминотерапия (витамины группы В и витамины С, А, Е);

• биогенные стимуляторы;

• санация очагов инфекции;

• диета, регулирование массы тела;

• периодическая разгрузка суставов (ходьба с дополнительной опорой, специальные шины для предупреждения деформации кисти, контрактур);

• массаж, сауна;

• рациональная психотерапия;

• санаторное оздоровление по показаниям;

• рациональное трудоустройство ― рекомендуются профессии с ограничением физической нагрузки, работ на открытом воздухе, в неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях, на холоде и т.д.

Режим труда и отдыха включает ограничение физической нагрузки и исключает неблагоприятные санитарно-гигиенические условия ― повышенную влажность, сквозняки и т.д. Необходимо проводить разгрузочно-диетическую терапию с достаточным количеством белков, витаминов группы В, а также витаминов С, А, Е; ограничением животного жира при соотношении с растительным 2:1, уменьшением легкоусвояемых углеводов; исключением облигатных пищевых аллергенов. Режим питания должен быть дробным.

II. Кинезотерапия ― корригирующая гимнастика, ЛФК с разгрузкой суставов, выработка двигательных стереотипов, массаж.

Велотренировки разрешаются при отсутствии системных проявлений и нарушений со стороны ССС (НК II–III, аритмия, повышение АД, имплантация кардиостимулятора, мочекаменная и желчно-каменная болезнь).

III. Физиотерапия ― электро-, светолечебные процедуры на суставы, озокеритовые, парафиновые аппликации, электростимуляция периартикулярных мышц. Используются влажные укутывания и обертывания горячей шерстяной простыней.

Из бальнеотерапии применяют сероводородные, скипидарные и радоновые ванны. Эффективно теплолечение: локальные аппликации грязей на область пораженных суставов.

IV. Психотерапия преследует цель максимально длительного сохранения трудоспособности и самообслуживания, для чего предпочтительно использование личноностно-ориентированной и семейной психотерапии. Могут применяться аутотренинг, методы суггестиной психотерапии директивного и недирективного характера.

V. Медикаментозная терапия, включающая противовоспалительные средства, базисные иммуномодуляторы, биогенные стимуляторы, витамины.

На данном этапе проводят динамическое диспансерное наблюдение и постоянную поддерживающую терапию, предназначенную для закрепления и пролонгирования ремиссии.

Признаки ремиссии следующие: утренняя скованность не более 15 мин. С утра нет повышенной утомляемости, нет суставных болей, в том числе и при движении, нет припухлости суставов, СОЭ может быть увеличена, но не более 18 мм/ч.

Оценка ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности

Количественная оценка ограничений жизнедеятельности при имеющихся нарушениях функций суставов, активности процесса и степени тяжести проводится в каждом ФК.

Социальные последствия нарушений функций при РА оцениваются по основным измерителям –– мобильности, самообслуживанию, участию в обычной (повседневной) деятельности и способности к профессиональной деятельности.

Ограничение мобильности у пациентов при РА с преимущественным поражением суставов нижних конечностей нарастают в зависимости от недостаточности функции суставов, активности процесса, характера течения и формы тяжести заболевания.

Самообслуживание ограничивается также рано в соответствии с увеличением ФК нарушений. Пациенты с резким нарушением физической независимости (ФК–IV) нуждаются в посторонней помощи для одевания, личной гигиены, приема пищи.

Обычная деятельность ограничивается соответственно уменьшению мобильности и физической независимости.

МР при РА включает и хирургические методы:

• ранняя синовэктомия коленных и локтевых суставов;

• субтотальная синовэктомия коленного сустава (возможно полное восстановление функции коленного сустава);

• теносиновэктомия при ладонном теносиновите в раннем периоде для сохранения целости сгибательного аппарата разгибателей пальцев и кисти;

• синовкапсулэктомия при III–IV стадии артрита коленного сустава;

• артролиз коленного сустава;

• резекция надколенника;

• задняя капсулотомия и надмыщелковая остеотомия бедра;

• артродез (полное закрытие) коленного сустава,

• эндопротезирование тазобедренного сустава.