Рентгенологическая картина поражения суставов при ревматоидном артрите

Стандартная рентгенограмма – основа рентгенологической диагностики артритов. Это наиболее дешевый из имеющихся методов, позволяющий легко охарактеризовать степень и прогрессирование заболевания. К рентгенологическим признакам РА относят:

1) околосуставной (эпифизарный) остеопороз. При развитии остеопороза эпифизы пораженного сустава выглядят более прозрачными, чем в норме. Околосуставной остеопороз может быть диффузным или пятнистым.

2) сужение суставной щели.

3) образование эрозий и узур на суставной поверхности в результате разрушения субхондральной кости грануляционной соединительной тканью – паннусом. В первую очередь образуются краевые поверхностные узуры, так как паннус начинает разрушать кость с краев суставной поверхности. Узуры при РА имеют нечеткие края. Узурация суставов, как правило, начинается с плюснефаланговых, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов.

4) остеолиз (обширное разрушение суставных поверхностей вплоть до полного исчезновения головок костей мелких суставов кистей и стоп).

5) При значительных разрушениях суставов образуется костный анкилоз. Раньше всего анкилозируются мелкие суставы запястья, сливаясь в единый костный блок. Одновременно с этим наблюдаются подвывихи в пястно-фаланговых суставах с отклонением пальцев в локтевую сторону.

Из инструментальных методов исследования для диагностики РА в настоящее время помимо рентгенологических методов широко применяются сцинтиграфия, ультразвуковое сканирование суставов, компьютерная и ЯМР – томография. УЗИ применяется для изучения поверхностных мягкотканных структур и результат во многом зависит от опытности врача. Метод позволяет выявить и описать выпот в суставе, а также патологию сухожилий, связок и мышц. С помощью компьютерной томографии получают изображение поперечного сечения с отличной разрешающей способностью. Магнитно-резонансное исследование (МРИ) обладает значительной чувствительностью, но, к сожалению, зачастую низкой специфичностью. Высокая разрешающая способность МРИ сделала его методом выбора при диагностике внутрисуставной патологии коленного сустава. Сцинтиграфия костей – чувствительный, но не специфичный метод выявления костной патологии, так как в основе повышенного захвата изотопа может лежать и опухоль, и травма, и инфекционный процесс и другая патология.

Диагностика раннего ревматоидного артрита

В настоящее время стало известно, что именно первые годы болезни являются решающими в развитии и прогрессировании патологического процесса. Установлено, что в самый ранний период РА, когда процесс находится в первичной экссудативной фазе, обратимость заболевания существенно выше ввиду еще неокончательно сложившихся аутоиммунных механизмов и отсутствия паннуса – морфологической основы суставной деструкции. Показано, что уже через 2-4 месяца от начала заболевания в суставах отмечаются морфологические признаки хронического синовита. Многочисленные исследования по изучению РА показали, что эрозивные изменения в суставах возникают на ранней стадии, а также значительное прогрессирование деградации возможно именно на первом году заболевания. Так, рентгенологическое обследование 90 пациентов с ранним РА (до 1 года) в течение последующих 3-х лет показало, что изменения в суставах кистей и стоп возникали в 70% случаев за этот период времени. Большинство недавних исследований показали, что 25% пациентов имеют эрозивные изменения суставов уже на первом году появления клинических симптомов РА. Ранний РА является условно выделенной клинико-патогенетической стадией болезни. P. Emery предлагает выделять несколько стадий РА в соответствии с временным фактором:

1. Очень ранний РА – это РА в первые 12 недель от появления первых симптомов заболевания, когда клинические признаки не стали еще стойкими и представляют развивающуюся клиническую картину.

2. Ранний установленный РА – устанавливается у больных, у укоторых существуют признаки РА более 12 недель в соответствии с критериями ACR.

3. Установленный стабильный РА – РА, существующий более 1 года.

Абсолютный факт, подтвержденный серьезными исследованиями, заключается в том, что чем раньше назначается лечение пациентов с РА, тем большая эффективность базисной противоревматической терапии наблюдается. А по мере увеличения продолжительности болезни эффективность базисной терапии становится все меньше и меньше. Проблема заключается в том, что хорошо известные классические критерии 1987 года, которые применяются для диагностики РА, к сожалению, не подходят для диагностики раннего РА. А критерии раннего РА в настоящее время не разработаны. P. Emery и соавт. выделили признаки, вызывающие подозрение на ранний РА:

• 3 и более припухших сустава

• симметричное поражение пястно-фаланговых и плюсне-фаланговых суставов

• положительный тест «сжатия»

• утренняя скованность более 30 минут

• СОЭ более 25 мм/час

Недостатком стандартной рентгенографии суставов является не очень высокая чувствительность. Более чувствительными методами диагностики раннего РА являются магниторезонансная томография и ультрасонография. Так, магниторезонансная томография может выявить «костный отек» уже на 4 неделе от появления первых клинических признаков заболевания, что является ранним предвестником формирующихся эрозий костной ткани. Ультрасонография суставов позволяет выявлять субклинически существующий синовит на ранних стадиях болезни. К сожалению РФ не является идеальным методом для ранней диагностики РА. В дебюте болезни очень многие пациенты серонегативны и становятся серопозитивными позднее. Такого лабораторного метода, который бы сразу позволил определить ранний РА в настоящее время не существует. Некоторые возможности есть (табл.2), но они требуют еще дальнейшего изучения.

Таблица 2