Показания для использования низких доз гк при ра

Цель	Снизить активность пока не начнут действовать базисные препараты. Неэффективность базисной терапии. Непереносимость базисной терапии. Замедление рентгенологического прогрессирования?
Ограничения	Развитие побочных эффектов. Стероидозависимость.
Мониторинг	АД каждый визит, контроль веса, сахара крови и мочи, консультация окулиста, костная денситометрия (1 раз в год), R-графия легких (2 раза в год).

У пациентов с умеренной и минимальной степенью активности заболевания без системных проявлений эффективны низкие дозы преднизолона (10-7,5 мг/сутки или меньше). Есть данные, указывающие на то, что низкие дозы преднизолона способны не только контролировать активность РА, но и замедлять рентгенологическое прогрессирование заболевания. Однако следует помнить, что после отмены ГК часто синовиты рецидивируют, даже у пациентов, получающих комбинированную терапию двумя или несколькими базисными противовоспалительными препаратами. И многие пациенты с РА становятся функционально зависимы от ГК и вынуждены продолжать их прием в течение длительного времени.

Пульс – терапия ГК при РА проводится редко. Показанием к в/в введению больших доз преднизолона (500-1000 мг/сутки) может служить высокая активность заболевания с развитим тяжелых системных проявлений: ревматоидный васкулит, фебрильная лихорадка, полинейропатия, "ревматоидное легкое", перикардит, нефрит, цитопения. Другой возможной точкой приложения пульс- терапии при РА является создание "моста", характеризующегося относительно низкой активностью до начала действия базисных препаратов. Пульс- терапия высокоэффективна у больных с синдромом Стилла, синдромом Фелти. Пульс-терапия ГК позволяет достигнуть быстрого (в течение 24 часов), но кратковременного (3-12 недели) подавления активности воспалительного процесса, даже у больных, резистентных к предшествующей терапии. Однако влияние пульс-терапии на рентген-прогрессирование не доказано. Методом пульс-терапии вводятся метилпреднизолон 1 г 3 дня подряд, реже - дексаметазон в эквивалентной дозе. В настоящее время обоснована целесообразность применения меньших доз препарата - трехкратное введение по 500 мг метилпреднизолона ("мини-пульс" терапия).

Противопоказаниями к назначению ГК при РА являются: язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки, сахарный диабет, психические заболевания, туберкулез и гнойные инфекции, сердечная недостаточность, неконтролируемая артериальная гипертензия.

Чаще ГК применяют местно в виде внутрисуставных инъекций. Внутрисуставная терапия оказывает влияние только на локальное воспаление и приводит к временному улучшению. Для внутрисуставного введения при РА используют, в основном, пролонгированные формы ГК (кеналог, дипроспан). При правильно спланированной тактике лечения внутрисуставная инъекция ГК пролонгированного действия обеспечивает выраженный эффект на протяжении срока, необходимого для развития противовоспалительного действия базисных препаратов (6 недель и более). Вопрос о необходимости повторных инъекций ГК должен решаться индивидуально. При необоснованно частом локальном введении ГК могут развиваться те же побочные эффекты, что и при системном применении. Не рекомендуется проведение повторных инъекций ГК в один и тот же сустав чаще, чем один раз в три месяца. Потребность в более частых инъекциях может отражать неадекватность "базисной" терапии. Эффективность ГК у разных пациентов может существенно отличаться. Если после 1—2 инъекций клиническое улучшение отсутствует или выражено слабо, дальнейшее проведение локальной терапии нецелесообразно.

Показаниями для локальной терапии ГК при РА являются:

• наличие противопоказаний к общей базисной терапии или ее непереносимость

• стойкий синовит одного или двух суставов на фоне полиартрита при явлении ремиссии со стороны других суставов

• при выраженных явлениях артрита со стороны многих суставов – введение ГК в наиболее функционально значимые суставы (коленные, плечевые)

• развитие «свежих» контрактур со сроком не более 10-12 месяцев, при сохранении в этих суставах активного воспаления

• при моно-олигоартритическом варианте РА

Внутрисуставное введение препаратов проводят с соблюдением правил асептики. Во время пункции сустава необходимо максимально эвакуировать синовиальную жидкость, что существенно повышает эффективность процедуры. Ориентировочные дозы ГК для внутрисуставного введения указаны в таблице 15. При часто рецидивирующих синовитах к ГК добавляют цитостатические препараты: метотрексат 10 мг или проспидин 100 мг на 1 инъекцию. Курс внутрисуставных инъекций цитостатиков состоит из 3-5 введений. Если больной получает общую цитостатическую терапию, то в день введения доза цитостатиков, введенная в сутав должна учитываться в общекурсовой (недельной) дозе.

Таблица 15