Мониторинг токсических эффектов нпвп

Базовое исследование	Общий анализ крови, креатинин, АСТ, АЛТ. При наличии факторов риска гастроэнтерологических побочных эффектов: обследование на наличие инфекции H. Pylori, гастроскопия
Наблюдение в динамике	«черный» стул, диспепсия, тошнота/рвота, боли в животе, отеки, затруднение дыхания.
Лабораторное обследование	Общий анализ крови (1 раз в год), печеночные пробы, креатинин (по мере необходимости)*
* при лечении диклофенаком следует исследовать АСТ и АЛТ через 8 недель от начала лечения. При сочетанном приеме ингибиторов АПФ исследовать сывороточный креатинин каждые 3 недели

Другие побочные эффекты НПВП встречаются реже. Возможны: кожный зуд, сыпь, редко развиваются тяжелые кожные реакции (синдром Стивенса-Джонса, синдром Лайела, мультиформная эритема и др.), гематологические нарушения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения, в редких случаях агранулоцитоз, апластическая анемия). Следует особо подчеркнуть, что риск почти всех побочных эффектов более высок у лиц пожилого и старческого возраста чем у молодого. Так как побочные эффекты НПВП развиваются почти у половины больных в последние годы особое внимание уделяется поиску путей, направленных на повышение безопасности лечения. «Стандартные» НПВП, такие как, диклофенак натрия, подавляют активность ЦОГ-2 и ЦОГ-1. У пациентов, имеющих факторы риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и почек препаратами выбора являются селективные ингибиторы ЦОГ-2 (табл. 12).

Таблица 12

Тактика применения нпвп при наличии риска гастроэнтерологических и кардиоваскулярных осложнений

Риск сосудистых осложнений*	Риск серьезных гастроэнтерологических осложнений
	Низкий (<0,2% в год)	Умеренный (0,2-0,5% в год)	Высокий (>0,5% в год)
Низкий (<1% в год)	НПВП	Ингибиторы ЦОГ-2	Ингибиторы ЦОГ-2 + ингибиторы протонной помпы
Умеренный (1-3% в год)	НПВП (кроме ибупрофена) ± низкие дозы аспирина	Ингибиторы ЦОГ-2 ± низкие дозы аспирина ± ингибиторы протонной помпы	Ингибиторы ЦОГ-2 ± низкие дозы аспирина + ингибиторы протонной помпы
Высокий (>3% в год)	Ингибиторы ЦОГ-2 + низкие дозы аспирина	Ингибиторы ЦОГ-2 + низкие дозы аспирина ± ингибиторы протонной помпы	Ингибиторы ЦОГ-2 + низкие дозы аспирина + ингибиторы протонной помпы
Примечание: *инфаркт миокарда, инсульт.

Не теряет актуальности местная терапия НПВП в виде мазей, кремов, гелей. При этом после накожного применения препарат проникает в область воспаления (капсулу сустава и синовиальную жидкость и т.д.), при этом уровень препарата в плазме в десятки раз ниже, чем при приеме внутрь.

Таким образом, можно сформулировать следующие основные положения применения НПВП при РА:

• Выбор оптимального НПВП и его дозы проводится эмпирически. Однако при РА следует отдавать предпочтение НПВП, обладающим более выраженным противовоспалительным действием (например, диклофенак натрия). Поскольку эффективность НПВП у отдельных пациентов может существенно варьировать, необходим индивидуальный подбор наиболее эффективного НПВП у каждого пациента.

• Не следует превышать рекомендуемую дозу НПВП, обычно это приводит к увеличению токсичности, но не эффективности лечения.

• Рекомендуется начинать лечение с назначения наиболее безопасных НПВП (короткий период полувыведения, отсутствие кумуляции) и в минимально эффективной дозе.

• Принцип монотерапии. Не следует принимать одновременно 2 и более различных НПВП (за исключением низких доз аспирина)

• Необходимо учитывать противопоказания к применению НПВП (язвенная болезнь, бронхиальная астма, индивидуальная непереносимость НПВП в анамнезе)

• При выборе НПВП необходимо принимать во внимание: безопасность (наличие и характер факторов риска побочных эффектов), наличие сопутствующих заболеваний, характер взаимодействия с другими лекарственными средствами, принимаемыми пациентом, стоимость.

• Все НПВП чаще вызывают побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, почек и сердечно-сосудистой системы.

• Селективные ингибиторы ЦОГ-2 реже вызывают поражение желудочно-кишечного тракта, чем стандартные НПВП.

• При наличии в анамнезе тяжелого поражения желудочно-кишечного тракта необходимо проведение противоязвенной терапии с использованием ингибиторов протонной помпы (омепрозол) или мизопростола.

• У пациентов, имеющих факторы риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, препаратами выбора являются селективные ингибиторы ЦОГ-2 (табл. 12).

• Пациентам, имеющим кардиоваскулярные факторы риска, на фоне приема НПВП (независимо от их селективности) необходимо назначать низкие дозы аспирина (табл. 12).

• До окончательного решения вопроса о кардиоваскулярной безопасности лечения селективными ингибиторами ЦОГ-2 назначать их с особой осторожностью пациентам, имеющим риск кардиоваскулярных осложнений, проводить тщательный мониторинг кардиоваскулярных осложнений (особенного артериальной гипертензии), не превышать рекомендуемые дозы.

Несмотря на значительный выбор НПВП достичь стойкого удовлетворительного результата в лечении РА по-прежнему удается нечасто. НПВП были и остаются частью симптоматической терапии РА, они не способны привести к ремиссии или хотя бы замедлить прогрессирование заболевания. Вместе с тем, облегчение, приносимое НПВП, настолько значимо для больных РА, что ни один из них не может обойтись и дня без их приема.

Как самостоятельный вид лечения НПВП при РА могут применяться в случае недостоверного диагноза в начале болезни. Как «актуальная терапия» НПВП могут применяться в сочетании с любыми базисными препаратами.