Методические указания

В соответствии с требованиями специальности врач-терапевт должен уметь установить диагноз и провести необходимое лечение при ревматоидном артрите (Государственный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим образованием по специальности 040122 «Терапия» от 31 января 2001 г.). Тема: «Ревматоидный артрит» включена в учебно-тематичесий план клинической интернатуры и ординатуры по специальности «терапия». В учебно-тематическом плане по клинической интернатуре на рассмотрение всех ревматических заболеваний (включая острую ревматическую лихорадку, хроническую ревматическую болезнь сердца, системные заболевания соединительной ткани, системные васкулиты, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит и др.) предусмотрено 30 часов (в том числе семинарские занятия – 4 часа, практические занятия – 26 часов). В учебно-тематическом плане по клинической ординатуре – 144 часа (лекции – 10 часов, семинары – 4 часа, практические занятия – 130 часов). Целью занятий является углубление теоретических знаний и повышение практической подготовки выпускников медицинских ВУЗов по диагностике и лечению ревматических заболеваний, в том числе ревматоидного артрита.

Этиология и патогенез ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит относится к заболеваниям с неизвестной этиологией. Тем не менее, есть ряд установленных фактов, которые позволяют судить о его возможных причинах.

Так, к примеру, несомненное значение в развитии заболевания имеет генетическая предрасположенность, которая ассоциируется со вторым классом генов главного комплекса гистосовместимости HLA. Так, около 90% больных РА являются носителями HLA DR1 или одного из трех вариантов локуса HLA DR4 (Dw4, Dw14, Dw15).

Среди предрасполагающих факторов важное значение имеют пол и возраст. Женщины болеют РА значительно чаще, чем мужчины (в 3-5 раз). Для больных РА в возрасте 16-35 лет соотношение женщин и мужчин составляет 7:1. С возрастом общая частота заболеваемости РА нарастает, и средний возраст для начала заболевания для женщин составляет 40,8 года, а для мужчин – 44,6 года (D. Mitchell). Отмеченные различия скорее всего связаны с неодинаковым влиянием женских и мужских половых гормонов на аутоиммунный процесс: тормозящим эффектом тестостерона и стимулирующим – эстрогенов.

Риск заболевания РА увеличивается впервые 3 месяца после родов или абортов, что объясняется повышением уровня пролактина в этот период. Пролактин связывается с рецепторами Т-лимфоцитов и активирует эти клетки, которым принадлежит важная роль в развитии заболевания.

В течение многих десятилетий обсуждалась роль некоторых вирусов (вирус Эпштейна-Барр, лимфотропный Т-клеточный вирус, человеческий парвовирус В19, вирусы краснухи, герпеса, цитомегаловирус) и микобактерий как триггеров болезни у предрасположенных к ним лиц. Однако закономерной связи болезни с конкретной инфекцией к настоящему времени не обнаружено, несмотря на десятилетия тщательных целенаправленных исследований. Более того, есть веские основания предполагать, что даже если удастся доказать роль какого либо инфекционного агента в развитии некоторых форм РА, его элиминация с помощью антибактериальных или противовирусных препаратов (и даже вакцинации) вряд ли позволит излечить заболевание. Это связано с тем, что потенциальный этиологический фактор вероятней всего принимает не прямое, а опосредованное участие в развитии болезни, например, путем активации иммунопатологического процесса.

Нередко РА дебютирует после таких разнообразных патологических ситуаций, как инфекции, охлаждение, операции, травмы, психический стресс, вакцинации, которые вероятно играют роль неспецифических «разрешающих» воздействий, ускоряющих клинические проявления уже существующего аутоиммунного процесса.

Первичное повреждающее воздействие на сустав может быть неспецифическим. Его роль заключается в вызывании воспалительного процесса. В процессе воспаления синовиальной ткани создаются условия для некоторой деструкции этой ткани. В результате чего ее отдельные пептидные компоненты освобождаются и вступают в контакт с иммунокомпетентными клетками (макрофагами и лимфоцитами), присутствующими в зоне воспаления (рис.1). В нормальных условиях организм толерантен к собственным антигенам и иммунный ответ по отношению к ним не возникает. При РА эта толерантность по неизвестным причинам утрачивается и возникает аутоиммунная реакция по отношению к антигенам собственных суставных тканей. Основной клеткой, распознающей антиген и реагирующей с ним, является моноцит или его тканевая форма – макрофаг. Он поглощает антиген, расщепляет его до активных пептидов, выводит на свою клеточную поверхность и затем «представляет» главной клетке, ответственной за клеточный иммунитет – Т-лимфоциту. При этом для эффективного взаимодействия с Т-лимфоцитами молекулы антигенных пептидов образуют на поверхности макрофага комплекс с продуктами генов гистосовместимости I или II классов. При РА именно комплекс активных антигенных пептидов и молекул HLA II класса воспринимается рецептором Т-лимфоцита как сигнал, запускающий всю последующую иммунную реакцию по отношению к данному антигену с выработкой провоспалительных цитокинов (ФНО, ИЛ-1, интерфероны и др.), активированием новых макрофагов и лимфоцитов, мобилизацией нейтрофилов, продукцией специфических антител.

Гипотетический аутоантиген (ААГ) суставных тканей

Обработка ААГ макрофагами

Представление макрофагом обработанного ААГ лимфоцитам

В-лимфоциты, специфически сенсебилизированные к ААГ

Т-лимфоциты, специфически сенсебилизированное к ААГ