Клинические проявления ревматоидного артрита

Продромальные симтомы РА до развития явной суставной патологии встречаются редко. Однако при целенаправленном ретроспективном опросе удается установить, что у больных РА до очевидных проявлений болезни может отмечаться слабость, повышенная утомляемость, похудание, немотивированный субфебрилитет.

Медленное и постепенное начало заболевания наблюдается у 55-70% больных и характеризуется появлением болей в суставах и ощущением утренней скованности в них. Затем в течение нескольких дней или недель постепенно развиваются симметричные артриты – чаще мелких суставов кистей, боли в суставах нарастают, усиливается утренняя скованность, может наблюдаться непостоянный субфебрилитет, общее недомогание, снижение аппетита.

У 8-15% больных РА начинается остро в течение нескольких дней с артралгий, миалгий, длительной утренней скованности, лихорадки до 38С и выше. В течение нескольких часов появляется припухлость в области болезненных суставов. При этом больной может точно указать день начала болезни (ложится спать, чувствуя себя здоровым, а после пробуждения с трудом встает с постели из-за болей и скованности в суставах).

В 15-20% случаев заболевание начинается подостро с развитием картины полиартрита в течение нескольких дней после возникновения артралгий.

Учитывая дебютную вариабельность РА выделяют несколько вариантов начала заболевания:

• симметричный полиартрит с постепенным (в течение нескольких месяцев) нарастанием боли и скованности преимущественно в мелких периферических суставах;

• острый полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выраженной утренней скованностью (обычно сопровождается ранним появлением РФ в крови);

• моно-, олигоартрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп;

• острый моноартрит крупных суставов, напоминающий септический или микрокристаллический артрит, который сочетается с теносиновитом, бурситом и ревматоидными узелками;

• острый олиго- или полиартрит с выраженными системными проявлениями (фебрильная лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия) чаще встречается у молодых пациентов (напоминает болезнь Стилла у взрослых);

• «паллиндромный» (повторяющийся) артрит, характеризующийся множественными рецидивирующими атаками острого симметричного полиартрита суставов кистей, реже коленных и локтевых суставов. Атаки длятся несколько часов или дней и заканчиваются полным выздоровлением у 50% больных. У других 50% развивается хроническая форма заболевания;

• рецидивирующий бурсит и теносиновит, особенно часто в области лучезапястных суставов, проявляющийся синдромом запястного канала;

• острый полиартрит у лиц пожилого возраста с множественным поражением мелких и крупных суставов, с выраженным болевым синдромом, диффузным отеком и ограничением подвижности (RS3PE синдром – ремиттирующий серонегативный симметричный синовит с «подушкообразным» отеком);

• генерализованная миалгия или симптомокомплекс, напоминающий ревматическую полимиалгию (обычно в пожилом возрасте): скованность, депрессия, двухсторонний синдром запястного канала, похудание.

Несмотря на то, что РА по клинико-морфологической сути относится к системным воспалительным заболеваниям, ведущим в клинической картине является суставной синдром. Поэтому четкое представление об особенностях суставного синдрома играет важную роль в диагностике заболевания.

Особенности суставного синдрома при ревматоидном артрите

1. локализация

При РА может развиться воспаление любого сустава, имеющего синовиальную мембрану. Однако для ранней стадии болезни особенно характерно поражение мелких суставов кистей – пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и запястных. Артриты этих суставов могут быть основным клиническим синдромом у 65-90% больных. Примерно у 50% пациентов ранним проявлением болезни служит вовлечение плюснефаланговых суставов. Ряд суставов в дебюте болезни остаются «интактными» (так называемые суставы «исключения»). Это дистальные межфаланговые суставы, первый пястно-фаланговый сустав большого пальца кисти, проксимальный межфаланговый сустав мизинца. Следует отметить, что в начальном периоде РА мелкие периферические суставы поражаются чаще, чем крупные. Среди крупных на первом месте по частоте артритов стоят коленные, реже локтевые и голеностопные, еще реже – плечевые. Поражение тазобедренных суставов в дебюте болезни не характерно. Может наблюдаться боль в шейном отделе позвоночника и височно-челюстных суставах.

2) У большинства больных (70%) наблюдается полиартрит.

3) Симметричность суставных поражений

Суставы при РА поражаются симметрично. Это не означает, что существует абсолютная синхронность воспаления симметричных суставов – в начале может развиться артрит одного из них, а через несколько дней или недель – второго. Для признания симметричности мелких суставов кистей и стоп считается достаточным поражение любого сустава каждой из этих групп с разных сторон.

4) Длительная утренняя скованность

Утренняя скованность – это ощущение тугоподвижности в суставах или околосуставных группах мышц, максимально выраженное после пробуждения или после длительного периода неподвижности. Для РА характерна продолжительная утренняя скованность (симптом «тугих перчаток») в суставах (от 30 минут до нескольких часов), которая при активном движении проходит. Длительность и интенсивность скованности ассоциируется с активностью процесса: чем больше продолжительность и выраженность скованности, тем выше активность.

5) Общие клинические признаки воспаления суставов

Активная фаза болезни характеризуется преобладанием экссудативных явлений с наличием выпота в суставах, который определяется при осмотре (припухлость), пальпаторно по воспалительному отеку периартикулярных тканей, резкой болезненности при пальпации, положительному симптому сжатия кисти, повышению кожной температуры над пораженными суставами, ограничению амплитуды движений вследствие болей. Диагностически важными клиническими особенностями являются отсутствие изменений цвета кожи над воспаленными суставами, развитие тендосиновитов сгибателей или разгибателей пальцев кистей и формирование амиотрофий, типичных деформаций кистей, так называемая «ревматоидная кисть» в поздних стадиях заболевания.

6) Стойкий суставной синдром

Для суставного синдрома РА характерны монотонность, продолжительность, сохранение артритов на фоне приема адекватных доз НПВП в течение 6-8 недель (стойкий суставной синдром).

7) Прогрессирующий суставной синдром

Суставной синдром при РА в 90% случаев носит прогрессирующий характер. Об этом свидетельствует: вовлечение в процесс новых суставных зон, формирование деформаций, контрактур, анкилозов суставов и отрицательная рентгенологическая динамика с образованием новых эрозий по мере течения болезни.

8) Эрозивный артрит. Ревматоидный процесс приводит к разрушению хряща, костным эрозиям, подвывихам, костному анкилозу.

9) Сочетание суставного синдрома с системными проявлениями

Типичному суставному синдрому при РА часто сопутствует усталость, недомогание, снижение массы тела, субфебрилитет, легкая анемия и увеличение СОЭ. Болезнь, начинаясь с суставного синдрома, постепенно приобретает черты системности. Появляются внесуставные проявления заболевания. Такие как ревматоидные узелки, ревматоидный васкулит, атрофии мышц, ишемическая периферическая полинейропатия, синдромы Стилла и Фелти, полисерозит, склерит, лимфаденопатия. Ряд из них хорошо диагностируется. Развитие системных проявлений при РА предопределяет неблагоприятное течение заболевания. Прогностически неблагоприятными факторами являются также высокие титры РФ, выраженное увеличение СОЭ и поражение более 20 суставов.

В эволюции РА условно можно выделить 2 этапа – экссудативный и пролиферативный. На первом, экссудативном, этапе клиника определяется иммуновоспалительной реакцией синовиальной оболочки с выпотом в полость сустава: боль, припухлость, сглаженность суставных контуров, суставы горячие на ощупь, обратимое нарушение функции. Типично усиление боли во второй половине ночи («воспалительный ритм»), а также ощущение продолжительной утренней скованности суставов («симптом тугих перчаток»). Экссудативный период длится в среднем около года. В течение этого срока у части больных может произойти сглаживание симптомов артрита, а у 15-20% - наступить ремиссия на несколько месяцев или лет.

Однако в большинстве случаев болезнь вступает в следующую пролиферативную фазу. На первый план выступает прогрессирующая деформация суставов за счет периартикулярных тканей. Прилежащие к ним мышцы атрофируются. Вследствие натяжения связок развиваются сгибательные контрактуры, неуклонно нарастает фиброзное, а затем и костное анкилозирование, вплоть до полной фиксации сустава. Из-за ульнарной девиации пальцев рук кисти приобретают форму «ласт моржа». Возможна деформация пальцев по типу «шеи лебедя» за счет формирования сгибательной контрактуры в пястно-фаланговых суставах, переразгибании проксимальных и сгибании дистальных межфаланговых суставов. Деформация может иметь вид пуговичной петли. При этом происходит выраженное сгибание в пястно-фаланговых суставах при периразгибании дистальных межфаланговых суставов. Вышеописанные изменения кисти резко ограничивают ее функцию, затрудняют выполнение обычных движений. Больному трудно удержать чашку, ложку, выполнить утренний туалет и т.д.

Если охарактеризовать суставной синдром в целом, то он носит стойкий, прогрессирующий характер и с каждым очередным обострением в процесс вовлекаются новые суставные зоны.