- •Оглавление
- •Список условных сокращений
- •Введение
- •Методические указания
- •Этиология и патогенез ревматоидного артрита
- •Плазматические клетки
- •Патоморфология ревматоидного артрита
- •Клинические проявления ревматоидного артрита
- •Экстраартикулярные проявления ревматоидного артрита
- •Ревматоидный артрит с экстраартикулярными проявлениями встречается главным образом у серопозитивных больных, и протекает с высокой степенью активности.
- •Конституциональные симптомы
- •Конституциональные симптомы в виде генерализованной слабости, недомогания, похудания и субфебрильной лихорадки часто сопутствуют суставному синдрому при активном ра.
- •Прогноз
- •КлиническИе Варианты ревматоидного артрита
- •Синдром Фелти
- •Синдром Стилла взрослых
- •Критерии диагноза Синдрома Стилла у взрослых (a.J.Reginato, 1987 г.)
- •Серонегативный ревматоидный артрит
- •Рекомендуемые клинические исследования при ревматоидном артрите
- •Лабораторные показатели при ревмтоидном артрите
- •Рентгенологическая картина поражения суставов при ревматоидном артрите
- •Диагностика раннего ревматоидного артрита
- •Иммунологические методы исследования раннего ра
- •Критерии диагностики ревматоидного артрита
- •Критерии диагноза ра (acr 1987)
- •Дифференциальный диагноз
- •Отличительные черты полиартрита при ра и скв (Иванова м.М., Гусева н.Г., Несговорова л.И., 1983)
- •Классификация ревматоидного артрита
- •Рабочая классификация ра (внор, 1990)
- •Рабочая классификация ра (проект 2002 г)
- •Критерии для определения степени активности ра
- •Оценка функциональной активности больного ра
- •Методика расчета индекса тяжести ра (Каратеев д.Е. И Иванова м.М.)
- •Методика расчета индекса тяжести ра по Wilke
- •Лечение ревматоидного артрита
- •Классификация средств для лечения ра (Edmonds j.P. Et al., 1993)
- •Противовоспалительная терапия
- •Мониторинг токсических эффектов нпвп
- •Тактика применения нпвп при наличии риска гастроэнтерологических и кардиоваскулярных осложнений
- •Применение глюкокортикостероидов в терапии ревматоидного артрита
- •Побочные действия гк
- •Показания для использования низких доз гк при ра
- •Дозы гк, используемые для введения в разные суставы
- •Болезнь - модифицирующие препараты
- •Метотрексат
- •Сульфасалазин
- •Лефлуномид
- •Хинолиновые препараты
- •Препараты золота
- •Проспидин
- •Биологические агенты
- •Циклофосфамид
- •Азатиоприн
- •Комбинированная базисная терапия
- •Эффективность комбинированной терапии при ра
- •Рекомендации по выбору терапии ра в зависимости от активности болезни
- •Лечение внесуставных (системных) проявлений ревматоидного артрита
- •Контрольные тесты
- •Тестовые вопросы
- •Ситуационные задачи
- •Заключение
- •Список литературы
Дифференциальный диагноз
Как бы не был велик авторитет диагностических критериев АРА, в раннем периоде заболевания диагноз РА нередко остается предположительным («вероятным») и требует исключения других заболеваний со сходным суставным синдромом. РА.
Артрит наблюдается у 80-90% больных СКВ и в 60% случаев бывает первым проявлением заболевания. Чаще он носит мигрирующий характер, не оставляя после себя следов, но у 20% приобретает хроническое течение и приводит к деформации суставов. Тем не менее, развития костных эрозий не происходит, что является важным отличием синовита при СКВ от РА. В таблице 4 приведены дифференциально-диагностические признаки хронического суставного синдрома при РА и СКВ. Кроме особенностей суставного синдрома важное значение имеет наблюдение за динамикой процесса и выявление характерных для СКВ признаков (типичные кожные проявления – «бабочка», фотосенсебилизация, полиморфизм симптоматики, серозиты, раннее и более частое вовлечение почек, лейкопения, тромбоцитопения).
Таблица 4
Отличительные черты полиартрита при ра и скв (Иванова м.М., Гусева н.Г., Несговорова л.И., 1983)
Признаки |
РА |
СКВ |
Суставной синдром |
Прогрессирующий |
Мигрирующий |
Утренняя скованность |
Выраженная, продолжительная |
Не характерна или непродолжительная |
Преходящие сгибательные контрактуры |
Не характерны |
Характерны |
Нарушение функции суставов |
Значительное |
Незначительное |
Деформация суставов |
Выраженная |
Небольшая |
Эрозии костей |
типичны |
Не характерны |
Анкилозы |
Характерны |
Не свойственны |
При ССД суставной синдром отмечается примерно у 2/3 больных, в том числе в дебюте болезни. Иванова М.М. и соавт. (1983 г.) выделили 2 варианта поражения суставов при ССД:
рецидивирующий полиартрит с преобладанием экссудативно-пролиферативных явлений, наиболее близкий к РА;
прогрессирующий полиартрит, характеризующийся фиброзно-индуративными изменениями.
При ССД поражаются главным образом суставы кистей, что может быть расценено как проявление РА, особенно при развитии контрактур из-за индурации мягких тканей. Припухлость межфаланговых суставов в сочетании с плотным отеком кожи приводит к формированию типичной картины «пальцев-сосисок». В позднем периоде при рентгенографии определяют остеолиз концевых фаланг и периартикулярный кальциноз. Образования костных эрозий, характерных для РА, не отмечается. Главным объектом внимания в дифференциальной диагностике РА и ССД, по видимому, должны стать характерные для ССД кожные проявления (проксимальная склеродерма, склеродактилия, рубцы на подушечках пальцев), симметричный базальный пневмофиброз, дисфагия, синдром Рейно. Следует иметь в виду, что синдром Рейно, является одним из наиболее ранних и постоянных признаков ССД.
При БШ в отличие от РА не имеется стойких артритов и деформаций суставов (несмотря на длительное течение суставного процесса), на рентгенограммах не обнаруживают признаков эрозивного поражения суставов.
Дифференциальный диагноз РА с псориатическим артритом проводится особенно при ревматоидноподобной форме псориатического артрита. В пользу последнего свидетельствует отсутствие РФ в крови или синовиальной жидкости, ревматоидных узелков, относительно благоприятное течение. Для РА не характерно в дебюте поражение дистальных межфаланговых суставов и других суставов исключения (особенно с багрово-красной окраской кожи), асимметричные артриты, осевое поражение суставов.
Для туберкулезного артрита характерна строгая локализация в одном, обычно коленном или тазобедренном суставе, отсутствие вовлечения новых суставов, контакт с туберкулезным больным, неэффективность противовоспалительной терапии, наличие микобактерий туберкулеза в синовиальной жидкости.
Подагрический артрит возникает чаще у мужчин в возрасте 40-50 лет с повышенным индексом массы тела, в дебюте болезни часто характеризуется отсутствием симметричности поражения суставов с типичной локализацией процесса (I плюснефаланговый сустав). Для него характерны нестойкие артриты (сохраняются 5-20 дней) с яркой гиперемией кожи над пораженными суставами, наличие тофусов в области ушных раковин и около суставов, повышение содержания мочевой кислоты (> 0,40 ммоль/л) и нередко поражение почек (подагрическая почка).
Для остеоартроза с явлениями реактивного синовита в отличие от РА характерно отсутствие системных проявлений (лихорадки, похудания, общей слабости), нередко поражение в дебюте болезни дистальных межфаланговых суставов кистей. Отмечается механический характер боли, непродолжительная утренняя скованность (не более 15-20 минут), в поздней стадии деформация мелких суставов кистей с формированием узелков Гебердена и Бушара, рентгенологически выявляют сужение суставной щели, склерозирование эпифизов и остеофиты. СОЭ и другие лабораторные признаки воспаления близки к нормальным, РФ отсутствует. анализ синовиального экссудата обнаруживает невысокий цитоз и отсутствие значительного нейтрофиллеза.