Литература

Основная:

1. Внутренние болезни. - Под ред. Комарова Ф. И. М., Медицина. 1990. – 688 с.

2. Маколкин В. И., Овчаренко С. И.. Внутренние болезни. М., Медицина. 1999. – 59 с.

3. Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т1. Диагностика болезней органов пищеварения: М., Мед. лит. 2000. – 560 с.

4. Окороков А. Н. Лечение болезней внутренних органов. Практ. руководство в 3^х т. Т.1 Мн. Выш. шк. 1995. – 522 с.

Дополнительная литература:

1. Бацков С. С., Иноземцев С. А., Ткаченко Е. И. Болезни желчного пузыря и поджелудочной железы (новое в диагностике и лечении). - СПб.: Стройлеспечать. 1996. – 95 с.

2. Внутренние болезни. В 10 книгах. Книга 7. Пер. с англ. Под ред. Е. Браунвальда и др. М., Медицина. 1993. – 560 с.

3. Гончарик И. И. Гастроэнтерология: стандартизация диагностики и обоснование лечения: Справ. пособие. Мн.: "Беларусь". 2000. – 143 с.

ТЕМА: ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ (занятие 3)

ВВЕДЕНИЕ: Дискинезии желчевыводящих путей имеют широкое распространение и зачастую являются предрасполагающим моментов в развитии хронического холецистита и ЖКБ. Хронический холецистит встречается в 72 случаях на 1000 населения. Он выявляется у 20 % женщин и 10 % мужчин США и Западной Европы.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Хронические холециститы и холангиты. Этиология и патогенез.

2. Клиника, диагностика хронических холециститов и холангитов.

3. Осложнения хронических холециститов и холангитов. Лечение. Прогноз.

4. Дискинезии желчевыводящих путей. Определение. Этиология. Патогенез.

5. Клиника, диагностика ДЖВП.

6. Дифференциальная диагностика ДЖВП.

7. Лечение ДЖВП.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

Холецистит.

Холецистит – воспалительное заболевание инфекционной природы (бактериальной, вирусной или паразитарной), вызывающее поражение стенки желчного пузыря, образование в нем камней и моторно-тонические нарушения желчевыделительной системы.

Клинически выделяют две основные формы холецистита – некалькулезный и калькулезный. При этом воспаление может быть катаральным, гнойным, в период выраженного обострения холецистита могут развиваться деструктивные формы. При бескаменном холецистите воспалительный процесс чаще всего локализуется в шейке пузыря.

Этиология.

Наиболее частой причиной развития хронического холецистита является бактериальная инфекция – различные виды кишечной палочки, протей, энтерококки, стафилококки, стрептококки, в большей части случаев грамотрицательная флора. Дискутируется роль вирусов, в частности вирусов гепатита. Определенное значение имеют паразитарные инвазии, чаще всего лямблиоз желчных путей.

Воспалительный процесс в желчном пузыре может формироваться и без участия инфекции. Так, любые временные или постоянные обтурационные процессы в желчных путях приводят к нарастанию осмотического давления в пузыре. Наступает растяжение и отек его стенок, могут быть разрывы и инфаркты с вторичным асептическим воспалением. Такие же явления могут происходить в желчном пузыре при повреждении его стенок камнями.

Все механизмы формирования холецистита можно свести к трем, тесно связанным между собой, процессам:

• Дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП) с образованием стаза желчи.

• Дискринии (патологическая секреция либо печени, либо желчных путей, а также изменение их способности к всасыванию ингредиентов желчи).

• Воспалительные и инфекционно-аллергические изменения стенок желчных путей.

Инфицирование желчных ходов и пузыря может происходить следующими путями: 1) восходящим, 2) нисходящим, 3) гематогенным, 4) лимфатическим. В то же время надо иметь в виду, что пока идет свободный отток желчи, инфицированная желчь не может вызвать клинической картины холецистита, но как только наступит небольшая задержка оттока, развивается воспалительный процесс.

К застою желчи приводят камни, рефлекторное сужение пузырного или общего желчного протоков, новообразование. Застой желчи могут вызвать такие факторы, как: частая беременность, ожирение, гиподинамия, привычка затягивать пояс, систематическое переполнение желудка обильной пищей, висцеро-висцеральные рефлексы при заболеваниях желудка, двенадцатиперстной кишки, толстого кишечника и женской половой сферы.

ДЖВП создает основу для немикробного «асептического» воспаления, к которому в последующем присоединяется инфекционный агент, вызывая бактериальное воспаление. Последнее способствует всасыванию холатов из пузырной желчи с нарушением нормального соотношения ингредиентов желчи (холестерина, желчных кислот, липидного комплекса, билирубина), что способствует трансформации бескаменного холецистита в калькулезный.

Четвертым важным фактором патогенеза, при бескаменном холецистите весьма значимым является нарушение иммунного статуса.

Клиника.

Характеризуется ощущением тупой, ноющей боли или чувством давления в правом подреберье и иррадиацией в правую ключицу, лопатку, плечо. Первоначально боли носят легкий характер, но со временем усиливаются. Могут обнаруживаться признаки реактивного гепатита и панкреатита. Примерно у 25 % больных холецистит может протекать в виде атипичных форм (кардиальный, артритический, субфебрильный, неврастенический, диэнцефальный и аллергический варианты).

Клиника хронического холецистита складывается из двух групп симптомов – местных, обусловленных, главным образом, двигательными нарушениями в билиарной системе, и общих, связанных с воспалительным процессом в желчном пузыре. У больных калькулезным холециститом в большей части случаев обострение процесса проявляется приступами печеночной колики. Внезапно возникают сильные схваткообразные боли в правом подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо, правую лопатку, сопровождающиеся тошнотой, многократной рвотой, не приносящей облегчения. Боли эти вызваны движением конкрементов в пузыре, его сильными спастическими сокращениями. Может развиться быстро преходящая или длительная желтуха в зависимости от того, прошел ли камень из холедоха в 12 перстную кишку или обтурировал общий желчный проток. Объективно может пальпироваться увеличенный желчный пузырь, определяться болезненность в правом подреберье, напряжение мышц брюшного пресса, резко положительные симптомы Кера, Мэрфи, Мюсси. При некалькулезном холецистите, протекающем на фоне гиперкинетической дискинезии, картина может быть похожей на колику, но интенсивность болей и их продолжительность обычно меньше, чем при желчнокаменной болезни. Чаще у больных некалькулезным холециститом бывает гипокинетическая дискинезия. В этих случаях боли в правом подреберье постоянные, ноющие, усиливаются при нарушении диеты, тряской езде. Пузырь обычно не пальпируется, могут быть положительными симптомы Кера, Мэрфи, Мюсси. При нередком присоединении воспаления в желчных ходах бывают положительными симптомы Ортнера, Василенко. Характерны также диспептические расстройства, но менее выраженные, чем при калькулезном холецистите.

К общим симптомам относится лихорадка, иногда ознобы, ухудшение общего самочувствия.

Данные лабораторных и инструментальных исследований

При исследовании крови в фазу обострения хронического холецистита, особенно калькулезного, выявляются лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ. У больных некалькулезным холециститом этих признаков воспалительного процесса может не быть. Дуоденальное зондирование как метод диагностики холецистита потеряло свое значение, поскольку было доказано, что лейкоциты в желчи - индикаторы воспалительного процесса, очень быстро разрушаются. Метод должен использоваться главным образом для микробиологического исследования желчи, выделения микрофлоры, определения ее чувствительности к антибиотикам. При исследовании дуоденального содержимого выявляются также лямблии.

В современных условиях наиболее распространенным методом стало УЗИ. По мнению большинства исследователей, это наиболее надежный метод выявления конкрементов в желчном пузыре, аномалий развития, которые способствуют развитию воспаления в пузыре и протоках. Признаками воспалительного процесса является утолщение стенки пузыря более 3 мм, гиперэхогенность передней стенки, неравномерность и нечеткость контуров, уменьшение прозрачности желчи. В связи с широким внедрением в практику лечебных учреждений УЗИ менее широко применяются рентгенологические методы – пероральная и внутривенная холецистография. С их помощью также достаточно надежно диагностируются камни в желчном пузыре, оценивается его двигательная функция, однако, это только косвенные признаки воспаления.

План обследования. Обязательные лабораторные исследования

Однократно:

• холестерин, амилаза, сахар крови, группа крови и резус-фактор;

• бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследование дуоденального содержимого;

• копрограмма.

Двукратно:

• общий анализ крови и мочи;

• билирубин и его фракции, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП;

• общий белок и его фракции, С-реактивный белок.

Обязательные инструментальные исследования

• УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы.

• дуоденальное зондирование (энтеральное хроматическое дуоденальное зондирование или другие варианты);

• эзофагогастродуоденоскопия;

• рентгеновское исследование грудной клетки.

Дополнительные исследования проводятся в зависимости от предполагаемого диагноза и осложнений.

Обязательна консультация хирурга.

Диагноз.

Ставят на основании клинической картины (характерный болевой синдром, болевые точки) и подтверждают лабораторным и параклиническим обследованием. При дуоденальном зондировании в период обострения обнаруживают мутную с хлопьями желчь, значительную примесь слизи, цилиндрического эпителия, перекисей липидов, высокую литогенность желчи. Рентгенохолецистография определяет снижение интенсивности тени пузыря, аномалию его развития, перихолецистит, дискинетические расстройства. Сонография обнаруживает снижение интенсивности тени желчного пузыря, перетяжки, деформации, перегибы пузыря; утолщение стенок более 3–4 мм., неровность контуров, увеличение размеров пузыря при отсутствии эхоотражений от конкрементов в его полости.

Лечение

Этиотропное лечение назначается, как правило, в фазы обострения процесса. Из антибиотиков рекомендуется назначать препараты широкого спектра действия, которые поступают в желчь в достаточно высокой концентрации. Это макролиды, особенно последнего поколения (кларитромицин) и более известные (эритромицин, олететрин), пролонгированные тетрациклины (метациклин, доксициклин), ампициллин. Из группы сульфамидов хорошо зарекомендовал себя комбинированный препарат бисептол, а также сульфамиды среднего и продолжительного действия (сульфамонометоксин, сульфален). Из синтетических антибактериальных препаратов предпочтение отдается нитрофуранам (фурагин). Все препараты назначаются в обычных терапевтических дозах курсами 7–10 дней. При лямблиозе желчных путей эффективны аминохинолин, метронидазол.

Нарушения оттока желчи у больных хроническим холециститом корригируется желчегонными препаратами. Различают желчегонные средства холеретического действия, которые стимулируют образование и выделение желчи печенью, и холекинетические препараты, усиливающие мышечное сокращение желчного пузыря и поступление желчи в 12 перстную кишку. Холеретические препараты: синтетические средства – аллахол, дехолин, холензим, лиобил, оксафенамид, циквалон, никодин; растительного происхождения – фламин, бессмертник, холагон, кукурузные рыльца; ферментные препараты, содержащие желчные кислоты – фестал, дигестал, котазим. Холекинетические препараты: холецистокинин, сульфат магния, сорбит, ксилит, карловарская соль, облепиховое и оливковое масло. Холеретические препараты могут применяться при обеих основных формах холецистита, в фазах затихающего обострения или ремиссии, назначаются обычно на 3 недели, затем препарат целесообразно сменить. Холекинетики не следует назначать больным калькулезным холециститом, они показаны больным некалькулезным холециститом с гипомоторной дискинезией желчного пузыря. Эффективны у больных некалькулезным холециститом лечебные дуоденальные зондирования, 5–6 раз через день, особенно при гипомоторной дискинезии. В фазе ремиссии таким больным следует рекомендовать "слепые дуоденальные зондирования" 1 раз в неделю или две недели. Для их проведения лучше использовать ксилит и сорбит. Больным калькулезным холециститом дуоденальные зондирования противопоказаны из-за опасности развития механической желтухи.

Больным калькулезным холециститом, с нарушениями физико-химических свойств желчи (дискринией) показано назначение в течение длительного периода времени (3–6 месяцев) пшеничных отрубей, энтеросорбентов.

Больным калькулезным холециститом принципиально показано удаление камней (см. лечение желчнокаменной болезни).

Эффективно лечение больных хроническим холециститом на курортах с минеральными водами, оказывающих холеретическое и холекинетическое действие. Российские курорты – Ессентуки, Железноводск, Пятигорск, Белокуриха, Марциальные воды. Назначаются также одноименные бутылочные минеральные воды. Курс питьевого лечения 25–30 дней, по 200–250 мл. воды 3 раза в день до еды в теплом виде.