Гемофилия.
Гемофилия – это генетическое заболевание, наследуемое по рецессивному типу, сцепленному с полом. Ген, контролирующий образование VIII и IX факторов свертываемости, локализуется в Х-хромосоме, женщины являются кондукторами генного дефекта, а заболевают практически только мужчины.
При уменьшении или отсутствии VIII, IX, XI факторов нарушается внутренний механизм свертывания крови, и развивается геморрагический синдром с гематомным типом кровоточивости. При этом тяжесть заболевания зависит от уровня антигемофилических факторов: от 0 до 1 % нормального содержания этих факторов – крайне тяжелая форма; от 1 до 2 % – тяжелая форма; от 2 до 5 % – форма средней тяжести; выше 5 % – легкая форма.
В зависимости от дефицита того или иного фактора различают гемофилию. А – при дефиците VIII фактора; гемофилию В – при дефиците IX фактора; гемофилию С – при дефиците XI фактора.
Для любой из трех форм гемофилии характерен гематомный тип кровоточивости. У больных развиваются внутримышечные и подкожные напряженные гематомы, кровоизлияния в крупные суставы (гемартрозы). Типичными являются обильные и длительные кровотечения при травмах, после операций. Реже возникают желудочно-кишечные кровотечения, гематурия.
Гемартрозы приводят к суставной инвалидизации больных.
Диагностика гемофилии.
Рутинные тесты – значительно удлиняется время свертывания крови, число тромбоцитов в норме, длительность кровотечения в норме, симптом жгута отрицательный.
Специальные тесты – позволяют выявить форму гемофилии. Применяется аутокоагуляционный тест по З.С.Баркагану. Он заключается в том, что плазма исследуемого больного тестируется в трех пробирках: с адсорбированной сульфатом бария плазмой, старой сывороткой. и смесью адсорбированной плазмы и сыворотки. Если свертывание нормализуется с нормальной адсорбированной плазмой, в которой есть фактор VIII, но нет фактора IX, диагностируется гемофилия А., Если нормализация происходит только под воздействием старой сыворотки (источник фактор IX) – у больного гемофилия В. При нормализации свертывания под влиянием, как адсорбированной плазмы, так и старой сыворотки следует ставить диагноз гемофилии С. Применяются также "тесты смешивания", когда к плазме больных добавляются образцы плазмы с заведомо известной формой гемофилии.
Лечение гемофилии патогенетическое. Больным переливают гемопрепараты, содержащие отсутствующие факторы свертывания – антигемофильную плазму, криопреципитат, концентраты VIII фактора. Особенно эффективно применение криопреципитата. В ургентных ситуациях эффективны прямые повторные переливания крови.
Симптоматическая терапия применяется в основном у больных гемартрозами. Показана иммобилизация пораженных суставов, назначение нестероидных противовоспалительных средств, местное применение глюкокортикоидов.
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) – наиболее частая нозологическая форма тромбоцитопений у взрослых. Она называется идиопатической, поскольку не удается установить причину ее развития, аутоиммунной, так как причиной гибели тромбоцитов являются выработка против них аутоантител. При этом антитела могут вырабатываться против антигена тромбоцитов, против антигена мегакариоцитов или антигена общего предшественника тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов.
Основным фактором патогенеза является повышенное разрушение тромбоцитов макрофагами селезенки и печени. Это связано с тем, что лимфоидные клетки селезенки больных идиопатической аутоиммунной анемией продуцируют IgG, который фиксируется на тромбоцитах, и вследствие изменения антигенной структуры последних становится как бы "чужим" для макрофагов.
Резко укорачивается продолжительность жизни тромбоцитов. Компенсаторно происходит повышение их продукции в костном мозге. При его исследовании выявляется увеличение количества мегакариоцитов в костном мозге.
Начало заболевания постепенное или острое. Характерен петехиально-пятнистый тип кровоточивости – петехии и экхимозы возникают спонтанно или после небольших травм, положительные симптомы щипка и жгута. Могут быть носовые, желудочно-кишечные, маточные кровотечения, реже кровохарканье и легочные кровотечения.
При исследовании крови количество тромбоцитов снижено, иногда они полностью отсутствуют. Изменяется форма и величина тромбоцитов.
В костном мозге увеличено число мегакариоцитов и их молодых форм, отсутствует отшнуровка тромбоцитов.
Время свертывания крови в норме, длительность кровотечения удлинено. В специальных тестах выявляется нарушения адгезии и агрегации тромбоцитов.
Патогенетическая терапия складывается из трех основных компонентов: использование глюкокортикоидов, спленэктомия, лечение иммунодепрессантами.
Также использование симптоматических средств, направленных на улучшение свертывания крови. Как правило, терапию начинают с назначения глюкокортикоидов – преднизолона. В среднем дозировка 1 мг/кг веса тела (60–100 мг/сут). Оценка эффективности терапии проводится через 3–4 месяца после назначения терапии. В тех случаях когда эффект не полный или нестабильный (отсутствует в 10–15 % случаев), возникает показание к спленэктомии. Эффективность спленэктомии достигает 75 %. Спленэктомию производят, как правило, на фоне глюкокортикоидной терапии. Обычно дозу глюкокортикоидов повышают за 4–5 дней до операции, затем за 2 дня операции дозу удваивают. При отсутствии эффекта или противопоказаниях к спленэктомии возникает вопрос о терапии иммунодепрессантами.
Наиболее часто используются – имуран, азатиоприн (2–3 мг/кг веса тела, курс 3–5 мес.), циклофосфан (200–400 мг. в сутки, парентеральное введение, на курс 6–8 г.), винкристин (1–2 мг/м2 поверхности тела, 1 раз в неделю в течение 2х месяцев).
Довольно перспективным является метод лечения тромбоцитами нагруженными винкристином. По этой методике тромбоциты нагружаются винкристином и вводятся больному, при этом эти тромбоциты активно поглощаются макрофагами, а макрофаги непосредственно ответственны за разрушение тромбоцитов.
Симптоматическое лечение:
местные и общие гемостатические средства (эпсилон-аминокапроновая кислота, андроксон, гемостатическая губка, криотерапия и т.д.).
гемотрансфузии. Повторные гемотрансфузии в лечении таких больных являются малоэффективными, более того они могут усугубить тромбоцитопению за счет избыточного образования антител.