1) Консерванты: углеводы (глюкоза, сахароза), 2) антибактериальные препараты (антибиотики) 3) создание оптимального температурного режима хранения который задерживает развитие микробов.

Поэтому оптимальные условия хранения постоянные температура плюс 4-6⁰С. Срок хранения – 21 сутки.

Цельная кровь на цитратном растворе может быть заготовлена в малом 1:4 и большом 1:1 разведениях. При использовании больших разведений применяются глюкозо-цитратно-солевые консерванты.

В консервированной крови менее устойчивы к хранению факторы гемостаза и иммунные факторы. Поэтому с целью остановки кровотечения следует переливать кровь со сроком хранения не более 2-3 суток, с целю иммунокоррекции – не более 5 суток.

Свежецитратная кровь готовится с использованием в качестве стабилизирующего раствора 6% раствора цитрата натрия в соотношении с кровью 1:10. Такая кровь используется непосредственно после заготовки или в ближайшие часы.

Гепаринизировання кровь применяется для заполнения аппаратов искусственного кровообращения. В качестве стабилизатора и консерванта используются гепарин с левомоцитином. Срок хранения при температуре 4 гр. С – 1 сутки.

№107. Компрессионный остеосинтез (показания, техника выполнения).

Основное оперативное вмешательство при переломах костей—это , остеосинтез, т.е. оперативное соединение костных фрагментов. Остео­синтез может осуществляться путем образования выступов и углублений в концах отломков, позволяющих их соединить, а чаще путем примене­ния металлических стержней, пластинок, шурупов, проволоки.

Выбор метода операции — дело очень серьезное и ответственное, требующее учета многих факторов. Для правильного остеосинтеза необ­ходимо руководствоваться следующими правилами:

брать металлические фиксаторы только проверенных марок стали;

при подборе фиксатора учитывать уровень перелома, его харак­тер, смещение отломков;

при использовании металлического стержня заранее — опреде­лить его соответствие как длине конечности, так и диаметру костномоз­ гового канала;

перед операцией учитывать общее состояние больного, больной должен быть подготовлен к операции.

При любом методе остеосинтеза, за исключением стабильного, не­обходимо наложение гипсовой повязки после операции.

Стабильный остеосинтез получают от введения стержня диаметром на один мм больше, чем диаметр костномозгового канала кости. Для того чтобы ввести его специальным буром, рассверливают канал. Эта методика травматична и не находит широкого применения.

В последние годы для лечения переломов применяется внеочаго-вый метод остеосинтеза с использованием аппаратов Илизарова, Гуду-шаури и др. Использование этих аппаратов позволяет осуществлять зак­рытую репозицию при любых формах смещения отломков, осуществ­лять стабильную фиксацию на весь период лечения, при необходимости создавать компрессию в месте перелома или, наоборот, осуществлять дистракцию для удлинения конечности. Внеочаговый остеосинтез аппаратами Илизарова обеспечивает прочную фиксацию отломков и возмож­ность движений в суставах, что создает условия для ранней полноценной функциональной нагрузки конечности. Это позволяет предупредить раз­витие тугоподвижности в суставах, контрактур, способствует улучше­нию кровоснабжения в области перелома и кровообращения в конечнос­ти. Противопоказаний к данному методу лечения практически нет.

№108. Методы пересадки кожи. Условия приживления. Роль отечественных ученых в развитии этого вопроса.

Кожная пластика — наиболее распространенный вид тканевой пластики. Чаще используют аутопластику кожи, ее свободный или несвободный вариант.

Свободная кожная пластика имеет столетнюю историю. В 1869 г. J.L. Reverden впервые перенес несколько маленьких кусочков кожи на незаживающую гранулиру­ющую поверхность в области локтя. Впоследствии С. Шкляровский (1870), АС. Яцен-ко (1871), СМ. Янович-Чайнский (1871), а также J.S. Davis (1917) подробно разрабо­тали и усовершенствовали пересадку кожи мелкими кусочками на гранулирующие поверхности ран.

Способ Яценко—Ревердена. Под местным обезболиванием скальпелем или бритвой срезают мелкие трансплантаты (тонкий слой эпидермиса) диаметром 0,3—0,5 см с наружной поверхности бедра, предплечья или передней брюшной стенки и перено­сят черепицеобразно на рану. На рану с трансплантатами накладывают повязку с ин­дифферентным жиром (вазелиновое масло) на 8—10 сут. Метод применяется редко в связи с быстрым разрушением эпидермиса.

Спорсоб Яновича-Чайнского—Дейвиса: трансплантаты подготавливают таким обра­зом, чтобы они содержали все слои кожи, поскольку полнослойные трансплантаты не подвергаются аутолизу и не смещаются. Кусочки кожи укладывают в шахматном порядке на гранулирующую поверхность на расстоянии 2,5-5 мм друг от друга.

Способ Тирша. Бритвой или острым ножом отсекают полосы эпителия до верху­шек сосочкового (мальпигиева) слоя шириной 2— 3 см и длиной 4—5 см. Транс­плантаты лучше формировать на передней поверхности бедра. Широкими эпидер-мальными полосками кожи прикрывают поверхность дефекта и на 6—10 сут накла­дывают асептическую повязку. Этот метод позволяет добиться хороших отдаленных результатов. Он более приемлем для лечения длительно незаживающих ран и тро­фических язв.

Способ Лоусона—Краузе. Трансплантат больших размеров, выкроенный во всю тол­щу кожи, переносят на гранулирующую поверхность и фиксируют отдельными шва­ми к краям дефекта. Недостатки метода: трансплантат, взятый во всю толщу кожи, хуже приживается, большие размеры лоскута создают трудности закрытия донорско­го участка.

С внедрением в клиническую практику дерматома стало возможным брать лоскут любой площади и толщины. В настоящее время используют ручные и электродерма-томы, с помощью которых одноэтапно можно покрыть обширные кожные дефекты (площадью до 2000 см²). С помощью дерматома удается получить длинные расщеп­ленные кожные лоскуты, которые состоят из эпидермиса и части собственно кожи. Трансплантат берут под общим обезболиванием. На полученный расщепленный тон­кий лоскут специальным аппаратом наносят в шахматном порядке сквозные разрезы определенной длины. При растягивании такого трансплантата можно получить по­верхность с площадью, в 3—6 раз превышающей его первоначальные размеры. Сетча­тые аутотрансплантаты широко применяют для закрытия обширных ран (рис. 179).

Несвободная кожная пластика предусматривает формирование лоскута кожи и подкожной клетчатки, сохраняющего связь с материнской тканью через питающую ножку. Ножка лоскута должна быть достаточно широкой, чтобы обеспечить его хо­рошее кровоснабжение. Ножка не должна сдавливаться повязкой, а при перемеще­нии лоскута следует избегать перекрутя ножки вокруг продольной оси.

Местная (регионарная) кожная пластика производится с использованием окру­жающих тканей путем их перемещения.

В ряде случаев после мобилизации окружающих тканей дефект кожи можно ушить обычным способом.

Послабляющие разрезы, произведенные на расстоянии нескольких сантиметров от краев дефекта, позволяют сблизить края раны и наложить швы.

Z-образная пластика применяется при деформации кожи грубыми рубцами для восстановления нормальных соотношений частей тела, измененных Рубцовыми сра­ щениями. После иссечения рубцовых тканей выкраивают и перемещают кожные лос­ куты (рис. 180).

Вращающийся языкообразный кожный лоскут выкраивают на участке здоровой кожи рядом с дефектом и, перемещая его, закрывают дефект (например, пластика носа по «индийскому» методу). Донорский участок закрывают свободным кожным лоскутом или ушивают обычным способом (рис. 181, а).

Пластика перемещением лоскута с отдаленных участков тела применяется в случа­ях, когда в окружности дефекта нет тканей, подходящих для формирования лоскута.

Прямая пересадка кожного лоскута с отдаленных участков тела используется, если представляется возможность близко сопоставить донорский участок и место дефек та, т.е. произвести одномоментное закрытие дефекта — «итальянский» метод (рис. 181, 6, в, 182, см. цв. вкл.).

Мостовидная пластика, рекомендованная Н.В. Склифосовским, используется для пластики кожных дефектов пальцев, кисти, предплечья Донорским участком может быть кожный лоскут на животе, в области предплечья. В области донорского участка производят 2 параллельных разреза и между ними мобилизуют участок кожи — созда­ют «мостик», под которым помещается поврежденный фрагмент конечности (палец, предплечье) так, чтобы отслоенный лоскут покрывал дефект. Лоскут пришивают к ране. Приживление, как и при «итальянском» методе, наступает на 10—15-е сутки. В эти сроки можно отсечь лоскут от питающей ножки.

Пластика мигрирующим лоскутом предусматривает формирование лоскута в отда­ленных частях тела, постепенно он «транспортируется» к дефекту.

Стебельчатый лоскут формируют за счет сшивания краев кожного лоскута между собой, образуя трубчатый стебель в виде рукоятки чемодана — «филатовский сте­бель» (рис. 183). На передней поверхности живота производят 2 параллельных разре­за (1) до мышечной фасции (длина кожных разрезов определяется величиной дефек­та), края кожно-жирового лоскута сшивают (2), а место взятия лоскута зашивают (3, 4). Отношение длины кожного стебля к ширине не более 3:1. Через 10—14 дней в сте бель прорастают кровеносные сосуды, спустя 4 нед конец стебля отсекают, подшива­ют к руке (5, 6) и спустя 10—14 дней вшивают в место дефекта (7, 8).

Круглый мигрирующий стебель используют при пластике обширных кожных де­фектов, трофических язв и незаживающих ампутационных культей, при пластике лица (создании искусственного носа, губ, закрытии «волчьей пасти»), в хирургии пищево­да, глотки, трахеи, при пластике влагалища в случае его атрезии, при лечении гер­мафродитизма.

Если по каким-либо причинам аутотрансплантацию осуществить нельзя, приме­няют аллотрансплантацию.

Аллотрансплантацию кожи используют при обширных ожогах или в случаях, когда общее тяжелое состояние больного (интоксикация, сепсис и др.) не позволяет при­менить ту или иную модификацию аутопластики.

Свежие и консервированные кожные аллотрансплантаты применяют в ранней стадии ожоговой болезни (на 14—21-е сутки) или после иссечения некротизирован-ных тканей. Кратковременное (на 2— 3 нед) покрытие обширной поверхности транс­плантатом улучшает общее состояние больного. Нередко аутотрансплантацию ком­бинируют с алло- и даже ксенотрансплантацией.

№109. Противопоказания к ингаляционному наркозу.

№110. Самостоятельная остановка кровотечения.

№111. Определение травмы и травматизма. Виды травматизма. Общественная и личная профилактика травматизма.

Травмой или повреждением называется воздействие на организм внешнего фактора. Этот фактор вызывает в тканях и органах анатомические или функциональные нарушения, которые сопровождаются местной и общей реакцией.

В зависимости от характера внешнего фактора, вызвавшего повреждение, травмы делятся на механические, физические, химические, биологические и психические.

Механические повреждения вызываются воздействием механической силы. Если повреждены повреждены кожные покровы и слизистые механические травмы называются открытые, если не повреждены - закрытые. К открытым повреждениям относятся раны, которые могут быть проникающими в полости груди, живота, черепа, суставов и непроникающими. Проникающие раны могут быть с повреждением и без повреждения органов. К закрытым – относятся ушибы, разрывы мягких тканей, повреждения костей и суставов, растяжения сухожилий, связок, нервов без нарушения целости кожных покровов и слизистых.

Физические повреждения зависят от воздействия на ткани высоких или низких температур /ожоги и отморожения/, электрического тока, рентгеновских лучей и т.п.

Химические повреждения являются следствием воздействия на ткани некоторых химических агентов, например кислот, щелочей, отравляющих веществ, продуктов физиологических и патологических выделений из организма /желудочный сок, моча и т.п./.

Биологические повреждения вызываются действием бактериальных токсинов.

Психические повреждения являются следствием рефлекторного раздражения центральной нервной системы больного /испуг, страх перед операцией и т.п./.

В зависимости от места приложения силы повреждения делятся на прямые и непрямые. При прямом повреждении патологические изменения в тканях появляются на месте приложения силы /рана, перелом кости на месте удара/. При непрямой травме патологические изменения в тканях возникают не в точке приложения силы, а на другом участке тела, например, вывих плеча при ударе в область локтевого сустава.

Повреждения могут быть множественными, например, множественный перелом ребер; сочетанными, когда повреждаются различные органы и части тела, например, перелом костей таза и травма черепа; комбинированными, когда на организм человека воздействуют несколько факторов /механический и физический, механический и химический и т.п./, например, перелом бедра и ожог, травма живота и лучевое поражение.

Различают травму острую /однократную/ и хроническую /многократную/.

Острая травма действует внезапно с большей или меньшей силой, среди полного здоровья, неожиданно производя те или иные изменения в организме пострадавшего, от ссадины до обширных повреждений тканей, костей и органов.

Травма хроническая действует медленно, при этом сила ее в каждом отдельном случае не настолько велика, чтобы вызвать изменения в организме, но, повторяясь изо дня в день сила вызывает местную и общую реакцию, и, в конце концов, приводит к стойким изменениям как местного, так и общего характера. Примерами стойких изменений в результате хронической травмы могут служить образование кожной мозоли, кифозов, сколиозов, плоскостопия /механический фактор/, экзем и язв /лучевой фактор/.

По существующей классификации выделяют следующие виды травм.

Травмы производственные /промышленные, сельскохозяйственные/

Травмы непроизводственные: транспортные /железнодорожные, автомобильные и т.п./, уличные /при пешеходном движении, при движении транспорта/, бытовые, спортивные, прочие.

Травмы умышленные /военные и др./

Повторяющиеся травмы, поражающие при определенных обстоятельствах группы населения, находящегося в одинаковой обстановке, в одинаковых условиях труда и быта – называются травматизмом.

Наука, занимающаяся изучением повреждений, причин травматизма, клинику, лечение и предупреждение травм называют травматологией.

Производственный травматизм делится на промышленный и сельскохозяйственный. Непроизводственный - делится на транспортный (автотранспортный, железнодорожный и т. д.), уличный (при пешеходном движении, при движении транспорта ), спортивный, бытовой и т.д.

Под промышленным травматизмом понимаются травмы, связанные с производством. Это повреждения инструментами, обрабатываемым материалом, транспортом, обвалом пород и т.п./.

Непроизводственный травматизм также делится на уличный, бытовой, спортивный, умышленный. Выделяется травматизм и по группам населения, например, детский.

№112. Аллопластика в хирургии.

№113. Профилактическое направление и физиолгические основы современной хирургии. Достижения отечественной хирургии.

№114. Лечение ДВС синдрома.

№115. Заживление ран вторичным натяжением.

Вторичное натяжение. Этот тип заживления наблюдается в тех слу­чаях, когда нет тесного соприкосновения краев раны, имеется дефект тка­ней, который должен быть выполнен грануляциями, а потом рубцовой тканью, при наличии в ране нежизнеспособных тканей, гематомы, при развитии в ране инфекции, если рана не была зашита наглухо с успеш­ным исходом после хирургической обработки. Первая фаза заживления характеризуется последовательными стадиями сосудистых изменений, клеточной миграцией и очищением раны. Последнее определяется протеолитическим действием клеточных ферментов и факторов проницаемос­ти и гемостаза, а при участии микрофлоры и протеолитическими фер­ментами микроорганизмов. Вторая фаза заживления характеризуется раз­витием грануляционной ткани и ее организацией, третья фаза—рубцева­ние и эпителизация.

№116. Облитерирующий эндартериит.

Эндартериит облитерирующий. Тяжелое прогрессирующее заболевание сосудов, которое приводит к нарушению кровообращения и гангрене конечности. Страдают главным образом мужчины. Этиология заболевания неизвестна. Моментами, способствующими развитию болезни, считаются: повторные длительные охлаждения ног, нервно-психические травмы, хроническое отравление никотином (курение) и другими ядами. Облитерирующий эндартериит является общим заболеванием с преимущественной локализацией в сосудах нижних конечностей.

Считается, что в начале развития болезни изменениям в стенках сосудов предшествуют морфологические нарушения нервных элементов конечностей, которые состоят в дегенеративных изменениях преимущественно мякотных нервных волокон. В дальнейшем появляется спазм сосудов, а затем морфологические изменения всех слоев и стенок, которые носят характер разрастания соединительной ткани, их склероза, что в конечном счете приводит к облитерации просвета сосуда. Процесс начинается с магистральных сосудов конечностей и постепенно распространяется в периферическом направлении с вовлечением их ветвей.

В поздних фазах развития болезни дегенеративные изменения нервов и процесс облитерации сосудов отмечаются не только на конечностях больного, но и во всех органах, включая головной мозг и сердце.

Симптомы и течение. Клинические проявления выражаются в том, что конечности становятся холодными, кожа бледной, отмечается быстрая утомляемость, появляются сильные боли в икроножных мышцах при быстрой ходьбе, которые проходят при остановке (перемежающаяся хромота). Появление болей сопровождается исчезновением пульса на больной конечности. Постепенно боли усиливаются и становятся постоянными, мучительными. Они лишают больного сна и приводят к тяжелому невротическому состоянию. Далее появляются симптомы нарушения трофики тканей (цианоз, ломкость ногтей, отек, сухость, шелушение, блеск кожи). При прогрессировании болезни развивается некроз тканей с образованием язв или гангрены.

В течении облитерирующего эндартериита отмечаются периоды стихания и обострения процесса (циклическое течение).

Выделяют три фазы течения болезни.

Дистрофия нервных элементов. В этой фазе выраженных клинических проявлений не бывает, так как нарушение трофики кровообращения компенсируется коллатералями.

Фаза спазма магистральных сосудов с недостаточностью коллатерального кровообращения. Клинически проявляется похолоданием, утомляемостью ног, перемежающейся хромотой вследствие болей и др.

Фаза развития соединительной ткани во всех слоях стенок магистральных артерий и их крупных ветвей, но более выраженная в интиме. Клинически наблюдаются симптомы нарушения трофики, упорные боли, ослабление пульсации и снижение осцилляций.

Полная облитерация магистральных сосудов или их тромбирование и развитие склеротических изменений в сосудах других органов. Клинически наблюдаются явления некроза, гангрены конечности. Ведущие симптомы заболевания: боль, нарушение тканей, их некроз.

Длительность развития болезни различна. При нерезко выраженных симптомах периоды обострения сменяются длительными ремиссиями, и болезнь может продолжаться многие годы. В других же случаях быстро нарастающее нарушение кровообращения конечности в течение нескольких месяцев приводит к ее гангрене. Нарушения кровообращения и гангрену, вызванные облитерирующим эндартериитом, следует отличать от старческой гангрены, развивающейся при артериосклерозе в связи со старением организма.

Лечение. В настоящее время не существует методов лечения, которые могли бы остановить прогрессирующее поражение артерий. Многочисленные из применяемых методов лечения направлены на снятие спазма сосудов и ускорение развития коллатералей.

Их делят на четыре группы:

методы местного воздействия на сосуды конечностей,

общего воздействия на весь организм,

воздействие на отдельные системы организма (нервная, сердечно-сосудистая, эндокринная и др.)

комбинированные методы местного, общего, консервативного или оперативного лечения.

Если консервативные методы успеха не дают, применяют хирургическую тактику, которая включает в настоящее время четыре вида операций.

Симпатэктомия, при которой удаляют второй и третий поясничные узлы пограничного симпатического ствола со стороны поражения или с обеих сторон, что приводит к расширению коллатералей.

Шунтирование, т.е. наложение обходного сосудистого анастомоза. Сосудистый протез вшивают выше и ниже места сужения сосуда, в результате чего улучшается кровообращение конечности. Эти операции выполняются после проверки проходимости нижних (дистальных) отделов сосуда с помощью артериографии.

Тромбинтимэктомия, когда удаляют тромб, закрывающий просвет сосуда, и разросшуюся интиму.

Ампутация производится при гибели тканей, т.е. при гангрене, и вследствие мучительных болей, не поддающихся лечению.

№117. Смешанный, комбинированный, многокомпонентный, вводный, базисный наркоз (определение, показания к применению).

№118. Послеоперационный период.

№119. ПХО ран. Лечение операционных с наложенными швами.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) раны является опера­цией, направленной на профилактику раневой инфекции. Она включает: рассечение тканей вдоль раневого канала, иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел, механическое удаление микроорганиз­мов обильным промыванием раны растворами антисептиков, окончатель­ную остановку кровотечения, восстановление анатомической целости тканей, обеспечение наилучших условий для дренирования ран с приме­нением дренажей, по показаниям — наложение первичных швов Первичный шов — шов, который накладывается одновременно с проведением хирургической обработки раны. При хирургической обра­ботке, рана может быть зашита наглухо только в том случае, если пер­вичная хирургическая обработка сделана очень радикально. Практичес­ки это возможно только при обработке неглубоких кожно-мышечных ран. Следует иметь в виду, что при хирургической обработке невозмож­но добиться полного освобождения раны от микрофлоры. Нарушение кровоснабжения в результате неизбежного травматического отека, гема­томы, инородные тела, остатки нежизнеспособной мышечной ткани — все это способствует беспрепятственному росту микрофлоры, главным образом при зашитой коже. Поэтому раны глубокие, слепые, сопровож­дающиеся переломами кости, оставляют открытыми и дренируют.

Отсроченный первичный шов накладывается в сроки между 3 и 7 днями после хирургической обработки, если к этому времени исчезает отек, стенки раны хорошо кровоточат, в ране нет гноя и некротических тканей. Если же нет уверенности, что рана чистая, ее оставляют открытой. К 8-15 дням она выполняется грануляциями и может быть зашита. Такой шов называется ранним вторичным. Ранний вторичный шов на­кладывается на раны мягких тканей, не заживающие в обычные сроки в связи с их большими размерами. Наложение ранних вторичных швов обычно сочетается с иссечением избыточных грануляций и рубцов.

В тех случаях, когда длительное время не удается закрыть рану, то швы приходится накладывать спустя длительный срок после ранения, такие швы называют поздними вторичными. Поздние вторичные швы на­кладываются в сроки, когда ткани вокруг раны становятся рубцово-из-мененными и неподатливыми. Наложение шва иногда возможно только после иссечения рубцов. В некоторых случаях приходится прибегать к послабляющим разрезам или производить пересадку кожи.

№120. Сухая и влажная гангрена (причины, клиническое течение, принципы лечения).

Коагуляционный. (сухой) некроз. Наиболее частая разновидность. Развивается при медленно прогрессирующем нарушении кровообращения, особенно у истощенных, обезвоженных больных. Гистологически определяется коагуляционный некроз с распадом ядер клеток эритроцитов, лейкоцитов и со свертыванием белков. При этом участок некроза хорошо отграничивается демаркационной линией (зона реактивного воспаления на границе с живой тканью). Пораженный участок постепенно теряет влагу, сморщивается, уплотняется. Кровяной пигмент из разрушенных эритроцитов диффундирует в ткани и окрашивает их в темно-бурый цвет, а затем и в черный цвет. Обычно сухая гангрена не прогрессирует. Микроорганизмы в сухих тканях развиваются плохо. Однако в начальных стадиях развития попадание гнилостной инфекции может способствовать переходу сухой гангрены во влажную. Поэтому до высыхания тканей в лечении данного вида некрозов важно соблюдать меры асептики и антисептики. Может произойти самостоятельное отторжение некротизированных тканей, но это занимает большое количество времени. Чаще всего локализуется данный вид некроза на конечностях, кончике носа, ушных раковинах.

Влажный некроз. Вызывается теми же причинами, что и сухой, чаще развивается при быстром нарушении кровооббращения (эмболии, ранения), чаще у полных, пастозных больных. В этих случаях омертвевшие ткани не успевают высохнуть, подвергаются гнилостному распаду, что сопровождается попаданием в общий кровоток токсинов, развитию тяжелой интоксикации. Омертвевшие ткани служат хорошей питательной средой для микроорганизмов, что ведет к быстрому распространению гангрены. Тромбоз вен при сохраненном артериальном притоке также может привести к влажной гангрене. Проявляется резко нарастающим отеком конечности, ее бледностью, мраморностью кожных покровов, похолоданием, исчезновением пульсации. Пораженный участок серо-землистого цвета с геморрагическими пузырями, нет четкого отграничесния от живых тканей. Из общих симптомов: тяжелое состояние больного, боль в пораженной конечности, частый малый пульс, низкое артериальное давление, сухой язык, высокаятемпература тела, вялость, заторможенность.

№121. Теории наркоза.

№122. Организация донорства. Требования, предъявляемые к донорской крови.

№123. Открытые переломы (причины, клиника, лечение).

№124. Значение диспансерного обследования в выявлении доклинических форм рака.

Выявление злокачественной опухоли в ранней стадии является залогом успешно­го излечения.

Анамнез больных с опухолью дает ориентировочные данные, позволяющие запо­дозрить опухолевый процесс в определенной области, системе или органе. В связи с этим больному задают ряд целевых вопросов. Большое значение имеет выяснение условий быта и привычек пациента. Необходимо учитывать эпидемиологию рака: так, рак кожи встречается чаще у людей, живущих в южных областях, рак легкого — в про­мышленных зонах, в условиях повышенного загрязнения воздуха. Вредные привыч­ки, например курение, жевание табака и др., относятся к канцерогенным фактором. Жалобы в начальных стадиях развития опухоли часто отсутствуют. В таких случаях очень важно выяснить, нет ли у больного изменений ощущений (даже слабовыраженных), не характерных для него раньше. Так, иногда больной замечает появление быстрой утомляемости без видимой причины, отвращение к определенному виду пищи, изменение формы, размера, консистенции и цвета имеющегося у него образо­вания (например, родимого пятна). Заподозрить злокачественную опухоль иногда можно на основании 1—2 неярких симптомов, поэтому очень важно активное соби­рание анамнеза. Большое значение имеет выявление так называемого синдрома ма­лых признаков, или состояния дискомфорта, т.е. признаков, свидетельствующих о нарушении функции внутренних органов. При этом следует учитывать, что такие из­менения не всегда связаны с наличием опухолевого роста.

В ранних стадиях заболевания больные почти никогда не жалуются на боли, но отмечают повышенную утомляемость, сонливость, снижение интереса к окружаю­щему, равнодушие к тому, что ранее увлекало, снижение работоспособности. Часто отсутствует чувство облегчения после физиологических отправлений, может появить­ся ощущение тяжести, наличия постороннего тела. Подобные жалобы являются ос­нованием для возникновения у врача онкологической настороженности, которая в сочетании с определенными знаниями позволяет ему распознавать злокачественное новообразование в ранней стадии.

Онкологическая настороженность включает: 1) знание симптомов злокачествен­ных опухолей в ранних стадиях; 2) знание предраковых заболеваний и их лечения; 3) быстрое направление больного с обнаруженной или подозреваемой опухолью в онкологическое лечебное учреждение; 4) тщательное обследование больного, обратив­шегося к врачу любой специальности, с целью выявления возможного онкологичес­кого заболевания; 5) привычку в трудных случаях диагностики не упускать возмож­ности атипичного или осложненного течения злокачественной опухоли.

Для онкологического анамнеза характерно непрерывное нарастание симптомов. Анамнез заболевания чаще бывает коротким, но следует учитывать, что при разви­тии злокачественного новообразования на фоне хронического воспалительного про­цесса или доброкачественной опухоли анамнез может быть многолетним.

Объективное обследование основывается на обычных методах — осмотре, паль­пации, аускультации.

Врачи прошлых лет особое внимание уделяли внешнему виду больного, по кото­рому пытались выявить причину заболевания и даже указывали место локализации опухоли, но это касалось прежде всего запущенных форм рака. Важно отметить, что именно в начальных стадиях роста злокачественной опухоли клинические проявле­ния отсутствуют. Более того, у определенного числа больных могут сохраняться внеш­не здоровый вид и нормальная или даже повышенная масса тела.

№125. Искусственная гипотония (показания, техника применения).

№126. Причины смерти от острой кровопотери.

№127. Закрытые травмы органов брюшной полости.

Закрытые повреждения. При закрытых повреждениях состояние пострадавших не всегда соответствует тяжести травмы. Нередко поражение только брюшной стеки может создать впечатление тя­желого, тогда как разрыв паренхимтаозного органа или кишки мо­жет не привести к резкому ухудшению состояния пострадавшего.

При обследовании больного после травмы прежде всего необходи­мо опросить его или родственников и установить механизм травмы. Чаще всего пострадавшие жалуются на боли в животе, локализация и ирради­ация которых могут ориентировать хирурга на повреждение того или иного органа, так при повреждении печени отмечаются боли в правой половине живота с иррадиацией в надплечье справа, при травме селезенки в левой половине с иррадиацией в надплечье слева, а при повреждении поджелу­дочной железы боли могут иметь опоясывающий характер. Больные в разные сроки после травмы могут жаловаться на тошноту, рвоту, задер­жку стула, затруднение при мочеиспускании.

При осмотре прежде всего обращается внимание на кожу — блед­ность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот могут сви­детельствовать об анемии в результате кровотечения, при этом можно отметить частое поверхностное дыхание, частый пульс слабого наполне­ния, низкое артериальное давление; при травме полых органов может от­мечаться сухость языка. При осмотре живота можно обнаружить ссади­ны, кровоподтеки и кровоизлияния. При парезе кишечника отмечается вздутие живота, исчезновение дыхательных движений передней брюш­ной стенки.

Пальпация позволяет определить напряжение мышц передней брюш­ной стенки и болезненность, что указывает на повреждение органов брюш­ной полости. Патогномоничным симптомом, указывающим на перитонит является симптом Щеткина—Блюмберга. Для внутрибрюшинного кро­вотечения характерна болезненность живота и положительный симптом Щеткина—Блюмберга при отсутствующем напряжении мышц передней брюшной стенки (симптом Куленкампфа).

Перкуссия позволяет определить наличие жидкости (крови, экссу­дата, кишечного содержимого, мочи) в брюшной полости. В отличие от забрюшинной гематомы, при которой также отмечается укорочение пер­куторного звука, границы укорочения, возникающего при наличии сво­бодной жидкости, перемещаются при изменении, положения больного. Перкуторно можно определить наличие свободного газа под куполом диафрагмы, который, скапливается в этой области при повреждении по­лого органа.

Аускультация брюшной полости позволяет определить перистальтичес­кие шумы. Отсутствие их свидетельствуе о травме внутренних органов.