4.Энзимотерапия:

Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролити-

ческие препараты. Широко используются протеолитические ферменты -

трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают ли-

зис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран. Однако, эти

ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность

не более 4-6 часов. Поэтому для эффективного лечения гнойных ран по-

вязки надо менять 4-5 раз в сутки, что практически невозможно. Устра-

нить такой недостаток ферментов возможно включением их в мази. Так,

мазь "Ируксол" (Югославия) содержит фермент пентидазу и антисептик

хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем

их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизо-

ванный на салфетках действует в течение 24-48 часов. Поэтому одна пе-

ревязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект.

5. Использование растворов антисептиков.

Широко применяются р-ры фурациллина, перекиси водорода, борной кислоты и др. Установлено, что эти антисептики не обладают досточной антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителейхирургической инфекции.

Из новых антисептиков следует выделить: йодопирон-препарат, содержащий йод, используют для обработки рук хирургов (0,1%) и обработки ран (0,5-1%); диоксидин 0,1-1%, р-р гипохлорид натрия.

6. Физические методы лечения.

В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигенация.

7. Применение лазера.

В фазе воспаления раневого процесса применяются высокоэнергетические, или хирургический лазер. Умеренно расфокусированным лучом хирургического лазера выполняют выпаривание гноя и некротизированных

тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что позволяет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану.

Лечение ран во второй фазе регенерации раневого процесса.

Задачи: 1. Противовоспалительное лечение

2. Защита грануляций от повреждения

3. Стимуляция регенерации

Этим задачам отвечают:

а) мази: метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции регенерации; мази на жировой основе - для защиты грануляций от повреждения; водорасворимые мази - противовоспалительное действие и защита ран от вторичного инфицирования.

б) препараты растительного происхождения - сок алоэ, облепиховое

и шиповниковое масло, каланхоэ.

в) применение лазера - в этой фазе раневого процесса используют

низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием.

Лечение ран в 3-й фазе (фазе эпителизации и рубцевания).

Задача: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран.

С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозо-

ли, троксевазин - желе, низкоэнергетическое лазерное облучение.

При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ра-

нах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, т.е. после очищения ран

от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику:

а) искусственной кожей

б) расщепленным перемещенным лоскутом

в) шагающим стеблем по Филатову

г) аутодермопластика полнослойным лоскутом

д) свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу

№16. Мастит (этиология, клиника, лечение, профилактика).

Воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы.

В 80-85% случаев встречается в послеродовом периоде у кормящих женщин (лактаци­онный) в 10-15% - у некормящих и лишь в 0,5-1% случаев - у беременных. Обычно развива­ется в одной молочной железе, крайне редко - двухсторонний.

Классификация. I. Паренхиматозный.

2. Интерстициальный.

1. Острый неспецифический. - серозный

- инфильтративный

- абсцедирующий

флегмонозный

гангренозный

2. Хронический неспецифический.

гнойный (крайне редок)

негнойный (плазмоклеточный негнойный перидуктальный мастит)

3. Специфический.

туберкулезный

сифилитический.

Этиология. Стафилококк - 82% в чистом виде; 11% - в ассоциации; 3,4% - кишечная палочка в монокультуре; 2,4% - стрептококк; редко - протей, синегнойная палочка, грибы. Первостепенное значение приобретает госпитальная инфекция.

Входными воротами инфекции являются трещины сосков, возможно интраканикуляр-ное, гематогенный и лимфогенный занос инфекции из очагов эндогенной инфекции.

Предрасполагающими факторами являются причины, которые ослабляют иммунитет матери. Лактостаз - основополагающий момент в развитии мастита.

Отличительной особенностью гнойных процессов в железистых органах является крайне плохая способность отграничивать процесс. Поэтому инфекция, попав в железистый орган, начинает безудержно распространяться как вширь, так и вглубь. Возможно развитие апостематозного мастита. Описаны формы гнилостного поражения молочной железы. Это крайне тяжелая форма заболевания, которая сопровождается септическим состоянием и приводит к быстрой гибели больной, если вовремя не произвести радикальное оперативное лечение - ампутация молочной железы с массивной антибактериальной и дезинтоксикационной' терапией. К счастью перечисленные формы заболевания редки.

Клиника. Серозный мастит. Температура повышается до 38,5-39°, появляются боли. Отмечается увеличение молочной железы с сохранением ее контуров. При пальпации по-раженная железа более упруга и диффузно болезненна. Прекращение кормления и сцеживания

из заболевшей железы приводит к бурному развитию гнойного мастита.

Инфильтративный мастит. В железе образуется резко болезненный инфильтрат

с нечеткими контурами, появляется озноб, вся железа значительно увеличивается, кожа над ней краснеет. Усиливается чувство напряжения и боли. Увеличиваются регионарные лимфоузлы нарас-тают признаки интоксикации. Размягчения и флюктуации нет.

Абсцедирующий мастит. Нарастают воспалительные местные изменения и интоксикация. Появляется размягчение в центре инфильтрата и флюктуация

Флегмонозный мастит. Резкое ухудшение состояния. Температура повышается до 40 С с ознобами, септическим состоянием.

Гангренозная форма. Появляются очаги некроза в молочной железе на фоне крайне тяжелого общего состояния больной.

В настоящее время идет тенденция к проявлению лактационного мастита уже после выписки из родильного дома, преобладают инфильтративно-гнойные формы, утяжеление течения, возможно развитие стертых форм острого мастита.

Течение заболевания может осложниться лимфангитом,

лимфаденитом, сепсисом, после вскрытия гнойника (особенно самостоятельного) могут формироваться молочные свищи, которые закрываются самостоятельно, но в течение дли­тельного времени.

Лечение. При развитии лактостаза железе придают возвышенное положение. Расцеживают железу, кормление не прекращают, назначают окситоцин и но-шпу.

При серозном и инфильтративном применяют антибиотики (которые не противопоказаны при беременности), ретромаммарные новокаиновые блокады с антибиотиками. УВЧ УЗ, УФО, новокаин-электрофорез. Кормление грудью не прекращается.

При абсцедирующем мастите показано оперативное вскрытие гнойника под наркозом.

№17. Антибиотики (классификация, показания к применению, пути введения). Основы рациональной антибиотикотерапии.

I.Бета-лактамы

1. Группы пенициллина (ингибируют синтез кл.стенки):

бензилпенициллин, бициллин 1,3,5.

Полусинтетические пенициллины: метициллин, оксациллин, ампиокс, карбенициллин.

2. Цефалоспорины.( нарушают синтез кл.стенки, широкий спектр действия, нефротоксичны в высоких дозах)-1 пок.цефалексин

-2-цефаклор

-3-цефтриаксон

-4-цефепим

3. Карбопенемы.( нарушают синтез кл.стенки,широкий спектр действия), меропенем

II. Другие

Группа тетрациклинов(подавляют ф-ции рибосом): тетрациклин,

окситетрациклин, морфоциклин, биомицин.

2. Группа левомицетина: левомицетин, синтомицин.

3.Макролиды(нар. Синтез белка): эритромицин, олеандомицин, олететрин,

тетраолеан,сигмамицин.

4. Аминогликозиды: канамицин, гентамицин, амикацин, бруламицин,

герамицин, сизомицин.

5. Рифамицины(нар. Синтез белка): рифамицин, рифампицин, рифадин.

6. Противогрибковые антибиотики: нистатин, леворин, амфотетрицин.

7. Другие антибиотики: линкомицин, полимиксин, ристомицин,и др.

8. Фторхинолоны (подавление ДНК-гиразы),офлоксацин(3пок),левофлоксацин(4)

№18. Стадии и уровни наркоза.

Выделяют 4 стадии: I - аналгезия, II - возбуждение, III - хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 уровня, и IV- пробуждение.

Стадия аналгезии (I). Больной в сознании, но заторможен, дремлет, на вопросы отвечает односложно. Отсутствует поверхностная болевая чувствительность, но тактильная и тепловая чувствительность сохранена. В этот период возможно выполнение кратковременных вмешательств (вскрытие флегмон, гнойников, диагностические исследования). Стадия кратковременная, длится 3-4 мин.

Стадия возбуждения (II). В этой стадии происходит торможение центров коры большого мозга, в то время как подкорковые центры находятся в состоянии возбуждения: сознание отсутствует, выражено двигательное и речевое возбуждение. Больные кричат, пытаются встать с операционного стола. Кожные покровы гиперемированы, пульс частый, артериальное давление повышено. Зрачок широкий, но реагирует на свет, отмечается слезотечение. Часто появляются кашель, усиление бронхиальной секреции, возможна рвота. Хирургические манипуляции на фоне возбуждения проводить нельзя. В этот период необходимо продолжать насыщение организма наркотическим средством для углубления наркоза. Длительность стадии зависит от состояния больного, опыта анестезиолога. Возбуждение обычно длится 7-15 мин.

Хирургическая стадия (III). С наступлением этой стадии наркоза больной успокаивается, дыхание становится ровным, частота пульса и артериальное давление приближаются к исходному уровню. В этот период возможно проведение оперативных вмешательств. В зависимости от глубины наркоза различают 4 уровня III стадии наркоза.

Первый уровень(III₁): больной спокоен, дыхание ровное, артериальное давление и пульс достигают исходных величии. Зрачок начинает сужаться, реакция на свет сохранена. Отмечается плавное движение глазных яблок, эксцентричное их расположение. Сохраняются роговичный и глоточно-гортанный рефлексы. Мышечный тонус сохранен, поэтому проведение полостных операций затруднено.

Второй уровень (III₂): движение глазных яблок прекращается, они располагаются в центральном положении. Зрачки начинают постепенно расширяться, реакция зрачка на свет ослабевает. Роговичный и глоточно-гортанный рефлексы ослабевают и к концу второго уровня исчезают. Дыхание спокойное, ровное. Артериальное давление и пульс нормальные. Начинается понижение мышечного тонуса, что позволяет осуществлять брюшно-полостные операции. Обычно наркоз проводят на уровне III₁- III₂.

Третий уровень (III₃): это уровень глубокого наркоза. Зрачки расширены, реагируют только на сильный световой раздражитель, роговичный рефлекс отсутствует. В этот период наступает полное расслабление скелетных мышц, включая межреберные. Дыхание становится поверхностным, диафрагмальным. В результате расслабления мышц нижней челюсти последняя может отвисать, в таких случаях корень языка западает и закрывает вход в гортань, что приводит к остановке дыхания. Для предупреждения этого осложнения необходимо вывести нижнюю челюсть вперед и поддерживать ее в таком положении. Пульс на этом уровне учащен, малого наполнения. Артериальное давление снижается. Необходимо знать, что проведение наркоза на этом уровне опасно для жизни больного.

Четвертый уровень (III₄): максимальное расширение зрачка без реакции его на свет, роговица тусклая, сухая. Дыхание поверхностное, осуществляется за счет движений диафрагмы вследствие наступившего паралича межреберных мышц. Пульс нитевидный, частый, артериальное давление низкое или совсем не определяется. Углублять наркоз до четвертого уровня опасно для жизни больного, так как может наступить остановка дыхания н кровообращения.

Стадия пробуждения (IV). Как только прекращается подача наркотических веществ, концентрация анестезирующего средства в крови уменьшается, больной в обратном порядке проходит все стадии наркозами наступает пробуждение.

№19. Заживление ран первичным натяжением.

Заживление раны первичным натяжением характеризуется сра­щением краев раны без видимой промежуточной ткани, путем соеди­нительно-тканной организации раневого канала. Оно возможно при небольшой зоне повреждения, плотном соприкосновении краев раны, сохранении их жизнеспособности, отсутствии некроза и гематомы, асептичности. Морфологическая картина этого типа заживления сво­дится к незначительно выраженной гиперемии и отеку тканей в стен­ках раны, полиферации фибробластов и новообразованию капилля­ров путем эндотелизации каналов и щелей в сгущающемся фибрионе от одного края раны к противоположному. Уже к 6-8 дню грануляци­онная ткань прочно соединяет стенки раны, к этому времени заканчи­вается и эпителизация.

№20. Лимфангит, лимфаденит (этиология, клиника, лечение, профилактика).

Лимфангит.

Вторичное воспаление лимфатических сосудов. Присоединение лимфангита свиде­тельствует о прогрессировании процесса и усугубляет его течение. Выделяют сетчатый и стволовой лимфангит.

Лечение. Направлено на санацию основного очага. Иммобилизация пораженной ко­нечности. Придают возвышенное положение.

Лимфаденит.

Воспаление лимфатических узлов. Является осложнением каких-либо первичных вос-палительных заболеваний специфической (чума, актиномикоз, туберкулез и т.д.) или неспе­цифической природы.

Неспецифический лимфаденит чаще всего вызывается стафилококками.

Выделяют серозный, геморрагический, фибринозный, гнойный лимфаденит.

В клинической картине имеют место симптомы интоксикации, увеличение и болез­ненность л/у.

Имеет место хроническая форма данного заболевания. Она развивается при длительно существующих хронических очагах инфекции в организме (тонзиллит, кариес и т.д.) при низковирулентной микрофлоре. Носит продуктивный характер и переходит в гнойное рас­плавление крайне редко.

Лечение. В стадии инфильтрации лечат консервативно: УВЧ, сухое тепла, антибиоти­ки, покой. Гнойные лимфадениты подлежат оперативному лечению. В лечении хроническо­го рецидивирующего лимфаденита главное значение имеет санация очага хронической ин­фекции.

№21. Устройство и работа парового стерилизатора. Методы контроля стерилизации.

Паровой метод стерилизации. Использование пара под давлением является основным методом термической стерили­зации, применяемым на сегодняшний день в медицинской прак­тике. При этом стерилизующим агентом является водяной на­сыщенный пар под давлением от 0,5 до 2,0 кгс/см² и темпера­туре 110-132 °С при экспозиции 15-60 мин. Давление пара и температура находятся к корреляционной зависимости. Со­ответственно с достигаемой температурой изменяется и время экспозиции. Противомикробное действие этого метода обус­ловлено непосредственным воздействием на микробные клет­ки горячего пара при активном проникновении его между стерилизующимися объектами и внутрь капиллярно-порис­тых материалов. Недостатком парового метода является ув­лажнение стерилизуемых изделий при конденсации пара. Это может привести к коррозионным изменениям нестойких ме­таллов, и, кроме того, ухудшает условия хранения простерилизованных объектов, повышая возможность их вторичного обсеменения микробной флорой.

На практике используются два режима стерилизации:

РЕЖИМ I (Давление 2 кгс/см², температура 132 °С, эк­спозиция 20 мин).

Применяется для стерилизации изделий из стекла, коррозионно-стойкого металла, текстильных изделий.

РЕЖИМ II (Давление 1,1 кгс/см², температура 120 °С, экспозиция 45 мин).

Применяется для стерилизации изделий из тонкой рези­ны и пластмасс.

Все материалы, приготовленные для стерилизации дан­ным методом, предварительно упаковывают в пакеты из спе­циальной плотной бумаги, стерилизационные коробки (биксы), мешки из хлопчатобумажной ткани или другую специ­альную упаковку.

№22. Механические способы остановки кровотечения.

1. Придание поврежденной части конечности возвышенного положения по отношению к туловищу.

2. Наложение давящей повязки.

3. Пальцевое прижатие артерии на протяжении.

4. Фиксирование конечности в положении максимального сгибания или разгибания.

5. Круговое сдавление конечности жгутом выше зоны повреждения.

6. Наложение зажима на кровоточащий сосуд в ране.

Первые два способа временной остановки кровотечения могут быть эф­фективно использованы при капиллярном или венозном кровотечении.

Для экстренной остановки артериального кровотечения может быть ис­пользован метод пальцевого прижатия артерии на протяжении. Этот способ основан на том, что некоторые артерии легко доступны пальпации и могут быть полностью перекрыты прижатием к костным образованием.

Длительная остановка пальцевым прижатием невозможна т.к. требует большой физической силы, утомительна. Более надежен и эффективен для тран­спортировки метод остановки кровотечения с помощью кровоостанавли­вающего жгута.

Жгут представляет собой эластичную резиновую трубку или полоску, к концам которой прикреплены цепочка и крючок для закрепления жгута. В ка­честве жгута можно использовать любую прочную резиновую трубку диаметром 1-1,5 см. Наложение жгута показано лишь при сильном кровотечении из арте­рий конечности.

Техника наложения жгута. С целью предупреждения ущемления кожи мес­то, где будет наложен жгут, закрывают полотенцем, одеждой раненного или бинтовой повязкой. Конечность несколько поднимают вверх, жгут подводят под конечность, растягивают и несколько раз обматывают вокруг конечности до прекращения кровотечения. Туры жгута должны ложиться рядом друг с другом, не ущемляя кожи. Наиболее тугим должен быть первый тур, второй наклады­вают с меньшим натяжением, а остальные - с минимальным. Концы жгута фиксируют с помощью цепочки и крючка поверх всех туров. Ткани должны стяги­ваться лишь до остановки кровотечения. При правильно наложенном жгуте ар­териальное кровотечение немедленно прекращается, конечность бледнеет, пуль­сация сосудов ниже наложения жгута прекращается. Чрезмерное натяжение жгута может вызвать размозжение мягких тканей (мышц, нервов, сосудов) и стать причиной развития паралича конечностей. Слабо затянутый жгут кровотечения не останавливает, наоборот, создает венозный застой и усиливает венозное кро­вотечение.

Ошибками при наложении жгута являются:

1. Наложение жгута при венозном и капиллярном кровотечении.

2. Наложение жгута на голое тело и далеко от раны.

3. Слабое или чрезмерное затягивание, неплотное закрепление. Жгут на конечности можно держать не более 1,5-2 часов. Более продолжительное сдавливание сосудов приводит к омертвению всей конечности. Кате­горически запрещается накладывать поверх жгута повязки и косынки. В течение 2 часов с момента наложения жгута надо принять все меры для доставки постра­давшего в лечебное учреждение.

При отсутствии специального жгута круговое перетягивание конечности можно осуществлять ремнем, платком, куском материи, используя палку или дощечку для закручивания. Такой жгут называется закруткой.

Скрытое наружное кровотечение свидетельствует о тяжелом хирургическом заболевании или травматическом повреждении внутренних органов, поэтому задачей первой помощи является скорейшая доставка больного в хирургический стационар. Транспортировка осуществляется в горизонтальном положении, можно применит холод на зону предполагаемого источника кровотечения (грудь, живот), полный покой.

№23. Гипсовые повязки (виды, техника наложения).

Для иммобилизации конечности широко применяются гипсовые повязки. Гипсовая повязка равномерно и плотно прилегает к телу боль­ного, быстро отвердевает, легко снимается. Правильно наложенная, она хорошо удерживает сопоставленные отломки в правильном положении. Гипсовая повязка применятся при переломах без смещения, при переломах после репозиции с хорошим стоянием отломков, если нет опас­ности смещения по длине, при косых, спиральных и т.п. переломах, ког­да образуется костная мозоль и снимается скелетное вытяжение.

Недостатком гипсовой повязки является то, что при развитии отека она становится слишком тугой и ее приходится заменять, а при уменьше­нии отека повязка ослабевает и становится менее эффективной.