[Интернет]

Шок — это экстремальное состояние, когда в результате чрезвычайных воздействий в организме человека возникает комплекс патологических процессов, сопровождающихся нарушением жизненно важных функций организма. При шоке изменяются функции сердечно-сосудистой системы, дыхания, деятельности почек, нарушаются процессы микроциркуляции и метаболизма. В зависимости от причины различают шок травматический, гиповолемиче-ский, кардиогенный, септический. Чаще встречается травматический шок, вызванный тяжелой травмой. Он сопровождается одновременно тяжелой кровопотерей, болевой реакцией, интоксикацией вследствие всасывания продуктов распада из ишемизированных тканей. Кровопотеря является важным звеном в развитии травматического шока, имеет значение не только общий объем кровопоте-ри, но и скорость кровотечения. При медленной кровопо-тере уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) на 20—30% не приводит к заметному снижению артериального давления, тогда как при быстрой кровопотере снижение ОЦК на 30% может привести к смерти пострадавшего. Уменьшение ОЦК (гиповолемия) является основным патогенетическим звеном травматического шока.

Различают эректильную и торпидную фазы шока. Эректильная фаза очень короткая, наступает сразу после травмы, характеризуется напряжением симпатико-адреналовой системы. Кожные покровы бледные, пульс частый, артериальное давление повышено, больной возбужден. Торпидная фаза шока сопровождается общей заторможенностью, низким артериальным давлением, нитевидным пульсом. В течении торпидной фазы шока различают три степени.

При шоке I степени сознание сохранено, больной контактен, слегка заторможен. Артериальное систолическое давление снижено до 90 мм рт. ст., пульс слегка учащен. Кожные покровы бледные, иногда появляется мышечная дрожь. При надавливании пальцем на ногтевое ложе кровоток восстанавливается замедленно.

При II степени шока больной заторможен. Кожные покровы бледные, холодные, липкий пот. Выражен цианоз ногтевого ложа, при надавливании пальцем кровоток восстанавливается очень медленно. Артериальное систолическое давление снижено — 90—70 мм рт. ст. Пульс слабого наполнения, учащен до 110—120 ударов в минуту. Центральное венозное давление снижено. Дыхание поверхностное.

При шоке III степени состояние больного крайне тяжелое: он адинамичен, заторможен, на вопросы отвечает односложно, не реагирует на боль. Кожные покровы бледные, холодные с синюшным оттенком. Дыхание поверхностное, частое, иногда урежено. Пульс частый, до 130—140 ударов в минуту. Артериальное систолическое давление низкое —70—50 мм рт. ст. Центральное венозное давление — 0 или отрицательное. Прекращается мочевыделение.

При IV степени шока отмечается преагональное состояние: кожа и слизистые оболочки бледные с синюшным оттенком, дыхание частое поверхностное, пульс частый, слабого наполнения, артериальное систолическое давление 50 мм рт. ст. и менее.

Оказание первой помощи при шоке на догоспитальном этапе должно включать следующие мероприятия: 1) остановку кровотечения; 2) обеспечение проходимости дыхательных путей и адекватной вентиляции легких; 3) обезболивание; 4) заместительную трансфузионную терапию; 5) иммобилизацию при переломах; 6) адекватную щадящую транспортировку пострадавшего.

Тяжелый травматический шок часто сопровождается неадекватной вентиляцией легких, одной из самых частых причин которой является аспирация рвотными массами, кровью, инородными телами. В этих случаях прежде всего необходимо повернуть голову пострадавшего набок и очистить полость рта. Затем необходимо запрокинуть голову назад или вывести нижнюю челюсть. Возможно введение воздуховода или 3-образной трубки.

При наружном кровотечении необходимо немедленно остановить его путем наложения жгута, тугой повязки, пережатия поврежденного сосуда на протяжении, наложения зажима на кровоточащий сосуд в ране. При признаках продолжающегося внутреннего кровотечения необходимо быстро госпитализировать больного для хирургического лечения.

Одновременно с остановкой кровотечения необходимо восполнить ОЦК. Для этих целей лучше использовать противошоковые кровезаменители: полиглюкин, реополиг-люкин, желатиноль. Можно применять кристаллоидные растворы (раствор Рингера, изотонический раствор хлорида натрия, лактасол), 5% раствор глюкозы. При отсутствии инфузионных сред для увеличения ОЦК рекомендуется уложить больного на спину на кушетку с опущенным головным концом (положение Тренделенбурга).

Обезболивание следует провести перед наложением транспортных шин, перед перекладыванием больного, при транспортировке. Для этого можно использовать морфин, омнопон, промедол, лексир, дроперидол. Следует помнить, что морфин, промедол и омнопон угнетают дыхание, поэтому эти препараты применяют с осторожностью у пострадавших с нарушением дыхания и у старых людей. В таких случаях лучше использовать лексир, дроперидол. Для обезболивания может быть использовано вдыхание через маску наркозного аппарата ингаляционных анестетиков. Чаще применяют закись азота с кислородом в концентрациях 1:1, 2:1.

При лечении травматического шока эффективно применение ненаркотических анальгетиков, например анальгина (4—5 мл 50% раствора). Возможно использование транквилизаторов (например, седуксен) в дозах 1—2 мл 0,5% раствора. Все препараты при шоке необходимо вводить внутривенно, так как вследствие нарушенного периферического кровообращения всасывание лекарственных средств, введенных в ткани, замедленно.

Иммобилизацию поврежденных конечностей с помощью транспортных шин необходимо провести как можно раньше. Большое значение имеет правильная и осторожная транспортировка больных. Неосторожное перемещение больного усиливает болевой синдром и усугубляет явления шока. Если пострадавший в сознании, его укладывают на носилки на спину. При отсутствии сознания следует предотвратить обструкцию верхних дыхательных путей (западение языка, затекание в дыхательные пути крови, рвотных масс). Больного лучше уложить набок. При повреждении и кровотечении из носа и рта перевозить больного следует в положении на животе, повернув голову в сторону. При западении языка необходимо использовать воздуховоды

№164. Этиология, патогенез хирургического эндотоксикоза.

№165. Перевязочный материал, его основные свойства. Требования предъявляемые к перевязочному материалу.

№166. Симптоматология наружного и внутреннего кровотечения.

Различают наружные и внутренние кровотечения - из желудочно-кишечного тракта, легочные, в брюшную полость. При всех видах кровопотерь основную угрозу жизни больного представляет гиповолемия - потеря массы циркулирующей крови, что приводит к "централизации" кровообращения, запустеванию мелких сосудов паренхиматозных органов, глубокому нарушению микроциркуляции, микротромбированию артериол и венул.

Симптомы: сухость во рту, бледность, беспокойство, запустевание периферических вен - симптом "пустых сосудов", тахикардия, одышка.

В зависимости от того, какой сосуд кровоточит, К. может быть капиллярным, венозным, смешанным и артериальным. При капиллярном кровь выделяется равномерно из всей раны; при венозном она вытекает равномерной струей, имеет темно-вишневую окраску. При артериальном изливающаяся кровь имеет ярко-красный цвет, она бьет сильной прерывистой струей, выбросы крови соответствуют ритму сердечных сокращений. Выделение крови через рот может быть связано с К. из легких, верхних дыхательных путей, глотки, пищевода и желудка. Выделение пенистой алой крови изо рта характерно для легочного К.. «Кровавая» рвота при ЯБЖ и кишки, напоминающая кофейную гущу.

Первая помощь при наружном К. При небольшом капиллярном или венозном К. из раны наложить давящую повязку. При сильном артериальном или смешанном К. другие способы: пальцевое прижатие артерии, наложение кровоостанавливающего жгута, при форсированном их сгибании (Максимальное сгибание конечности производят в суставе выше раны и фиксируют конечность бинтами в таком положении).    При любом К. поврежденной части тела придают возвышенное положение и обеспечивают покой (транспортная иммобилизация). Окончательная остановка кровотечения проводится в лечебном учреждении, в которое немедленно должен быть доставлен пострадавший.

№167. Лечение переломов методом вытяжения (показания и противопоказания).

Метод вытяжения:

Липкопластырное.

Скелетное.

Конечность располагают в специальных шинах (шина Белера) и подве-

шивают груз (8-12 кг при переломе бедра, 2-4 кг - при переломе голени).

Скелетное вытяжение применяют в тех случаях, когда одномоментная

репозиция отломков невозможна.

При вытяжении: сохраняется подвижность в суставах, что предупреж-

дает атрофию мышц и нарушение трофики, поэтому этот метод называют

функциональным методом.

Функциональное лечение - применяется при всех видах и всех мето-

дах лечения. Это сохранение функциональной активности конечности в пе-

риод созревания костной мозоли. Сюда относятся: сопоставление отломков

при физилогическом адекватном положении конечности, возможность сох-

ранения функции конечности без ущерба на процесс заживления, что пре-

дупреждает неправильное сращение переломов, контрактуру, ложный сустав.

Однако скелетное вытяжение имеет недостаток: необходимость соблю-

дения постельного режима в течение длительного времени. Поэтому чаще

всего скелетное вытяжение проводят до полной репозиции отломков, после

чего переходят на гипсовый метод.

№168. Пролежни (этиология, основные локализации, лечение, профилактика).

ПРОЛЕЖНИ - некроз тканей на месте сдавления.Чаще всего развива-

ется у ослабленных, истощенных больных, при длительном вынужденном

постельном положении. Пролежни появляются чаще всего на крестце, по-

яснице, в области лопаток. Пролежни образуются также при длительном

сдавлении извне на выступающие части тела: так, при наложении гипсовых

повязок и лонгет нередко образуются пролежни на месте мыщелок и лоды-

жек.

Пролежни развиваются незаметно: вначале появляется покраснение

кожи, затем цианоз, затем некроз кожи и подлежащих тканей.

Лечение пролежней затруднено в связи с вынужденным положением

больных. Применяют некрэктомию, перевязки с ферментами для очищения

раны. После очищения раны возможно её пластическое закрытие.

Профилактика пролежней: у больных с длительным вынужденным поло-

жением необходим тщательный уход: постель должна быть сухой, ровной,

без складок. Больных активно поворачивают, кожу протирают камфорным

или салициловым спиртом. Под поясницу или крестец подкладывают специ-

альные надувные круги.

№169.Стерилизация аллопластических и гомопластических материалов в пластической хирургии и травматологии.

№170. История обезболивания. Основные этапы развития общего обезболивания и местной анестезии. Роль отечественных ученых в развитии анестезиологии.

№171. Торакоабдоминальные ранения.

Из всех сочетанных повреждений, торакоабдоминальные ранения являются наиболее тяжелыми и, нередко, трудно диагностируются. Характерным для всех торакоабдоминальных ранений является обязательное повреждение диафрагмы.

Частота торакоабдоминальных ранений колеблется от 6 до 20% по отношению к проникающим ранениям груди и живота, чаще наблюдаются у мужчин /свыше 80%/, причем наружное отверстие раны может располагаться, как справа, так и слева, но особенно опасным являются так называемые центральные раны, расположенные под мечевидным отростком, т.к. возможно повреждение перикарда и сердца.

При левостороннем повреждении в брюшной полости чаще повреждается селезенка, желудок, толстая кишка, справа, как правило, поражается печень, в которой, нередко, раневой канал и заканчивается.

Наибольшую опасность для повреждения двух полостей представляют раны, расположенные в трех ближайших от реберной дуги межреберьях и раны брюшной стенки в непосредственной близости от реберной дуги. Расположение раны в нижних отделах грудной клетки, в пределах анатомического расположения диафрагмы является опасным в плане торакоабдоминального повреждения.

Торакоабдоминальные ранения могут быть огнестрельными и нанесенными холодным оружием.

Огнестрельные повреждения могут быть слепыми и сквозными; правосторонними, левосторонними и двухсторонними; по расположению раневого канала: фронтальными, парасагитальными, косыми и продольными. Кроме того, торакоабдоминальные ранения делятся по характеру повреждения органов груди, живота, позвоночника и забрюшинного пространства. При огнестрельном ранении возможно повреждение не только мягких тканей, но и костей: ребер, грудины, позвоночника.

Торакоабдоминальные ранения, нанесенные холодным оружием могут быть к тому же только с повреждением органов груди, только с повреждением органов живота, с повреждением органов груди и живота и с повреждением органов забрюшинного пространства.

Клиническая картина торакоабдоминальных ранений сопровождается рядом тяжелых расстройств, связанных с повреждением двух и более полостей и ранением органов, находящихся в них.

У большинства больных с торакоабдоминальным ранением наблюдается шок, отягощенный легочно-сердечной недостаточностью, кровотечением и перитонитом.

В зависимости от преобладания симптомов повреждения органов груди или брюшной полости все торакоабдоминальные ранения разделяются на 4 группы.

Первая группа ранений характеризуется преобладающей тяжестью повреждения груди: ранения легкого, гемоторакс и пневмоторакс и т.п., при слабо выраженных симптомах со стороны брюшной полости. Эти ранения чаще трактуются как торакальные, а повреждения брюшной полости не распознаются.

Вторая группа ранений характеризуется преобладающей тяжестью повреждений органов брюшной полости. Ранения легкого может и не быть, ранения диафрагмы небольшое, а повреждение органов брюшной полости тяжелое, нередко с кровотечением и перитонитом.

Третья группа ранений характеризуется одинаковой выраженностью повреждений со стороны груди и живота. Диагностика торакоабдоминального повреждения у такого больного не представляет трудностей.

К четвертой группе относятся больные с повреждением спинного мозга, у которых торакоабдоминальное повреждение нередко не диагностируется и они поступают в нейрохирургическое отделение.

Клиника торакоабдоминальных ранений очень сложна, тем не менее, можно выделить три группы симптомокомплексов: 1. Симптомы общего порядка / шок, нарушение дыхательной функции, анемия в результате кровопотери и др./; 2. Симптомы повреждения органов груди / пневмоторакс, гемоторакс и др./; 3. Симптомы повреждения органов брюшной полости / полых, паренхиматозных/.

Для ранений грудной клетки характерны одышка, кашель, кровохарканье, признаки открытого, клапанного или закрытого пневмоторакса, подкожная эмфизема, гемоторакс или гемопневмоторакс, выпадение органов брюшной полости через грудную рану, выпадение внутренних органов в плевральную полость.

Ранения брюшной полости характеризуется болью, напряжением брюшных мышц, симптомами раздражения брюшины, отсутствием печеночной тупости, притуплением в отлогих отделах живота, тошнотой, рвотой.

Перечисленные симптомы могут быть выражены различно, в зависимости от степени тяжести повреждения груди или живота. Они могут быть выражены одинаково ярко при тяжелых повреждениях обеих областей или могут преобладать симптомы ранения груди при более тяжелой травме этой области, или, наоборот, живота при более тяжелом повреждении органов брюшной полости.

Симптомы повреждения диафрагмы в остром периоде чаще стерты, что обусловлено тяжелой травмой груди и живота, и проявляются только в случае пролабирования органов брюшной полости в плевральную или появления из раны груди содержимого желудка, кишечника, желчи, мочи.

В дальнейшем, когда сформируется диафрагмальная грыжа можно выявить симптомы характерные для нее.

Диагностика торакоабдоминальных ранений трудна как в легких случаях, при удовлетворительном состоянии больного из-за не выраженности симптомов, так и при тяжелом, когда симптомы торакоабдоминального ранения маскируются тяжестью состояния, обусловленного тяжелым повреждением органов или груди или живота.

Обследовать больного необходимо быстро с обязательным рентгенологическим исследованием, лучше сидя /если возможно/ или лежа. Снимки обязательно делаются в двух проекциях. Признаками повреждения диафрагмы могут быть: наличие инородного тела в брюшной полости при ранении груди и, наоборот, наличие органов брюшной полости в плевральной /острая диафрагмальная грыжа/. Косвенными признаками являются деформация купола диафрагмы и ограничение ее подвижности.

Из других, менее информативных методов исследования могут быть использованы: УЗИ, лапароцентез, плевральная пункция. Лапароскопию производить нецелесообразно из-за увеличения пневмоторакса при введении газа.

Лечебные мероприятия должны начинаться с оказания первой помощи. На месте происшествия на рану накладывается окклюзионная повязка, если диагноз торакоабдоминального ранения ясен, показаны обезболивающие. Транспортировка больного производится в положении Фовлера-Федорова /полусидя, с подушкой под коленями/.

Больные с торакоабдоминальным ранением госпитализируются в реанимационное отделение, где одновременно проводятся диагностические мероприятия и мероприятия по выведению больного из шока, одновременно больной готовится к операции.

В реанимационном отделении проводится весь комплекс инфузионной терапии, новокаиновые блокады, а в ряде случаев выполняется интубация трахеи с переводом больного на ИВЛ.

Все больные с ТАР подлежат оперативному лечению, по срочности выполнения которого выделяются три группы:

1. Раненые, у которых имеют место тяжелые расстройства дыхания или продолжается кровотечение, должны быть оперированы в течение первого часа после поступления.

2. Раненые, у которых имеются признаки перитонита, оперируются через 2-3 часа с момента поступления.

3. Раненые, у которых ведущим является травматологических шок без признаков массивного кровотечения и нарастающего перитонита, оперируются по выведению из шока и по достижении стойких показателей гемодинамики.

Важное значение имеет оперативный доступ. Хирургический доступ должен обеспечивать сравнительно быструю ревизию и устранение повреждений, представляющих опасность для жизни, например, кровотечения. Универсального доступа для торакоабдоминальных ранений нет. Существуют торакальный, абдоминальный, комбинированный доступ, нередко, по принципу расширения раны или соединения входного и выходного раневого отверстия.

Все применяемые доступы могут быть использованы, но предпочтение отдается тому, который позволяет с наименьшей травмой устранить повреждение органов.

Торакальный доступ применяется при необходимости остановить кровотечение в плевральную полость, при обширных повреждениях легких, с тяжелым гемопневмотораксом, повреждении сердца. Наилучшими считаются разрезы в седьмом, восьмом и девятом межреберьях. Доступ открывает широкие возможности для ревизии плевральной полости, легкого, диафрагмы. Доступны осмотру печень при правосторонней торакотомии, при левосторонней – часть печени, селезенки, желудка, часть толстой кишки.

В тех случаях, когда преобладает клиническая картина повреждения органов брюшной полости, операцию начинают с лапаротомии. Если состояние больного позволяет, то перед лапаротомией производится торакоцинтез и дренирование плевральной полости.

Из лапаратомного доступа можно не только ликвидировать повреждение органов брюшной полости, но и ушить разрыв диафрагмы.

Дефект диафрагмы следует ушивать не рассасывающимся шовным материалом, двумя рядами швов. Шов должен быть абсолютно герметичен. При тяжелых повреждениях живота и груди производится тораколапаротомия, которая обеспечивает широкий доступ, как к органам брюшной полости, так и к органам груди.

Во время операции, прежде всего необходимо остановить кровотечение из поврежденных сосудов и паренхиматозных органов, а уже затем приступать к ревизии внутренних органов.

Повреждение печени при торакоабдоминальных ранениях наблюдается примерно в 55,1% /Шапошников Ю.Г. с соавт., 1986 г./. Раны печени ушиваются после удаления инородных тел, не жизнеспособных участков. Для ушивания обширных ран используется сальник. Обязательно дренирование под печеночного пространства.

При ранениях селезенки из-за обширности повреждения показана спленэктомия с дренированием левого под диафрагмального пространства.

Ранения желудка наблюдается в 25-35% случаев. Основным методом оперативного лечения является ушивание ран.

Раны толстой кишки /19,5%/ при небольших повреждениях ушиваются, при больших ранах показана резекция или выведение кишки в виде колостомы. При обширных ранениях показана операция наложения противоестественного заднего прохода.

При ранениях почек /18,1%/ часто наблюдалось повреждение других органов /тонкой, толстой кишки, селезенки/. Небольшие раны почек необходимо ушить. При обширных повреждениях и отрывах от почечной ножки показана нефрэктомия.

Ранения тонкой кишки наблюдается редко /8,7%/, основным видом вмешательства является наложение шва на рану кишки. Только при обширных повреждениях – резекция.

Ранения поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки наблюдается редко. Хирургическая тактика не отличается от таковой при закрытых повреждениях.

Хирургическую обработку раны легкого необходимо производить максимально бережно и экономно. Небольшие раны ушиваются, при более обширных производят атипичные резекции с использованием аппаратов УКЛ, УО и т.п.

В послеоперационном периоде назначается инфузионная и антибактериальная терапия, для детоксикации используются гемодез и другие препараты. Устранению сердечно-сосудистых и дыхательных нарушений способствует своевременное расправление легкого, что достигается дренированием и активной аспирацией, а также герметизмом шва грудной клетки. Общая летальность при торакоабдоминальных ранениях – 29,1%.

№172. Флегмоны кисти.

№173. Понятие о хирургии и хирургических заболеваниях. Связь хирургии с другими медицинскими дисциплинами.

№174. Осложнения при применении мышечных релаксантов.

Осложнения, связанные с применением миорелаксантов. При применении миорелаксантов возможен ряд осложнений, степень опасности которых для жизни больных различна. К ним относятся нарушения функции сердечно-сосудистой системы и дыхания, мы­шечная боль, пролонгированное действие миорелаксанта, рекураризация, синдром злокачественной гипертермии и др.

Нарушения функции сердечно-сосудистой системы: аритмия, брадикардия, остановка сердца, артериальная гипотензия. Сле­дует подчеркнуть опасность нарушения ритма и остановки сердеч­ной деятельности у пострадавших с ожоговой болезнью при использовании дитилина и его аналогов. Для профилактики це­лесообразно предварительно ввести хлорид кальция и обязательно контролировать сердечную деятельность для своевременного рас­познавания возникшего осложнения.

Мышечная боль как осложнение действия миорелаксантов деполяризующего действия чаще наблюдается после диагности­ческих исследований и небольших оперативных вмешательств (50—60%). Ее связывают с фибриллярными сокращениями мы­шечных волокон. После обширных и тяжелых операций больные отмечают ее реже. Это, быть может, объясняется меньшим внима­нием к таким ощущениям тяжело страдающего человека. Снизить частоту появления и интенсивность болевого синдрома позволяет «прекураризация».

Пролонгированное действие миорелаксантов и апноэ. Пролонгированное действие миорелаксантов может проявляться угнете­нием дыхания вплоть до апноэ. Продленная миорелаксация мо­жет быть следствием многих причин. В частности, гиповолемия и нарушение микроциркуляции пролонгируют действие как де­поляризующих, так и недеполяризующих миорелаксантов вслед­ствие нарушения кровообращения в тканях и связывания мио­релаксантов с неспецифическими рецепторами, а также замедле­ния инактивации в тканях и выведения их из организма почками. Расстройства электролитного обмена, особенно гипокалиемия и гипермагниемия, пролонгируют действие недеполяризующих миорелаксантов. Нарушение КОС — ацидоз удлиняет эффекты как деполяризующих (замедление щелочного гидролиза), так и недеполяризующих (замедление выведения почками) релаксантов. Особенно опасна в условиях гиперкалиемии и ацидоза остаточ­ная миорелаксация, т. к. это еще более угнетает дыхание. Воз­можно суммирование остаточного действия недеполяризующих миорелаксантов с курареподобным эффектом некоторых анти­биотиков (стрептомицин, препараты неомицинового ряда). Про­лонгированный эффект дитилина и его аналогов может быть обусловлен второй фазой его действия, псевдохолинэстеразопенией, ацидозом (нет щелочного гидролиза). Следует иметь в виду, что апноэ после применения миорелаксантов может быть следствием искусственной гипервентиляции легких. Меры профи­лактики и лечения этих осложнений сводятся к устранению при­чин, обусловливающих их появление.

№175. Сотрясение головного мозга (этиология, клиника, лечение).

Среди закрытых повреждений головного мозга наиболее часто встречается сотрясение головного мозга, которое может возникать даже при незначительной травме. Причиной сотрясения мозга служит короткий и сильный толчок, под действием которого вещество головного мозга, его оболочка и жидкие среды /кровь, ликвор/ приходят в движение или испытывают сотрясение.

Сущность происходящих при этом изменений точно не установлена. Некоторые авторы объясняют патогенез сотрясения мозга острым повышением внутричерепного давления, другие нарушением моторики черепных сосудов. Существуют и другие теории.

Характерным отличием сотрясения головного мозга от ушиба служит отсутствие при сотрясениях макроскопических очагов деструкции. При очень сильных сотрясениях находят точечные, редкие кровоизлияния по ходу мельчайших сосудов. Микроскопические изменения в первых клетках, возникающие в результате сотрясения мозга, позволяют предполагать образование молекулярных сдвигов в клеточной субстанции и нарушение взаимосвязей клеток.

Клинические проявления сотрясения мозга выражаются в следующих симптомах. Первым симптомом сотрясения мозга является нарушение /потеря/ сознания, которое чаще всего бывает кратковременным /минута/; в очень редких случаях утрата сознания длится несколько часов. Иногда после возращения сознания возникает рвота. В большинстве случаев констатируется учащение или замедление пульса, побледнение лица. После возращения сознания при длительной его утрате, пострадавшие жалуются на головную боль, головокружение, тошноту, шум в ушах. Характерным симптомом сотрясения мозга является потеря памяти на события, связанные с травмой и предшествующие ей. Этот симптом получил название ретроградной амнезии. Изменения со стороны спинномозговой жидкости и крови отсутствуют или незначительны.

Через несколько дней после травмы можно обнаружить симптомы вегетативной недостаточности, выражающиеся во внезапном появлении чувства жары, потливости. У некоторых больных в течение 10-12 дней отмечается вялость, легкая утомляемость.

Течение посткоммоционного периода в значительной степени зависит от режима. Если пострадавший немедленно после травмы приступает к активной деятельности, следует ожидать ухудшения состояния с последующим возникновением посткоммоционного невроза.

Лечение состоит в обеспечении покоя, проведении мероприятий, направленных на уменьшение отека и набухание мозга. Все больные с сотрясением мозга должны быть госпитализированы, и соблюдать постельный режим от 14 дней до 2 месяцев. С целью лечения отека головного мозга назначают дегидратационную терапию: введение гипертонических растворов глюкозы /40%-30-40 мл./, хлорид натрия /10%-10 мл./, сульфат магния /25%/, мочевины /30% р-р в 10% р-ре глюкозы из расчета 1, 2 г/ кг массы/, концентрированной плазмы. Различные препараты вводят через день. При резком повышении внутричерепного давления применяется спинномозговая пункция. Удаление 4-5 мл спинномозговой жидкости улучшает состояние больного

№176. Карбункул (этиология, клиника, лечение, профилактика).

К- острое гнойное воспаление нескольких волосяных фолликулов и сальных желез с образованием обширного некроза кожи и подкожной клетчатки. Чаще бывает одиночным. Причины возникновения те же. Причинами его возникновения служат повышенная виру­лентность микрофлоры, сопутствующий сахарный диабет и другие нарушения обмена ве-ществ, кахексия.

Клинка. Чаще локализуется на задней поверхности шеи, межлопаточной и лопаточной областях, на пояснице, ягодицах, реже на конечностях. Область инфильтрата (который за-нимает большую площадь) багрового цвета, отечна, резко болезненна при пальпации. Ха-рактерна распирающая, рвущая боль в пораженной области. Видны несколько некротиче-ских стержней, что является отличительной особенностью карбункула от фурункула. Дли­тельность развития инфильтрата 10-15 дней.

Лечение. Антибактериальная терапия, иммунотерапия, общеукрепляющие средства.

Вскрытие гнойника производят крестообразным разрезом. В дальнейшем рану ведут как гнойную.

№177. Выдающиеся русские хирурги.

№178. Способы ИВЛ. Управляемое дыхание.

№179. Ушиб головного мозга (этиология, клиника, лечение).

Ушиб головного мозга является следствием тупой травмы черепа значительной силы. Одновременно с ушибом мозга могут быть переломы костей черепа.

При ушибе мозга, в отличие от сотрясения всегда возникают клинические симптомы органического повреждения, а в ткани мозга образуются макроскопически выраженные очаги повреждения и отчетливо видимые кровоизлияния в вещество мозга.

Очаги ушиба могут возникать на участке, который находится в месте приложения травмирующей силы /прямой удар/, но могут появляться и на других участках, отдаленных от места удара, в результате отбрасывания мозга и повреждения о противоположную стенку черепа или внутричерепные костные выступы в силу противоудара.

Морфологически в области ушиба определяются участки разрыва и размозжения ткани мозга. Спустя некоторое время образуются очаги размягчения с кровоизлияниями. Часто эти очаги бывают множественными и располагаются на поверхности мозга в коре и в подкорковом слое. Большую опасность представляют очаги, расположенные в стволе мозга вблизи от мозговых желудочков.

Клинически картина ушиба мозга характеризуется внезапным возникновением симптомов, причем в отличие от клинической картины сотрясения мозга все симптомы отличаются большей выраженностью, глубиной, стойкостью и даже наклонностью к прогрессированию.

Ведущим диагностическим признаком служит появление выраженных и стойких очаговых симптомов органического характера в виде параличей, парезов, патологических рефлексов.

Начальный период клинического течения ушиба мозга характеризуется потерей сознания, причем бессознательное состояние продолжается длительное время /часы, а иногда сутки/. Сознание возвращается медленно и неполно. Состояние пострадавших после возвращения сознания в течение продолжительного времени характеризуется вялостью, сонливостью, отсутствием интереса к окружающему.

При ушибах мозга отчетливо выражена ретроградная амнезия, а при значительных ушибах возможна и антеградная амнезия, которая характеризуется потерей памяти на события, последовавшие за травмой. Возникают нарушения дыхания и функции сердечно-сосудистой системы. Число дыханий может резко уменьшиться, дыхательные движения поверхностные, развивается гипоксия и цианоз. Рвота является частым симптомом, носит упорный характер. Часто наблюдается повышение температуры, повышается лейкоцитоз. В спинномозговой жидкости обнаруживается примесь крови.

Очаговые симптомы зависят от локализации ушиба, очага повреждения мозга. При ушибе больших полушарий в лобной области наблюдается парез лицевого нерва, психомоторное возбуждение, бред. Ушиб лобной доли может привести к временным речевым расстройствам в форме моторной афазии. Очаги ушиба в районе центральных извилин могут вызвать парезы или параличи верхних или нижних конечностей на стороне, противоположной ушибу. При ушибе затылочной доли возникают изменения полей зрения. Ушибы левой лобно-височной области сопровождаются расстройствами типа амнестической или сенсорной афазии. Очаг ушиба, расположенный на основании мозга, может вызвать расстройства со стороны черепно-мозговых нервов.

Тяжесть ушиба головного мозга определяется степенью выраженности очаговых симптомов, стойкостью их, нарастанием или уменьшением общего контузионного синдрома. При тяжелом ушибе нарушается глотание, отмечается повышенная ригидность скелетной мускулатуры и отсутствие реакции на болевые раздражения. Прогноз при таком состоянии очень плохой.

Лечение.

Обязательный длительный постельный режим и пристальное наблюдение врача, чтобы не пропустить признаки сдавления головного мозга. Мероприятия, направленные на восстановление функции дыхания и сердечно-сосудистой системы. Дача кислорода, при необходимости интубация или трахеостомия и искусственная вентиляция. Санация трахеи и бронхов. При повышении внутричерепного давления – дегидратационная терапия. Показана спинномозговая пункция с медленной эвакуацией 10-15 мл ликвора и введения такого же количества кислорода.

№180. Парапроктит (этиология, клиника, лечение).

Парапроктит – гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки.

Возбудители парапроктита: кишечная палочка, белый стафилококк, золотистый стафилококк, смешанная инфекция.

Патогенез: проникновение инфекции через трещины, опухоли, крипты; серозное воспаление клетчаточного пространства; гнойное воспаление с образованием абсцессов.

Классификация по локализации: ретроректальный, пелвиоректальный, ишеоректальный, подкожный, подслизистый.

Лечение:

• УВЧ, лазеротерапия

• Теплые ванны с марганцовкой

• Свечи с АБками

• НПВС (нимулид, бутадион, мовалис)

• Хирургическое вскрытие абсцессов

№181. История русской хирургии (Московский университет, Петербургская медико-хирургическая академия)

№182. Внутривенная анестезия, криоанестезия (показания, противопоказания, осложнения).

№183. Сдавление головного мозга (этиология, клиника, лечение)

Сдавление головного мозга – является результатом давления на мозг крови при внутричерепных кровотечениях или костных отломков при переломах черепа.

Патогенез сдавления может быть охарактеризован как увеличение объема содержимого, занимающего неподатливую полость /полость черепа/. Увеличение объема содержимого полости черепа может происходить за счет кровоизлияния, развития отека и набухания мозга.

Механизм сдавления головного мозга при травме заключается в следующем. В момент травмы в полости повреждается кровеносный сосуд, где и накапливается кровь, образуется медленно нарастающая гематома. Чаще /в 30%/ повреждается средняя оболочечная артерия и ее ветви. Кровь скапливается между костью и твердой мозговой оболочкой, в результате возникает эпидуральная гематома. Симптомы сдавления мозга появляются при объеме гематомы около 40-80 мл. До тех пор, пока гематома не достигнет этих размеров, увеличивающееся в объеме содержимое черепа занимает имеющиеся в полости черепа резервные пространства, составляющие от 8 до 15% нормальной емкости. Как только резервная емкость полости черепа оказывается использованной, начинается сдавление вещества головного мозга.

При разрыве сосудистой оболочки или повреждении стенки синуса изливающаяся кровь скапливается под твердой мозговой оболочкой и образует субдуральную гематому. Сдавление мозга при этом развивается медленнее. Клинические симптомы выявляются после того, как количество излившийся крови достигает 100-150 мл. Эти гематомы носят расплывчатый характер, покрывая в виде плаща большие участки полушарий. Субдуральные гематомы встречаются преимущественно при травме черепа, сопровождающихся закрытыми переломами костей.

Синдром сдавления головного мозга развивается не остро, вслед за травмой, а постепенно, так как сдавление мозга, какими бы причинами оно не было вызвано, нарастает в течение времени, необходимого для скопления достаточного количества крови.

В большинстве случаев после травмы появляются клинические симптомы сотрясения или ушиба головного мозга. Эти симптомы или могут полностью ликвидироваться или начинают сглаживаться. Такой период улучшения называется светлым промежутком. Он может иметь различную продолжительность – от нескольких часов до нескольких дней. Затем наступает медленное ухудшение общего состояния, появляется мучительная головная боль, интенсивность которой постепенно нарастает. Возникает рвота, которая носит неукротимый характер. Наблюдается двигательное и психомоторное возбуждение, которое вскоре переходит в коматозное состояние.

Наряду с общими симптомами всегда отчетливо выступают изменения со стороны дыхания, которое учащается до 40-60 в минуту, становится хриплым, поверхностным, быстро принимая характер чайнстоковского /прерывисто/. Пульс редкий 50-40 уд. в минуту и ненапряженный. Температура тела в большинстве случаев повышается. Иногда наблюдается симптомы Кернига и Брудзинского.

Появляются очаговые симптомы характерные для каждого вида гематом. В частности при эпидуральной гематоме, располагающейся в височно-теменной области, может иметь место паралич глазодвигательного нерва с расширением и неподвижностью зрачка, опущением верхнего века и расходящимся косоглазием.

На стороне повреждения височная артерия выглядит напряженной и отчетливо пульсирует. Если на рентгенограмме обнаруживается трещина височной кости можно думать о повреждении средней оболочечной артерии.

Лечение сдавления головного мозга оперативное. Производится неотложная трепанация черепа. При эпидуральной гематоме эвакуируется кровь, перевязывается поврежденная оболочечная артерия. Твердая мозговая оболочка не вскрывается.

При субдуральных гематомах с остро развившимися симптомами сдавления мозга гематома удаляется после вскрытия твердой мозговой оболочки и блокируется источник кровотечения.

Если отломки костей давят на вещество мозга и вызывают сдавление его, показана операция устранения давления путем поднятия или удаления костных отломков.

В послеоперационном периоде лечении такое же, как и при ушибах головного мозга.

№184. Неклостридиальная инфекция (этиология, клиника, профилактика, лечение)

№185. Общая и специализированная хирургическая помощь, и ее организация.

№186. История переливания крови.

№187. Закрытый и открытый пневмоторакс (этиология, клиника, лечение)

Открытый пневмоторакс

Открытым пневмотораксом называется такое скопление воздуха в плевре, которое через рану грудной стенки или через поврежденный крупный бронх сообщается с атмосферным воздухом.

В результате попадания воздуха в плевральную полость исчезает влияние тяги грудной клетки на легкое, легкое под влиянием своей эластичности сокращается. Плевральная полость заполняется воздухом до полного уравновешивания давления с атмосферным. В этих условиях резко меняется весь механизм дыхания. Обе половины грудной клетки при вдохе расширяются, но, в то время как на неповрежденной половине легкое следуя тяге грудной стенки, расширяется, на стороне пневмоторакса движение грудной клетки не оказывает никакого влияния на лежащее в глубине полости спавшиеся легкое. Это приводит к смещению средостения при вдохе в сторону здорового легкого в силу тяги этого легкого.

Во время выдоха неповрежденная половина грудной клетки и легкое спадаются, тяга на средостение этой стороны уменьшается, и средостение отодвигается к поврежденной половине грудной клетки. Возникает состояние, при котором происходит колебание средостения. Это приводит к нарушению функции дыхания и гемодинамики.

Нормальный газообмен страдает и в силу развивающегося «парадоксального дыхания». Механизм развития парадоксального дыхания следующий. В здоровом состоянии оба легких, одновременно и равномерно расширяясь, насасывают воздух через трахею в оба бронха, а, спадаясь, отдают тем же путем часть отработанного воздуха.

При открытом пневмотораксе спавшееся легкое при вдохе не всасывает воздух. Здоровое же легкое будет всасывать воздух из трахеи и бронхов, куда попадает как наружный, так и воздух из спавшегося легкого. При выдохе часть воздуха из здорового легкого пойдет через трахею наружу, часть же поступает в бронх легкого той стороны, где имеется пневмоторакс.

Таким образом, наряду с нормальным обменом воздуха, часть воздуха циркулирует из одного легкого в другое и не обогащается кислородом, что приводит

К снижению оксигенации крови в здоровом легком. Кроме того, отмечаются значительные нарушения в кровообращении. Работа сердца в диастоле затруднена ввиду отсутствия всасывающего действия спавшегося легкого: смещение средостения и опускания диафрагмы ведут к перегибу и сужению венозных стволов, и затрудняет отток крови по ним.

Состояние раненых с открытым пневмотораксом обычно тяжелое и характеризуется выраженным беспокойством, вынужденным полусидящим положением с наклоном в сторону повреждения. Раненый пытается прикрыть рану повязкой или рукой.

При осмотре обращает на себя внимание резкая бледность кожных покровов и слизистых. Кожа лица покрыта холодным потом, цианоз лица и губ. Дыхание прерывистое, поверхностное, Отмечается мучительный кашель. Пульс слабый, частый, артериальное давление в начале повышается, а затем происходит его прогрессивное снижение.

Вены шеи, набухшие вследствие нарушения венозного оттока к сердцу. При обширном дефекте грудной стенки клиническая картина кислородной и сердечно-сосудистой недостаточности. Местно, если имеется рана, то воздух с шумом всасывается и выбрасывается вместе с кровью и экссудатом.

Закрытый пневмоторакс

В тех случаях, когда воздух попадает в плевральную полость, а отверстие в легком небольшое и быстро закрывается – пневмоторакс называется закрытым. Закрытый пневмоторакс большой опасности не представляет, так как скопившийся воздух постепенно всасывается и сжатое легкое расправляется. Состояние больных страдает мало.

№188. Гнойные артриты и бурситы (этиология, клиника, лечение)