Острый гнойный бурсит

Синовиальные околосуставные сумки (бурсы) представляют собой замкнутые соединительнотканные мешки с гладкой внутренней поверхностью, покрытые эндотелием, выделяющим синовиальный жидкость.

ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ БУРСИТ — это острое гнойное воспаление околосуставной синовиальной сумки.

Возбудителями гнойного бурсита являются преимущественно стафилококки и стрептококки. Входными воротами являются ссадины, царапины кожи. Кроме того, возможен гематогенный и лимфогенный пути инфицирования.

В большинстве случаев развитию бурсита предшествует травма, в результате которой развивается вначале серозный, а затем и гнойный бурсит. При развитии гнойного бурсита в синовиальной сумке скаплива­ется гнойный экссудат, возможно распространение процесса на окружа­ющие мягкие ткани.

Наиболее часто встречаются острые гнойные бурситы локтевой и препателлярной синовиальной сумки. Возможно развитие рецидивов забо­левания, когда после повторной травмы вновь развивается бурсит в той же области.

Клиническая картина

Больные жалуются на появление болезненной припухлости соответ­ственно расположению синовиальной сумки. При местном исследовании выявляется округлая болезненная припухлость в проекции соответству­ющей синовиальной сумки, кожа гиперемирована, отчетливо определя­ется флюктуация. Движения в суставе умеренно болезненны. Общие сим­птомы воспаления выражены умеренно: повышение температуры тела до 38°С, слабость, недомогание.

Для уточнения характера воспаления применяют диагностическую пункцию. При распространении процесса на окружающую клетчатку клиническая картина напоминает изменения при флегмоне.

ЛЕЧЕНИЕ

При серозном бурсите применяют пункцию сумки с наложением тугой повязки. На ранних стадиях гнойного воспаления также возможно при­менение пункций с введением в сумку антибиотиков и последующей им­мобилизацией. При развитии гнойного процесса с вовлечением окружаю­щих тканей или неэффективности пункционного метода показано хирургическое лечение: по боковой поверхности производят разрез кожи и подкожной клетчатки, вскрывают синовиальную сумку, удаляют гной­ный экссудат и некротические ткани, выполняют контрапертуру и проводят сквозной дренаж. В послеоперационном периоде проводится лечение по общим принципам лечения гнойных ран. Обязательна иммобилизация с помощью гипсовой лонгеты. При рецидивном характере процесса выпол­няют полное иссечение синовиалъной сумки (желателъно без вскрытия про­света) под защитой антибиотикотерапии.

№189. Современные методы обследования и диагностики хирургических заболеваний.

№190. Массаж сердца.

№191. Клапанный пневмоторакс.

Если рана легкого достаточно велика, причем повреждение бронх средней величины, при каждом вдохе в плевральную полость попадает определенное количество воздуха, которое при выдохе не может целиком выйти наружу через рану легкого, так как при спадении грудной клетки стенки легкого раневого канала сближаются, просвет его уменьшается и смыкается. С каждым следующим вдохом к оставшейся в плевральной полости части воздуха прибавляется новая порция. Такой пневмоторакс принимает характер прогрессирующего и часто называется напряженным или клапанным.

Повышение давления в плевральной полости связано с тем, что в связи с затрудненным дыханием выдох становится активным; эластичность грудной клетки плюс форсированный выдох увеличивают давление и во время выдоха оно может быть выше атмосферного. Возникает такое состояние, когда только при максимально расширенной грудной клетке в грудной полости держится давление в одну атмосферу, при всяком же другом положении грудной клетки давление повышается. Средостение смещается в неповрежденную сторону, резко нарушается функция здорового легкого, происходит перегиб и сужение больших сосудов средостения, вдавливается в брюшную полость диафрагма, выбухают межреберные промежутки со стороны повреждения.

Клапанный пневмоторакс клинически проявляется нарастающим беспокойством больного, одышкой, цианозом. При перкуссии определяется смещение органов средостения в здоровую сторону. Над поврежденным легким – высокий тимпанит.

Быстро распространяющаяся подкожная эмфизема охватывает шею, голову, туловище. При рентгенологическом исследовании на стороне повреждения выявляется спавшиеся и прижатое к средостению легкое на фоне большого газового пузыря со смещением органов средостения в противоположную сторону. Состояние больного быстро ухудшается и в связи с тяжелым нарушением гемодинамики может наступить смерть больного.

Нередким осложнением травм грудной клетки является подкожная эмфизема.

Подкожная эмфизема развивается в тех случаях, когда имеется отверстие в легком и в пристеночной плевре. При закрытых переломах ребер подкожная эмфизема развивается, если повреждена париетальная и висцеральная плевра осколками ребра и воздух из легкого поступает в мягкие ткани грудной стенки. Если легкое было припаяно, то пневмоторакса может не быть.

При повреждении медиастинальной плевры воздух проникает в клетчатку средостения, вызывая сдавлнение органов средостения.

Гемоторакс – скопление крови в полости плевры очень часто сопровождает ранения и закрытые повреждения грудной клетки.

Кровь, излившаяся в плевральную полость ,вызывает сдавление легкого и смещение органов средостения.

Кровь в плевральной полости частично дефибринируется, частично подвергается фибринолизу, в связи, с чем свертываются лишь свежеизлившиеся порции крови. Несмотря на это, через 12-24 часа в плевральной полости образуется значительное количество сгустков. Плевра реагирует на скопление крови экссудацией, что приводит к разведению крови серозным экссудатом. Присоединение инфекции превращает гемоторакс в пиоторакс.

Различают:

малый гемоторакс – уровень жидкости /крови/ в пределах реберно-диафрагмального синуса;

средний – уровень жидкости до V-VI ребра /до угла лопатки/;

большой – уровень жидкости до II-III ребра /уровень жидкости выше середины лопатки;

тотальный – плевральная полость заполнена кровью до купола.

Клинические признаки гемоторакса зависят от величины его и степени кровопотери. В легких случаях умеренной интенсивности боли при дыхании, чувство тяжести в груди. Дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства почти не выражены при малом гемотораксе и резко выражены при большом. Определяется притупление перкуторного звука с зоной тимпанита над ним, смещение сердечной тупости в противоположную сторону, усиление голосового дрожания.

Рентгенологически выявляется тень жидкости /крови/ с горизонтальным, колоблюедимая уровнем и газовым пузырем над ним.

Легкое сжато и оттеснено к средостению, тень средостения смещена в противоположную сторону. Значительно ранее при отсутствии воздуха определяется затемнение с косой границей, как при выпотном плеврите /легкое Демуазо/. При диагностической пункции извлекается кровь.

Весьма важным является вопрос о том, остановилась ли кровотечение или продолжается, не начал ли нагнаиваться плевральный экссудат. С этой целью проводят пробы Рувилуа-Грегуара, Петрова и Эффендиева.

Проба Рувилуа-Грегуара – Плевральную полость пунктируют. Небольшое количество аспирированной крови выливают в пробирку. Быстрое свертывание ее указывает на продолжающееся кровотечение, несвертывание крови свидетельствует о прекращении кровотечения.

Проба Н. Н. Петрова – Плевральное содержимое набирают в пробирку, разбавляют в 4-5 раз дистиллированной водой и взбалтывают. Неинфицированная кровь дает прозрачную гемолизированную жидкость, инфицированная – мутную жидкость.

Проба Ф. А. Эффендиева – Полученная из плевральной полости кровь центрифугируется или отстаивается. Определяется индекс плазма/эритроциты, который в цельной крови приближается к 1. При разведении крови плевральным экссудатом он достигает величины 5/1- 7/1 и т.д. Одновременно подсчитывается количество эритроцитов, лейкоцитов и элементов белой крови в плевральном пунктате и в периферической крови. Резкое уменьшение содержание гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов по сравнению с периферической кровью указывает на разведение крови и прекращение кровотечения, а нарастание при этом количества лейкоцитов – на начало нагноения плеврального содержимого.

При травмах грудной клетки лечебные мероприятия проводятся в зависимости от характера травмы и присоединившихся осложнений.

При наличии гемоторакса лечебная тактика зависит от величины гемоторакса.

Пострадавшим с малым гемотораксом без выраженных дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений назначают антибиотики.

При среднем и большом гемотораксе после проведения проб Рувилуа-Грегуара и Эффендиева максимально аспирируют плевральное содержимое и вводят в полость плевры антибиотики.

При нарастающем гемотораксе и признаках продолжающегося внутриплеврального кровотечения показана торакотомия для остановки кровотечения, удаление сгустков крови. Если причиной кровотечения является рана в легком то она ушивается, при кровотечении из артерий внутригрудной и межреберной – производится их перевязка.

При повреждениях с открытым пневмотораксом в порядке первой помощи необходимо наложение на рану герметизирующей повязки из клеенки или смоченной мазью марли.

В хирургическом отделении проводятся противошоковые мероприятия, после которых проводится торакотомия и ушивание раны легкого или бронхов. Операция заканчивается раздуванием легкого /что выполняет анестезиолог/ и введением в плевру дренажной трубки.

При наличии клапанного пневмоторакса в связи с быстрым нарастанием явлений дыхательной недостаточности пострадавшие нуждаются в срочном оказании помощи. В порядке первой помощи таким больным производится пункция плевральной полости толстой иглой, которая может быть оставлена до поступления больного в хирургическое отделение. На канюле такой иглы укрепляется палец от перчатки /наружный клапан/. В хирургическом отделении в плевральную полость вводится дренажная трубка и производится постоянная аспирация с помощью вакуумного насоса. Наряду с этим проводится активная антибактериальная терапия.

Подкожная эмфизема специального лечения не требует. Как только воздух перестает проникать в подкожную клетчатку, он быстро рассасывается. Если эмфизема нарастает, то имеется опасность проникновения воздуха в средостение по сосудистым влагалищем и возникновение так называемой «нисходящей эмфиземы средостения». В этих случаях показана операция рассечение кожи и тканей до трахеи в области яремной вырезки грудины, и дренирование переднего средостения. Эта операция эффективна и при восходящей эмфиземе средостения.

Больной с травмой грудной клетки должен транспортироваться в лечебное учреждение в сопровождении достаточно квалифицированного медицинского работника.

Подготовленного к отправке пострадавшего укладывают на носилки в удобной позе, на мягком матраце и подушках и во избежание охлаждения тщательно укрывают одеялом. Чаще больные чувствуют себя лучше в полусидячем положении. Известное облегчение испытывают больные, упираясь руками в края носилок. Такая поза способствует фиксации грудной клетки и включении вспомогательной дыхательной мускулатуры. Транспортировку раненные переносят трудно: они беспокойны, подыскивают наиболее удобное положение. Резкое ухудшение их состояния может наступить в любой момент, поэтому медицинский работник должен неотлучно находится при пострадавшем.

№192. Принципы хирургического лечения пороков развития, требующих коррекции.

№193. Особенности обследования больных с травмой, острыми и хроническими хирургическими заболеваниями.

№194. Резус-фактор, его значение при переливании крови.

В 1940 году Ландштейнером и Уинером открыт резус-фактор (Rh), который содержится в эритроцитах. Этих людей называют резус-положительными, их 85%. В 15% люди не имеют этого фактора – резус-отрицательные.

Врожденных антител к резус-фактору нет и первое переливание может не вызвать осложнений. Однако при переливании резус-положительной крови резус-отрицательным людям происходит иммунизация последних. У них вырабатываются резус-антитела. При переливании резус положительной крови людям, у которых уже выработаны антитела, может наступить тяжелое осложнение – посттрансфузионная реакция, часто приводящая к смертельному исходу. Подобная иммунизация может быть при условии:

а) когда человеку с резус-отрицательной кровью повторно вводится кровь резус-положительного человека;

б) когда у беременной резус-отрицательной женщины развивается резус-положительный плод, унаследовавший резус-фактор отца.

№195. Шов первичный, первично-отсроченный, вторичный.

Первичный шов накладывается только при ранней ПХО небольших ран.

Отсроченный первичный шов накладывается от 3 до 7 дней после ранения при отсутствии признаков воспаления в ране.

Ранний вторичный шов накладывается в сроки от 8 до 15 дней на гранули­рующую рану.

Поздний вторичный шов накладывается на рану, когда начинается уже про­цесс рубцевания.

№196. Столбняк (этиология, патогенез, клиника, лечение, профилактика).

№197. История антисептики и асептики. Развитие этих методов в России.

№198. Кровотечение (определение, классификация).

Кровотечение (геморрагия) – выхождение крови из кровеносных сосудов при нарушении их анатомической целостности.

Причины кровотечений разнообразны. Наиболее частой является прямая травма (разрез, удар, перерастяжение). Разрушение стенки кровеносного сосуда может быть обусловлено воспалительным процессом, атеросклерозом, опухолью.

Классификация кровотечений.

Кровотечение может быть наружным и внутренним.

Наружные кровотечения характеризуются поступлением крови во внеш­нюю среду. При этом наружное кровотечение может быть явным, видимым на глаз при ранах. Кровотечение в просвет полого органа (желудок, кишечник, мо­чевой пузырь, трахея), сообщающего с внешней средой, называется наружным скрытым.

Внутренние кровотечения сопровождаются излиянием крови в полости или ткани организма. В зависимости от того, куда изливается кровь, различают следующие виды кровотечений:

Кровоизлияние в брюшную полость - гемоперитонеум;

Кровоизлияние в полость сустава – гематроз;

Кровоизлияние в полость перикарда – гемоперикардиум;

Кровоизлияние в межтканевые пространства – гематома;

Кровоизлияние в плевральную полость – гемоторакс;

Кровоизлияние в кожу – экхимоз, питехии.

Кровотечения связанные по механизму с травмой принято подразделять на: а) первичные, б) ранние вторичные, в) поздние вторичные.

Первичное кровотечение появляется сразу же вслед за повреждением сосудистой стенки и является одним из трех главных признаков раны.

Ранее вторичное кровотечение возникает в первые часы или сутки после ранения и связано с повышением кровяного давления, снятием сосудистого спазма и выталкиванием тромба из поврежденного сосуда.

Позднее вторичное кровотечение может возникнуть в любое время после травмы и связано с раневой инфекцией способствующей расплавлению тромбов и сосудистой стенки.

Кровотечения бывают различной интенсивности и зависят от вида поврежденного сосуда, его диаметра и исходного внутрисосудистого давления. Различают артериальное, венозное, капиллярное и паренхиматозное кровотечение.

При артериальном кровотечении – кровь ярко-красного цвета изливается из поврежденной артерии пульсирующей струей.

При венозном кровотечении – кровь изливается равномерной струей темно-вишневого цвета.

При капиллярном кровотечении – раневая поверхность покрывается капиллярами крови – «рана плачет». Капиллярное кровотечение при нормальной свертываемости крови останавливается самостоятельно.

Паренхиматозное кровотечение связано с повреждением паренхиматозных органов (печени, селезенки, почки и др.) и отличается обильностью, так как сосуды, заключенные в ткань этих органов не спадаются и самостоятельной остановки почти никогда не происходит.

№199. Смещение отломков при переломах (причины, виды).

Различаю четыре основных вида смещения:

1) по ширине или боковое;

2) по длине;

3) под углом или по оси;

4) по периферии, ротационное.

Смещение по ширине наблюдается при расхождении отломков кости в стороны. Обычно оно наблюдается при поперечных переломах.

Смещение по длине - наиболее частый вид смещения при переломах длинных трубчатых костей, при этом один отломок заходит за другой, скользя по нему вдоль длинной оси. Этот вид смещения возникает под влиянием сильного сокращения мышц, что приводит к значительному укорочению конечности.

При смещении под углом образуется угол на месте перелома между отломками. Он бывает разной величины и зависит от действия механического фактора и ретракции мышц.

№200. Эхинококкоз (патологическая анатомия, клиника, лечение).

№201. Роль анестезиологии в хирургической клинике.

№202. Истинные и ложные аневризмы (патогенез, клиника, лечение).

№203. Переломы костей свода и основания черепа.

№204. Пороки развития пищеварительной и мочеполовой системы.

№205. Врачебная этика и медицинская деонтология.

Деонтология — совокупность нравственных норм профессионального поведения медицинских работников.

    Термин «деонтология» предложен английским философом Бентамом в 19 в. Основы Д. были заложены еще в медицине древнего мира.  Наиболее древним источником, в котором сформулированы требования к врачу и его права, считают относящийся к 18 в. до н.э. свод законов Хаммурапи, принятый в Вавилоне.    Неоценимую роль в развитии Д. сыграл Гиппократ. Ему принадлежат максимы: «Где любовь к людям, там и любовь к своему искусству», «Не вредить», «Врач-философ подобен богу». «Клятва Гиппократа» пережила века.

    Медицинская деонтология охватывает широкий круг проблем, связанных с взаимоотношениями медиков с больными, их близкими, со здоровыми людьми (практические мероприятия), а также между собой в процессе лечения больного. Должное отношение врача к больному предполагает доброжелательность, сострадание, максимальную отдачу своих умений и знаний, основанных на высоком профессионализме в постоянном самосовершенствовании. Главный принцип в отношении врача к больному состоит в следующем: относись к заболевшему так, как хотелось бы, чтобы относились в аналогичном положении к тебе.

    Отношение медиков к родственникам больного предполагает приобщение их к борьбе за выздоровление заболевшего, а также попытки смягчить переживания близких больному людей в случаях, когда лечение неэффективно. При этом следует учитывать психотравмирующий эффект болезни на родственников больного, их реакцию на неблагоприятный исход заболевания, возможности и желание сотрудничать с врачами.

    В свете профилактической направленности и перспектив развития здравоохранения принципиально важен вопрос об отношении медиков к здоровым людям. Врач должен стараться сделать здорового человека своим союзником в борьбе за сохранение здоровья.

№206. Препараты крови.

Из плазмы готовятся:

1.Препараты комплексного действия.

2.Корректоры свертывающей системы крови.

3. Препараты иммунологического действия.

Препараты комплексного действия

АЛЬБУМИН – выполняет транспортную и дезинтоксикационную функцию, поддеживает коллоидно-осмотическое давление. Применяется для возмещения дефицита ОЦК. При кровотечении, плазмоферезе, ожоговой болезни, гнойно-септических осложнениях.

Корректоры системы гемостаза

КРИОПРЕЦИПИТАТ – содержит антигемофильный глобулин (У111 фактор), фибриноген, и фибриностабилизирующий фактор Х111. Применяется для профилактики кровотечений у больных гемофилией А и других забалеваниях, сопровождающихся снижением фактора Х111.

ПРОТРОМБИНОВЫЙ КОМПЛЕКС– белковая фракция плазмы с высоким содержанием 11 – У11 – 1Х и Х факторов свертывания. Применяется с целью гемостаза у больных с гипопротромбинэмией, гемофилией –В.

ФИБРИНОГЕН – получают из плазмы крови. Применяется при гипо- и афибринэмии, при кровотечениях, повышении фибринолитической активности, наследственной гипо- и афибриногенемии.

ПРОТРОМБИН.Выпускается во флаконах. Применяется местно при паренхиматозных кровотечениях.

ГЕМОСТАТИЧЕСКАЯ ГУБКА – пористая масса, содержащая тромбин и фибриноген. Применяется для гемостаза при паренхиматозных кровотечениях.

Препараты иммунного действия

Препараты этой группы получают из фракции гамма – глобулинов. Их готовят из крови доноров с высоким содержанием антител. Это ГАМА-ГЛОБУЛИНЫ - антивирусный, антистафилококковый и т.д. Комплексные иммунные препараты – пентаглобин, сандобулин и др. Применяются при лечении гнойно-септических и других инфекционных заболеваниях.

№207. Особенности лечения ран при комбинированных лучевых поражениях.

№208. Пороки развития черепа, головного, спинного мозга, шеи и позвоночника.

№209. Стерилизация синтетических материалов, используемых в хирургии.

№210. Основные анестезирующие вещества.

№214. Послеоперационное отделение. Отделение интенсивной терапии.

№216. Гнойный плеврит.

№217. Виды наркоза.

№218. Определение резус принадлежности крови.

Реакция агглютинации на плоскости с помощью цоликлонов Анти-резус (анти-Д).

Наносят каплю (0,1 мл) реагента на пластинку и рядом маленькую каплю эритроцитов. Тщательно смешивают чистой стеклянной палочкой. Через 20 сек. легко покачивают пластинку. Результаты учитываются через 3 мин.

Наличие агглютинации – кровь резус-положительная, отсутствие – резус-отрицательная.

Способ с использованием стандартного универсального реагента в пробирках без подогрева.

В 2 пробирки вносят по 0,02-0,03 мл осадка эритроцитов.

В 1 пробирку добавляют 2 капли (0,1 мл) желатина и 2 капли реагента.

Во 2 пробирку (контрольную) добавляют 2 капли (0,1 мл) желатина и 2 капли физраствора.

Перемешивают встряхиванием. Помещают в водяную баню на 15 мин или термостат на 30 мин при температуре 46-48 градусов, затем добавляют по 5-8 мл физиологического раствора и перемешивают путем 1-2 кратного переворачивания.

Наличие агглютинации - кровь резус-положительная,

Отсутствие – резус - отрицательная.

В контрольной пробирке агглютинации не должно быть.

№219. Лучевые ожоги (этиология, клиника, лечение).

№220. Пороки развития сердечно-сосудистой и дыхательной системы.

№221. Основоположники отечественной хирургии.

№222. Принципы парентерального питания.

№223. Открытый пневмоторакс.

См. вопрос №187.

№224. Воспалительные заболевания лица и шеи (клиника, осложнения, особенности лечения).

№225. Успехи развития хирургии после Великой Отечественной войны. Научно-технический прогресс в хирургии.

№226. Методы определения кровопотери.

В клинике важное значение имеет определение величины кровопотери.

На основании клинических симптомов различают 3 степени острого малокровия.

I степень (легкая) – отмечается незначительная бледность кожных покровов, слабость, пульс хорошего наполнения и напряжения 80-90 уд.в мин., АД не ниже 100/70 мм рт.ст., гемоглобин в пределах 100 г/л. Такие показатели свидетельствуют о кровопотери не превышающей 500 мл.

II степень (средняя) – бледность кожных покровов выражена резко, снижен тургор кожи, отмечается сухость во рту, слабость, выраженное головокружение. Пульс слабого наполнения и напряжения, частота более 100 ударов в минуту, АД 80-90/60-70 мм рт.ст. Кровопотеря составляет 1000-1200 мл.

III степень (тяжелая) – состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, сознание заторможено или спутанное,

пульс нитевидный 120 ударов в минуту и чаще возможна аритмия. Содержание гемоглобина крови снижается до 50 г/л и ниже, систематическое АД не превышает 70 мм рт. ст.

№227. Переломы ребер (этиология, клиника, лечение).

№228. Костно-суставной туберкулез (этиология, патогенез, патологическая анатомия, клиника). Роль санитарно-гигиенических мероприятий в профилактике костно-суставного туберкулеза.