[Интернет]

Внутрикостная анестезия — разновидность внутривенной местной анестезии. Анестезирующее вещество, введенное внутрикостно, попадает в венозную систему конечности, откуда диффундирует в ткани. Применяется внутрикостная анестезия при операциях на конечностях. Конечность изолируют от общего кровотока путем шшожения эластического бинта или манжеты тонометра. Анестезирующее вещество вводят на верхней конечности и мыщелки плеча, локтевой отросток, кости кисти, на нижней — в мыщелки бедра, лодыжки, пяточную кость. При операциях на верхней конечности жгут накладывают на плечо, при операции на стопе — на нижнюю треть голени, при операциях на голени—на нижнюю треть бедра и при операциях на бедре — на верхнюю треть бедра.

Над местом пункции кости кожу инфильтрируют 0,25% раствором новокаина, а затем этой же иглой анестезируют глубжележащие ткани и надкостницу. Иглу с мандреном для пункции кости проводят через кожу, клетчатку и вращательными движениями проникают через кортикальную пластинку в губчатое вещество кости. При операциях на стопе и голени используют 100—150 мл, на бедре — 150—200 мл, на верхней конечности — 100— 150 мл 0,25% раствора новокаина. После снятия жгута может отмечаться токсико-резорбтивное действие анестетика (слабость, головокружение, гипотензия, тошнота, рвота).

Для предупреждения токсического действия новокаина при быстром попадании его в общий кровоток после окончания операции больному перед снятием жгута вводят подкожно 2 мл раствора кофеина, затем медленно снимают жгут.

Потенцирование местной анестезии может быть достигнуто при сочетании анестезии с дачей лекарственных средств нейролептического действия (дропери-дол) и общих анальгетиков (фентанил). При сочетанном обезболивании, включающем местную анестезию и нейро-лептаналгезию, повышается эффект местной анестезии при одновременном благоприятном воздействии нейролептиков на психоэмоциональную сферу больного.

Эффективно сочетание местного обезболивания с общей аналгезией, достигаемой с помощью метоксифлурана, пентрана, без утраты сознания больного. В подобных сочетаниях взаимно усиливается обезболивающий эффект местных анестетиков и наркотического вещества.

Нейролептаналгезию и общую аналгезию применяют для потенцирования различных видов местной анестезии (инфильтрационной, проводниковой, спинномозговой, пе-ридуральной). Благодаря нейролептаналгезии и общей аналгезии уменьшается доза и тем самым токсическое действие как местных анестетиков, так и наркотических веществ.

Осложнения местного обезболивания связаны с аллергическими реакциями на введение анестетика или передозировкой анестетика или адреналина. Индивидуальная повышенная чувствительность к местным анестетикам проявляется в виде кожной сыпи, зуда, отека типа Квинке, ларинго- или бронхоспазма. Для лечения аллергических реакций применяют антигистаминные препараты, кортикостероиды, спазмолитические средства.

Передозировка анестезирующего вещества при местной анестезии наступает при попадании больших количеств анестетика в кровяное русло. Симптомами передозировки являются беспокойство больного, гиперемия кожи, учащение пульса, повышение артериального давления, судороги. В тяжелых случаях при нарастающей интоксикации развиваются кома, коллапс, остановка дыхания и сердца. Легкие проявления передозировки удается ликвидировать введением барбитуратов, наркотических средств, вдыханием кислорода. В тяжелых случаях вводят сердечные и сосудотонизирующие средства, проводят трансфу-чии противошоковых кровезаменителей, искусственную вентиляцию легких, при остановке сердечной деятельности — массаж сердца.

Профилактика осложнений местной анестезии заключается в выяснении анамнестических данных о переносимости препаратов и соблюдении методики проведения анестезии.

№138. Реакция организма на кровотечение.

№139. Отморожения (патогенез, клиника, лечение).

Отморожением называется повреждение тканей, вызванное воздействием низкой температуры.

При стихийных бедствиях, во время снежных буранов и бурь, при лыжных и иных походах, в горах и особенно на войне они могут становится массовыми. В обычных условиях жизни отморожения возникают редко. Даже в северных широтах отморожения в мирное время редки, о чем, в частности, свидетельствуют наблюдения М. В. Алферова, который в условиях Архангельска за 14 лет мог обобщить данные только о 207 случаях отморожений.

Однако, следует отметить, что на войне отморожения наблюдаются не только зимой, но весной и осенью при плюсовых температурах даже чаще, причем не только в северных но и в южных широтах. Известны массовые отморожения в период войн в Испании, Алжире и в других странах с жарким, постоянным климатом.

Одновременно с отморожением часто происходит общее охлаждение, особенно в случаях попадания пострадавшего в холодную воду (плавание в холодной воде, кораблекрушение и др.). В мировом океане ежегодно погибает до 200000 человек, в том числе и от охлаждения (из них 1/4 пользуется плавсредствами).

Основными факторами поражения холодом на воздухе, которые приводят к отморожению, являются метеорологическими (влажность, сильный ветер, быстрая смена температуры), механическими (тесная одежда, обувь), понижение местной сопротивляемости организма (ранее перенесенные отморожения, неподвижность конечностей), понижение общей сопротивляемости организма в результате ранения, кровопотери,голода, утомления, истощения, алкоголизма и др.

Отморожение обусловлено не столько степенью холода, сколько его продолжительностью. Оно возникает лишь в том случае, если действие внешнего холода достаточно для развития местной тканевой гипотермии. В патогенезе отморожений ведущее место отводится сосудистым расстройствам, в частности длительному спазму сосудов с последующим формированием внутрисосудистого тромбоза. Некротические изменения вторичны и зависят от местных нарушений кровообращения.

Различают следующие виды отморожений от местного воздействия низких температур:

1. Отморожение, возникающее при действии сухого мороза, чаще локализуется на пальцах рук, лица, однако возможно поражения пальцев стоп. Температура, приводящая к отморожению 20-30 градусов С ниже нуля, чаще возникает у лиц в состоянии алкогольного опьянения.

2. "Траншейная стопа", "болотная стопа" - это исключительно отморожение 4 степени стоп, их полное или почти полное омертвение. В мирное время встречается редко. Отморожение характерно для позиционной войны и наблюдается не зимой, а в сырые и холодные осенние и весенние дни, т.е. при положительных температурах. Возникает у лиц, которые длительное время находятся в мокрой обуви. Температура стоп понижает и при температуре +10, +11 прекращатся кровообращение. Сырая обувь не защищает от внешнего холода, а в силу утраты еще и чувствительности пострадавший не в состоянии правильно оценить тяжесть поражения. "Иммерсионная стопа" - подобный же вид поражения стоп у лиц, длительное время находящихся на спасательных средствах в море.

3. Ознобление - возникает от воздействия умеренно низких температур у лиц с пониженной индивидуальной чувствительностью к холоду, чаще у молодых людей. Типичные локализации - пальцы рук, лицо, уши. При озноблении отмечается отек и гиперемия в зоне поражения. Ознобление исчезает в теплом помещении без последствий.

4. Контактные отморожения возникают при соприкосновении (контакте) пальцев рук, губ и иных частей тела с резко охлажденными металлами. Падение тканевых температур наиболее низкое, степень отморожения обычно 3-4 степени, наблюдается у рабочих, ремонтирующих машины на открытом воздухе, а также у детей из озорства прикасающихся на морозе языком и губами к металлическим предметам.

Клиническая картина отморожений складывается из двух периодов: дореактивного и реактивного. В дореактивном периоде субъективные ощущения сводятся к спецефическому чувству холода, покалывания и жжения в области поражения. Затем наступает полная утрата чувствительности. Этими признаками и исчерпыва­ется скудная симптоматика отморожений в дореактивном периоде.

В зависимости от глубины поражения тканей различают 4 степени отморожений.

При отморожениях I степени уровень падения тканевой температуры наименьший. Кожа в области отморожения синюшна, иногда появляется характерная мраморная окраска. Больные отмечают зуд, жгучие боли, парестезия в зоне поражения. Признаков некроза нет.

Отморожения II степени характеризуются омертвением рогового или поверхностного сосочково-эпителиального слоя. Образуются пузыри, наполненные прозрачным экссудатом. Дно пузырей покрыто фибрином и чуствительно к аппликации спирта (спиртовая проба) и к механическому раздражению. Все изменения постепенно (в течение 2-3 недель) исчезают, не оставляя рубцов, сошедшие ногти отрастают.Развитие инфекции приводит к обострению всех явлений, нагноению содержимого пузырей, интоксикации.

При отморожении III степени граница омертвения проходит в нижних слоях дермы или на уровне подкожно-жировой клетчатки. Образовавшиеся пузыри содержат геморрагический экссудат, дно их сине-багрового цвета, не чувствительно к болевым раздражениям. Заживление происходит с образованием грануляционной ткани и рубцов. Отрастания ногтей не происходит.

Отморожения IV степени характеризуются омертвением всех слоев кожи, подлежащих мягких тканей, кости. Граница омертвения может проходить на уровне фаланг, пястных, плюсневых и других костей и на уровне суставов.

При отморожениях III и IV степеней патологический процесс может развиваться по типу сухой или влажной гангрены. Наиболее благоприятным является образование сухой гангрены. Некротизированные ткани мумифицируются, высыхают, окраска их темно-синяя. На границе со здоровыми тканями образуются грануляции, формируется демаркационный вал. После отторжения мертвых тканей формируется рубец.

В случае присоединения инфекции развивается влажная гангрена. Возникает резкий отек тканей, большое количество пузырей с геморраги­ческим содержимым, высокая температура, признаки интоксикации, головная боль, бессоница, лейкоцитоз, нейтрофиллез, развивается сепсис. Влажная гангрена представляет опасность для жизни.

Границы некроза при отморожениях III-IV степени можно определить только к 3-4 неделе, когда образуется демаркационная линия. С этого времени начинается отторжение некротизированных тканей. Период отторжения может затянутся до нескольких месяцев если граница омертвения проходит по крупным суставам и диафизам костей.

Лечение отморожений.Первая помощь по существу и является лечением в дореактивном периоде. Прежде всего необходимо устранить действие холода, согреть больного. Конечности больного, здоровую и отмороженную, согревают вместе с постепенным повышением температуры тела от 20 до 40 градусов в течение 40-60 минут. Одновременно проводят массаж конечности от периферии к центру. После того, как конечность согрета накладывают асептическую или спиртовую повязку, а конечности придают возвышенное положение. Пострадавшего помещают в согретую постель, дают горячее питье, горячую пищу, алкоголь.

В основе интенсивного лечения отморожений лежит смазмолитическая, дезагрегационная и антикоагуляционная терапия в сочетании с энергичной детоксикацией. В предельно ранние сроки в артерию пораженной конечности (бедренная, плечевая) вводят смесь следующего состава: 10 мл-0,25% раствора новокаина; 10 мл-2,4% раствора эуфиллина; 1 мл-1% раствора никотиновой кислоты. Пункции артерии показаны и в последующие дни. Применяются и другие средства, ликвидирующие спазм периферических артерий и улучшающих кровообращение. Назначается гепарин (по 5000 ЕД через б часов), реополиглюкин (400-600 мл в сутки), трентал и т.п. в течении 5-7 дней. Для устранения интоксикации – гемодез, полидез и другие препараты этой группы

Лечение в реактивном периоде.При отморожении I степени отмороженную поверхность протирают спиртом и покрывают асептической повязкой. При медленном уменьшении красноты и отека применяют физиотерапевтические процедуры.

При отморожении II степени кожу обрабатывают спиртом, вскрывают пузыри, удаляют отслоенный эпидермис, накладывают повязку со спиртом или диоксидином на 5-10 дней. Для профилактики инфекции применяют антибиотики.

При III и IV степенях отморожений до выявления границ омертвения лечение проводят также как и при отморожении II степени. Главная задача не допустить развития влажной гангрены. После появления демаркационной линии (8-14 дни) удаляют мертвые ткани (некрэктомия) или рассекают их (некротомия) для быстрейшего высушивания и уменьшения интоксикации. Иногда при IV степени отморожений приходится прибегать к ампутации или экзартикуляции конечности. После некрэктомии или некротомии раны лечат по общим правилам.

Общее лечение в реактивном периоде включает антибактериальную терапию, дезинтоксикацию, богатое витаминами питание, ЛФК, физиотерапевтическое лечение. При необходимости назначаются обезболивающие и сердечно-сосудистые средства.

№140. Перитонит (этиология, патогенез, клиника).

воспаление брюшины, сопровождающееся общими симптомами заболевания организма с нарушением функции жизненно важных органов и систем. Различают серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический, гнилостный и каловый перитонит.

Симптомы, течение. Боль по всему животу. Язык обложен, влажный. Живот напряжен во всех отделах, резко болезнен, симптомы раздражения брюшины положительные, болезненность максимальна в зоне первичного очага инфекции. Стадии перитонита: рефлекторная, токсическая и терминальная. В терминальной стадии: лицо Гиппократа, сухой обложенный язык. Живот вздут, напряжен и болезнен во всех отделах, положительны симптомы раздражения брюшины, перистальтика отсутствует. Характерны тахикардия, нестабильное АД, олигурия. В крови - высокий лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. Рентген: свободный газ под куполом диафрагмы (перфорация полого органа). Наличие уровней жидкости в тонкой и толстой кишке свидетельствуют о паралитической кишечной непроходимости. Послеоперационный перитонит имеет некоторые особенности, обусловленные широким применением в послеоперационном периоде анальгетиков и антибиотиков. При рентгенологическом исследовании с контрастом можно выявить несостояльность швов анастомоза - наиболее частую причину послеоперационного перитонита.

Приципы оперативного лечения: санация первичного очага инфекции (например, апцендэктомия) и брюшной полости, которую промывают изотоническим раствором натрия хлорида или новокаином с добавлением антибиотиков и антисептиков, дренирование брюшной полости, плановые релапаротомии, экстракорпоральной детоксикации.

№141. Организация работа перевязочной.

№142. Эпидуральная анестезия. Пролонгированная эпидуральная анестезия.

Спинномозговая анестезия основана на введении в субарахноидальное пространство анестетика после люмбальной пункции. Избранный анестетик (новокаин, лидокаин, тримикаин) смешивается с цереброспинальной жидкостью (ликвор) и воздействует на спинной мозг. Уровень блокады зависит от места спинальной пункции, распространения анестетика по субарахноидальному пространству в зависимости от положения больного, количества анестетика, давления ликвора.

Показания.

Спинномозговая анестезия используется при оперативных вмешательствах на нижней половине туловища: нижний этаж брюшиной полости, промежность, нижние конечности.

Противопоказания.

Существуют абсолютные и относительные противопоказания к спинномозговой анестезии:

Абсолютные противопоказания: повышенное внутричерепное и спинальное давление; инфицирование кожи в месте пункции; выраженная гиповолемия.

Относительные противопоказания: предшествующие операции на позвоночнике; деформации позвоночного столба; боли в спине, психоэмоциональная лабильность больного.