Методика спинномозговой анестезии.

Спинномозговой анестезии начинается с премедикации с использованием седативных препаратов (седуксен, реланиум), а при операциях на брюшной полости атропин. Больной принимает вынужденное положение на операционном столе с приведенными к животу коленями и опущенной головой, что создает выпуклость позвоночного столба с увеличением расстояния между остистыми отростками. Определяют место пункции. Оптимальным является межпозвоночная щель между LIV – LV, что соответствует горизонтальной линии между задними остями подвздошных костей. Операционное поле обрабатывается антисептиком и защищается стерильными простынями. При обработке операционного поля йодистыми препаратами необходимо перед пункцией их удалить. Попадание йодистых препаратов в субарахноидальное пространство недопустимо. На уровне выбранного межпозвоночного, строго по средней линии между остистыми отростками производят обезболивание кожи и глубжележащих слоев анестетиком (новокаин, лидокаин). После выполненной местной инфильтрационной анестезии приступают непосредственно к пункции субарахноидального пространства. Это осуществляется специальными иглами, особенность которых заключается в тупо скошенном конце и наличии мандрена, длинна иглы 10-12 см диаметром не более 5 мм. Иглу для спинальной пункции вкалывают между выбранными остистыми отростками и продвигают в глубину параллельно игле. При продвижении иглы ощущается сопротивление за счет прохождения через межосную и желтую связку, после чего игла проваливается в суборохноидальное пространство о чем свидетельствует выделение из павелиона иглы прозрачной жидкости (ликвор) после удаления мандрена. После удаления 5 мл ликвора вводится адекватное количество избранного анестетика. В качестве анестетика используется 4 мл 5% раствора новокаина; 5 мл 2% раствора тримикаина, 5 мл 2% раствора лидокаина. Анестезия наступает через 10-15 минут, продолжительностью до 1- 1,5 часов.

Осложнения спинномозговой анестезии связаны с техникой выполнения процедуры:

1. Повреждение спинного мозга иглой при высоких пункциях.

2. Инфицирование ликвора с исходом в миелит и менингит.

3. Воздействие анестетика на высокие сегменты спинного или продольного мозга (падение артериального давления, остановка дыхания).

Все осложнения спинномозговой анестезии можно избежать при строжайшем соблюдении правил асептики и антисептики, правильном выборе места спинальной пункции и строгой дозировки анестетического вещества.

Перидуральная анестезия.

Перидуральное пространство представляет собой довольно узкую щель, расположенную в спинномозговом канале позвоночника, между наружным и внутренними листками твердой мозговой оболочки. Перидуральное пространство в заднем отделе приобретает треугольную форму и заполнено нежной жировой тканью, лимфатическими сосудами и венозными сплетениями.

Перидуральное пространство замкнуто и распространяется от большого затылочного отверстия дот копчика. Поэтому при введении в это пространство анестетика последний вступает в контакт только с корешками и полностью исключается воздействие на спинной мозг.

Показания.

Перидуральная анестезия используется при оперативных вмешательствах на брюшной полости, промежности, нижних конечностях. Эффективно использование ее с целью пролонгированного обезболивания в послеоперационном периоде после вмешательств на грудной клетке и брюшной полости.

Противопоказания те же, что и при спинно-мозговой анестезии.

Методика перидуральной анестезии идентична спинно-мозговой с той лишь разницей, что эпидуральная (каудальная, сакральная) анестезия: 2%- новокаин 20-25 мл + 0,25 адреналина. Анестетик вводится через сакральное отверстие, несколько выше копчика. Парасакральная анестезия по Брауну: новокаин вводится вдоль внутренней поверхности крестцовой кости. Контроль иглы, пальцем, введенным в прямую кишку.

№143. Лечение переломов, оперативная методика.

Основное оперативное вмешательство при переломах костей—это , остеосинтез, т.е. оперативное соединение костных фрагментов. Остео­синтез может осуществляться путем образования выступов и углублений в концах отломков, позволяющих их соединить, а чаще путем примене­ния металлических стержней, пластинок, шурупов, проволоки.

Выбор метода операции — дело очень серьезное и ответственное, требующее учета многих факторов. Для правильного остеосинтеза необ­ходимо руководствоваться следующими правилами:

брать металлические фиксаторы только проверенных марокстали;

при подборе фиксатора учитывать уровень перелома, его харак­тер, смещение отломков;

при использовании металлического стержня заранее — опреде­лить его соответствие как длине конечности, так и диаметру костномоз­гового канала;

перед операцией учитывать общее состояние больного, больной должен быть подготовлен к операции.

При любом методе остеосинтеза, за исключением стабильного, не­обходимо наложение гипсовой повязки после операции.

Стабильный остеосинтез получают от введения стержня диаметром на один мм больше, чем диаметр костномозгового канала кости. Для того чтобы ввести его специальным буром, рассверливают канал. Эта методика травматична и не находит широкого применения.

В последние годы для лечения переломов применяется внеочаго-вый метод остеосинтеза с использованием аппаратов Илизарова, Гуду-шаури и др. Использование этих аппаратов позволяет осуществлять зак­рытую репозицию при любых формах смещения отломков, осуществ­лять стабильную фиксацию на весь период лечения, при необходимости создавать компрессию в месте перелома или, наоборот, осуществлять дистракцию для удлинения конечности. Внеочаговый остеосинтез аппаратами Илизарова обеспечивает прочную фиксацию отломков и возмож­ность движений в суставах, что создает условия для ранней полноценной функциональной нагрузки конечности. Это позволяет предупредить раз­витие тугоподвижности в суставах, контрактур, способствует улучше­нию кровоснабжения в области перелома и кровообращения в конечнос­ти. Противопоказаний к данному методу лечения практически нет

№144. Комбинированное лечение злокачественных опухолей.

Хирургическое лечение. Основной метод лечения опухолей — хирургический, ко­торый в ряде случаев (например, при раке молочной железы, матки, яичников и др.) сочетается с лучевой или химиотерапией. Такой вид комплексного лечения называ­ют комбинированным. Комбинация хирургического лечения с лучевым может быть в виде пред- или послеоперационного облучения. Возможна комбинация облучения с химиотерапией (например, при миеломной болезни и лимфогранулематозе).

Хирургическое лечение не показано в случаях, когда заболевание может быть из­лечено лучевым или лекарственным методом (например, рак губы).

Противопоказанием для хирургического лечения злокачественной опухоли явля­ется ее неоперабельность, т.е. состояние, исключающее возможность хирургическо­го вмешательства в связи с имеющимися метастазами опухоли. При операции у онкологического больного обязателен принцип абластики, т.е. оперирова­ние в пределах здоровых тканей, удаление пораженного органа в едином блоке с ре­гионарными лимфатическими узлами, предварительная перевязка лимфатических и кровеносных сосудов, исключение травмирования самой опухоли — рассечение опу­холи, вскрытие органа, пораженного опухолью, и др.

Хирургическое лечение предусматривает также использование методов антиблас-таки: применение во время операции электроножа, лазера, УЗ, облучение опухоли и зоны регионарного метастазирования перед операцией и в послеоперационном пе­риоде; использование регионарной инфузии — внутриартериальное введение проти­воопухолевых препаратов до операции и после нее.

Радикальная операция предусматривает удаление всего органа (молочной желе­зы, матки) или значительной его части (желудок, кишечник) и регионарного лимфа­тического аппарата. К радикальным операциям относятся комбинированные, во вре­мя которых вместе с пораженным опухолью органом удаляется или резецируется орган (или его часть), в который опухоль прорастает.

Учитывая возможность распространения опухоли за пределы органа, когда клет­ки опухоли могут находиться в лимфатических сосудах, узлах, окружающих тканях, при хирургической операции удаляют большую часть или весь орган, окружающую клетчатку, фасцию. Это принцип зональности. Как пример можно привести опера­цию при раке молочной железы, когда единым блоком удаляют молочную железу вместе с клетчаткой, фасциями, лимфатическими узлами надключичной, подмышеч­ной областей и большой грудной мышцей.

Паллиативные операции предусматривают удаление органа или его части, когда метастазы опухоли остаются. Это вынужденная операция при осложнениях опухоли (например, распад опухоли с кровотечением или перфорация опухолью желудка, ки­шечника).

Такие операции направлены на устранение осложнений, вызванных растущей опухолью, без ее удаления (например, гастростомия при раке пищевода, межкишеч­ный анастомоз при раке кишечника с развитием кишечной непроходимости, трахео-стомия при раке гортани).

Лучевая терапия. Этот вид лечения применяется широко: более половины боль­ных подвергаются лучевой терапии. Ее можно применять как самостоятельный вш лечения в ранних стадиях рака нижней губы, шейки матки, кожи, а чаще как этап комплексного лечения. В основном комбинируют лучевую терапию с хирургичес­ким лечением, осуществляя ее в пред- и послеоперационном периоде. Лучевую тера­пию можно комбинировать с химио- и гормонотерапией.

Лучевое воздействие на опухоль и ее метастазы может быть достигнуто за счет наружного, внутриполостного или внутритканевого облучения. Наружное облуче­ние осуществляется в виде у-терапии с помощью специальных мощных лучевых ус­тановок, имеющих заряд радиоактивных препаратов (60Со, ¹³⁷Cs и др.). При полос­тной лучевой терапии источник облучения вводят в естественные отверстия (на­пример, в полость рта, полость матки, мочевой пузырь, верхнюю челюсть и др. t Для внутритканевого облучения применяют изотопы, которые вводят в виде ига. капсул в ткани после удаления опухоли (например, при мастэктомии). Эти радио­активные вещества остаются в тканях на длительное время и оказывают лучевое воздействие на оставшиеся в тканях опухолевые клетки, метастазы опухоли в лим­фатические узлы.

Химиотерапия. При наиболее распространенных опухолях человека (рак легкого, молочной железы, желудка, кишечника) химиотерапевтические препараты значитель­но уступают хирургическому и лучевому лечению. Химиотерапия применяется в ком­плексе с другими методами лечения (например, в комбинации с хирургическим ме­тодом при раке яичника). Большое значение химиотерапия имеет при системных онкологических заболеваниях — лейкозе, лимфогранулематозе. Применение только химиотерапии при ранних стадиях опухолей, когда опухоль может быть удалена хи­рургическим путем, недопустимо.

Различают следующие группы химиопрепаратов.

Цитостатичесте препараты: новэмбихин, циклофосфан, тиофосфамид (Тио-ТЭФ), допан, винбластин, винкристин и др. Эти препараты тормозят размножение опухолевых клеток, воздействуя на их митотическую активность.

Антиметаболиты — препараты, влияющие на обмен веществ в раковой клетке; они подавляют, например, синтез пуринов (меркаптопурин) или воздействуют на ферментные системы (фторурацил, фторафур) либо процессы превращения фолие-вой кислоты (метотрексат).

Противоопухолевые антибиотики — группа веществ, продуцируемых грибами или микроорганизмами: хризомалин (актиномицин С и D), брунеомицин.

Гормонотерапия. Для лечения гормонально-зависимых опухолей применяют гор­мональные препараты. Препараты мужских половых гормонов — андрогены (тесто­стерона пропионат, метилтестостерон) используют при раке молочной железы. Син-эстрол и диэтилстильбэстрол назначают при раке предстательной железы.

К гормонотерапии опухолей относятся также вмешательства на эндокринных же­лезах с лечебной целью, например хирургическая или лучевая стерилизация женщин при раке молочной железы.

№145. Основные виды хирургических инструментов, особенности их устройства.

№146. Фазы свертывания крови, основные показатели коагулограммы.

№147. Химические ожоги (этиология, клиника, лечение).

Химические ожоги по глубине также подразделяются на четыре степени. I и II степени относятся к поверхностным, III и IV — к глубо­ким. При ожоге I степени отмечаются гиперемия и отек кожи. Чувстви­тельность сохраняется. Химический ожог II степени характеризуется омер­твением верхних слоев кожи. При химическом ожоге III степени происходит омертвение всех слоев кожи, а при IV степени — некроз кожи и глубжележащих тканей. Ожоговая поверхность при таких поражениях представлена толстым, не берущимся в складку, неподвижным струпом. Иногда через струп просвечивают тромбированные подкожные вены. Отсутствуют все виды чувствительности.

Химические ожоги чаще бывают ограниченными и, как правило, не превышают по площади 10% поверхности тела. Участки поражения обычно четко очерчены. По сравнению с термическими, химические ожоги отличаются более медленной динамикой местного патологическо­го процесса — отторжение омертвевших тканей происходит более про­должительное время. Тяжелее протекают ожоги Ш-IV степени. Струп отторгается в конце 3-ей — начале 4-ой недели. некроз.

Первая помощь - обильное промывание пораженного участка проточной

водой, повязки с нейтролизующими растворами: при ожоге кислотой - гидрокарбонат натрия (сода), ожоге щелочью - уксусная, борная или лимонная кислота.

Химические ожоги слизистых - чаще всего - это пищевод при приеме

щелочей и кислот по ошибке или с суицидальной целью. В последующем

ожоги пищевода приводят к рубцовым стенозам пищевода.

№148. Методы диагностики опухолей.

Выявление опухоли в ранней стадии весьма сложно, но является залогом успешного лечения. Из анамнеза больного необходимо обращать внимание на условия быта и привычки больного, место проживания (юг – рак кожи; рак легкого – промышленная зона, курение и т.п.). В начальных стадиях жалобы зачастую отсутствуют. Необходимо обращать внимание на малейшее изменение самочувствия больного, появление новых, нехарактерных раньше жалоб: быстрая утомляемость без видимой причины, отвращение к пищи (особенно мясной), изменение формы, цвета имеющегося кожного образования и т.д.

Синдром малых признаков: повышенная утомляемость, сонливость, снижение интереса к окружающему, равнодушие к тому, что раньше увлекало, снижение работоспособности, отсутствие удовлетворения от физиологических отправлений, чувство тяжести, наличие инородного тела.

Онкологическая настороженность:

1. знание симптомов злокачественных опухолей на ранних стадиях

2. знание предраковых заболеваний и их лечение

3. быстрое направление больного в онкологический диспансер

тщательное обследование

5. при атипичном течении заболевания думать о возможном онкологическом процессе

При обследовании больных с предопухолевыми заболеваниями выделяют синдромы:

1. Синдром + ткань

2. Синдром паталогических выделений

3. Синдром нарушения функции

Боль нехарактерна для опухоли.

Форма, консинтенция, подвижность.

Методы диагностики:

1. Общеклинические

2. Дополнительные

-эндоскопические (ФГДС, ФКС, бронхоскопия, лапароскопия)

-цитологическая диагностика (мазки-отпечатки, цитологическое исследование пунктата)

-морфологические - биопсия

-рентгенологические

-радионуклеидная диагностика

-ультрасонография

-компьютерная томография

-лабораторная

№149. Стерилизация оптической аппаратуры.

После использования рабочую часть аппарата, сопри­касающуюся с тканями, протирают 2—3 раза салфеткой, смо­ченной 3% раствором перекиси водорода, после чего ее 2—3 раза дополнительно обрабатывают спиртовым раствором хлоргексидина. Окуляр лапароскопа, т.к. он не соприкасается с раной, протирают тампоном, смоченным спиртом, либо спир­товым раствором хлоргексидина.

Цистоскопы в настоящее время стерилизуют в парафор-малиновом стерилизаторе (сухими парами формалина), газо­вым методом или с использованием химических препаратов (6% раствор перекиси водорода, первомур, дезоксон-1) Лапароскопы, бронхоскопы и торакоскопы следует стерили­зовать окисью этилена в газовых стерилизаторах.