![](/user_photo/2706_HbeT2.jpg)
- •Содержание
- •Движение
- •Физиология произвольных движений.
- •Методы исследования двигательной сферы. Движения верхней конечности.
- •Движения нижней конечности.
- •Параличи. Возникновение параличей.
- •Подразделение параличей.
- •Исследование параличей.
- •Типы параличей
- •Картина паралича.
- •Гиперкинезы
- •Дрожание.
- •Судороги.
- •Атетоз.
- •Чувствительность. Физиология чувствительности.
- •Поверхностная чувствительность.
- •Патология чувствительности.
- •Патология поверхностной чувствительности.
- •2. Гиперестезия.
- •3. Боли.
- •4. Дизестезия.
- •Патология глубокой чувствительности.
- •Распределение расстройств чувствительности.
- •1. Анестезия.
- •Рефлексы.
- •Рефлекторная дуга.
- •Чувствующая половина рефлекторной дуги.
- •Двигательная половина рефлекторной дуги.
- •Нормальные рефлексы. Сухожильные рефлексы
- •Кожные рефлексы.
- •Рефлексы со слизистых оболочек.
- •Патологические рефлексы.
- •Патология рефлексов.
- •Мышечный тонус.
- •Контрактуры.
- •Пассивные контрактуры.
- •Активные контрактуры.
- •План строения симпатической нервной системы.
- •Макроскопическое описание.
- •Внутреннее строение симпатической системы.
- •Тазовые расстройства.
- •Расстройства отправлений мочевого пузыря. Физиология мочевого пузыря.
- •Патология мочевого пузыря.
- •Расстройства отправлений прямой кишки. Физиология прямой кишки
- •Патология прямой кишки.
- •Расстройства отправлении полового аппарата.
- •Патология полового акта
- •Общие заключения
- •Трофические, вазомоторные и секреторные расстройства.
- •Трофизм и его расстройства в нервной ткани.
- •I. Нисходящее, или валлеровское, перерождение.
- •II. Ретроградное перерождение.
- •III. Атрофия второго порядка, или непрямое перерождение.
- •Трофическое влияние нервной системы на другие органы и ткани.
- •4. Имеется извращение формулы
- •Влияние центрального нейрона на трофизм мышц.
- •Влияние периферического чувствующего нейрона на трофизм мышц.
- •Влияние нервной системы на трофизм костей, суставов и кожи.
- •Вазомоторные расстройства.
- •Секреторные расстройства.
- •Черепные нервы
- •I пара. Обонятельный нерв (n. Olfactor1u8).
- •Патология обоняния.
- •II пара. Зрительный нерв (n. Opticus).
- •Функции зрительного нерва и методы их исследования.
- •III, IV и VI пары черепных нервов.
- •Анатомическое строение.
- •III пара. Глазодвигательный нерв (n. Oculomotorius).
- •IV пара. Блоковый нерв (п. Trochlearls).
- •VI пара. Отводящий нерв (n. Abducens).
- •Зрачковые реакции
- •Методы исследования наружных мышц глаза.
- •Патология наружных мышц глаза.
- •Патология зрачка.
- •V пара. Тройничный нерв, (n. Trigeminus). Анатомическое строение.
- •Патология тройничного нерва.
- •VII пара. Лицевой нерв (n. Facialis).
- •Анатомическое строение.
- •Микроскопическое строение.
- •Патология лицевого нерва.
- •VIII пара. Слуховой нерв (n. Acusticv8). Анатомическое строение.
- •Микроскопическое строение.
- •Физиология и патология слухового нерва.
- •Методы исследования улиткового нерва.
- •Патология улиткового нерва.
- •Методы исследования преддверного нерва.
- •Патология преддверного нерва.
- •IX пара. Языкоглоточный нерв (n. Glossopharyngeus). Анатомическое строение.
- •Микроскопическое строение.
- •Методы исследования.
- •XI пара. Добавочный нерв (n. Accessorius).
- •XII пара. Подъязычный нерв (n. Hypoglossus).
- •Поясничный прокол.
- •Спинномозговая жидкость.
- •Техника прокола.
- •Исследование спинномозговой жидкости.
- •Апраксия.
- •Двигательная, или моторная, афазия.
- •Агнозия. Сенсорная афазия.
- •3. Транскортикальная сенсорная афазия.
- •4. Проводниковая афазия.
- •Введение.
- •Отдел первый. Болезни периферической нервной системы.
- •Клиническая картина невритов и полиневритов.
- •Паралич лицевого нерва
- •Невриты конечностей.
- •Паралич лучевого нерва.
- •Паралич срединного нерва.
- •Неврит плечевого сплетения.
- •Верхний паралич плечевого сплетения.
- •Нижний паралич плечевого сплетения
- •Полный паралич плечевого сплетения
- •Невриты нижней конечности Паралич малоберцового нерва (paralysis n. Peronei).
- •Паралич большеберцового нерва (n. Tibialis)
- •Паралич седалищного нерва
- •Полиневриты.
- •Токсические полиневриты
- •Алкогольный полиневрит
- •Свинцовый полиневрит
- •Мышьяковый полиневрит
- •Инфекционные полиневриты
- •Дифтерийный полиневрит
- •Идиопатический полиневрит
- •Патологическая анатомия и патогенез невритов и полиневритов.
- •Патология невритов и полиневритов.
- •Лечение невритов и полиневритов
- •Невралгии
- •Невралгия тройничного нерва
- •Невралгия затылочного нерва
- •Межреберная невралгия
- •Невралгия плечевого сплетения
- •Этиология и патогенез невралгий
- •Лечение невралгий.
- •Прогрессивные мышечные атрофии.
- •Мышечная сухотка. Dystrophia muscularis progressiva.
- •Гораздо менее постоянны и слабее выражены изменения в сосудах,. Сводящиеся к утолщению их стенок. Патогенез
- •Нейральная форма прогрессивной мышечной атрофии (тип Charcot-Marie).
- •Myotonia congenita. Болезнь Томсена.
- •Миастения. Myasthenia.
- •Периодический семейный паралич. Myoplegia familiaris.
- •Отдел второй. Болезни спинного мозга.
- •Миэлит. Myelitis.
- •Лечение.
- •Спинная сухотка. Tabes dobsalis.
- •Патогенез.
- •Множественный склероз. Sclerosis multiplex s. Dissem1nata.
- •Сирингомиэлия.
- •Гематомиэлия. Haematomyelia.
- •Ataxia hereditaria. Болезнь фридрейха.
- •Paraplegia spastica infantilis familiaris. Клиническая картина
- •Патогенез и этиология
- •Лечение и прогноз
- •Заболевания типа хронического полиомиэлита poliomyelitis chronica.
- •Клинические типы.
- •Лечение и прогноз
- •Воспаления мозговых оболочек — менингиты.
- •Патологическая анатомия.
- •Патогенез.
- •Лечение
- •Туберкулезный менингит
- •Лечение и прогноз
- •Гнойный менингит. Meningitis purulenta.
- •Серозный менингит. Meningitis serosa.
- •Компрессионные спинальные процессы. Опухоли.
- •Патологическая анатомия и патогенез.
- •Отдел.Третий.. Болезни головного мозга
- •Сосудистые заболевания мозговых полушарий. Тромбоз мозговых сосудов.
- •Мозговая эмболия.
- •Течение.
- •Течение.
- •Патологическая анатомия.
- •Лечение и прогноз
- •Псевдобульбарный паралич. Paralysis pseudo-bulbaris.
- •Сифилис головного мозга. Lues cebebri.
- •Менингит свода. Meningitis convexitatis.
- •Гуммы полушарий.
- •Общие заключения.
- •Клиническая картина.
- •1. Опухоли центральных извилин.
- •2. Опухоль теменной доли.
- •3. Опухоли височной доли.
- •4. Опухоли затылочной доли.
- •5. Опухоли лобной доли.
- •6. Опухоли придатка мозга (tumor hypophyseos).
- •7. Опухоль мосто-мозжечкового угла.
- •8. Течение опухолей мозга.
- •Мозговой нарыв. Abscessus cebebri.
- •Острое негнойное воспаление мозга. Encephalitis acitta.
- •Семейная амавротическая идиотия. Idiotia amaurotica familiaris.
- •Форма Фогт-Шпильмейера.
- •Поздняя детская форма.
- •Травмы головного мозга.
- •1. Тип органического поражения мозга.
- •2. Тип с преобладанием душевного расстройства
- •3. Истерический тип.
- •Синдром закупорки мозжечковой артерии.
- •Синдром закупорки a. Sulci bulbaris.
- •Заболевания варолиева моста.
- •Патологическая анатомия.
- •Заболевания мозговой ножки.
- •Полиоэнцефалит вернике. Polioencephalitis haemorrhagica superior.
- •Синдром зрительного бугра.
- •Отдел пятый. Заболевания мозжечка. Общая симптоматология и методы исследования.
- •Размягчение мозжечка. Ramolitio сеrевеlli.
- •Нарыв мозжечка. Abscessus cerebelli
- •Прочие заболевания мозжечка.
- •Врожденная мозжечковая атаксия. Ataxia cerebellaris соngeniта.
- •Отдел шестой. Болезни желез внутренней секреции и вегетативной нервной системы. Слизистый отек. Мухоеdема.
- •Базедова болезнь. Morbus basedowii.
- •Акромегалия. Akromegalia.
- •Расстройства роста.
- •Гигантизм. Gigantismus. Makrosomia.
- •Карликовость. Microsomia.
- •Инфантилизм
- •Невропатическое ожирение. Abiposita8 neubopathica.
- •Гипофизарное ожирение.
- •Половое ожирение.
- •Тетания. Tetania.
- •Болезнь рейно. Morbus raynaud.
- •Эритромелалгия. Erythromelalgia.
- •Отек квинке. Oedema acutum circumscriptum.
- •Склеродермия. Sclebodermia.
- •Половинная атрофия лица. Hemiatrophia facialis progressiva.
- •Перемежающаяся хромота. Dysваs1а anigosclerotica intermittens.
- •Опоясывающий лишай. Herpes zoster.
- •Мигрень. Hemicbania.
- •Отдел седьмой. . Столбняк и бешенство. Столбняк. Tetanus.
- •Бешенство. Водобоязнь. Rabies. Lyssa. Hydrophobia.
- •Отдел восьмой. Неврозы и психоневрозы.
- •Лицевой спазм. Spasmus facialis.
- •Прочие виды спазма.
- •Миоклония. Paramyoclonus multiplex. Myoclonia. Polyclonia.
- •Профессиональные неврозы.
- •Писчий спазм. Mogigraphia.
- •Другие виды спазма.
- •Заикание. Balbuties.
- •Эпилепсия. Падучая. Epilepsia. Morbus sacer.
- •Неврастения. Neurasthenia.
- •Истерия. Hysteria.
- •Травматический невроз. Neurosis tbavmatica.
Отдел седьмой. . Столбняк и бешенство. Столбняк. Tetanus.
Клиническая картина. Это — инфекция, отравляющая клетки периферического двигательного нейрона и дающая клиническую картину, в которой главное место занимают тонические и клонические судороги.
Заболевать могут все возрасты — от новорожденных детей до стариков — и оба пола. Но главная масса случаев приходится на молодой и средний возрасты — от 20 до 40 лет — и притом чаще на мужчин.
Хотя картина столбняка очерчена сравнительно резко, однако и в ней есть разные варианты, и, чтобы вам легче разобраться в них, я опишу сначала один типичный случай.
Мужчина работал где-нибудь в саду; копался в земле, поранил руку и загрязнил ее землей. Он не обратил внимания, скоро забыл об этом и около недели был совершенно здоров. А затем началось чувство легкого недомогания и боль в месте пореза. Так прошло 2 — 3 дня, и в начале 2-й недели утром появился первый признак чего-то нового: спазм жевательных мышц, тризм. Эти судороги держались по четверти часа, и больше, временами проходили и опять появлялись на самое короткое время, потом опять надолго и т. д. Другими словами, дело шло о приступах тонических и клонических судорог, отделенных друг от друга периодами нормального состояния.
Затем очень скора появились такие же судороги в лице.
Здесь преобладал тонический спазм, к тому же неравномерный в различных мышцах. И в результате пестрой игры разных мышечных групп создается своеобразное выражение лица, которое придется вам не раз видеть у таких больных: они как будто саркастически все время слегка-улыбаются. Этот симптом с давних пор носит название risus sardonicus.
К этому времени обыкновенно обращаются за врачебной помощью, и дальше развитие болезни будет идти на ваших глазах. Тонические спазмы и клонические судороги распространяются дальше. Они захватывают затылочные мышцы, отчего голова во время приступа запрокидывается назад. Потом они распространяются на глотку, и во время приступа глотание делается невозможным. Итак как иногда такие судороги вызываются видом питья и еды, то получается картина, несколько похожая на бешенство.
Затем приходит очередь мышц туловища, и прежде всего спинных. При судорогах здесь туловище выгибается дугой, открытой кзади, — это называется opisthotonus.
Если мышцы сокращаются не с обеих сторон, а с одной, то получается искривление туловища вбок — так называемый pleurothotonus.
Иногда судорога брюшных мышц и сгибателей позвоночника дает изгибание корпуса кпереди — emprosthotonus.
Коме мышц спины очень обычны судороги мускулатуры грудной клетки, отчего получаются серьезные расстройства дыхания и даже асфиксия.
Потом идут конечности. В руках судороги реже и касаются главным образом сгибателей в локтях; меньше сгибаются кисти и еще меньше пальцы. Зато в ногах почти всегда есть судороги: ноги выпрямлены в тазобедреных и коленных суставах, прижаты плотно одна к другой, стопы находятся в положении pes equino-varus.
Так распределяются судороги при столбняке. Повторяю еще раз, что они носят характер приступов разной частоты и продолжительности: то возникают долгие тонические спазмы на 20 — 30 минут, то короткие клонические судороги, то все мышцы расслабляются, и наступает успокоение. Таких припадков может быть очень много в сутки, и возникают они от самых незначительных причин — от внезапного стука, шума, от попыток съесть что-нибудь или выпить, а иногда без всякого видимого повода — в силу каких-то внутренних механизмов.
Все эти приступы или нарастают, делаются чаще и сильнее до самой смерти больного, или постепенно становятся слабее и реже, если больной выздоравливает. Обращу еще ваше внимание на проливные поты, которые часто наблюдаются во время судорожных приступов. В остальном со стороны нервной системы никаких отклонений от нормы не наблюдается.
Я описал вам картину общего столбняка. Она может подвергаться разным вариациям в отдельных случаях. Условия заражения могут несколько меняться: больной падает где-нибудь на улице, получает ссадину и засоряет ее пылью; некультурные люди, по рецептам домашней медицины, прикладывают к порезу паутину или такие мудреные смеси, как сметана пополам с навозом; во время войны раненые вываливались в пыли, и раны их инфицировались клочками грязного белья и платья; у новорожденных загрязняется пупок при перерезке и т. д. и т. д. Общее во всех этих условиях — попадание на рану земли или навоза, в которых живет возбудитель столбняка.
Может варьировать срок между заражением и вспышкою болезни — от суток до 3 недель и даже больше. Это неправильно называют инкубационным периодом: дело здесь не в инкубации паразита, для которой большею частью нужно несколько дней, а в задержке ее случайными моментами, которые не дают подходящих условий для развития. Может варьировать. частота, сила и распространенность припадков.
Общая продолжительность болезни может то сокращаться до суток, то затягиваться на 2 — 3 месяца и даже больше. Степень распространенности судорог .тоже может быть разная, — начиная от поражения почти всех мышц и кончая сравнительно небольшим участком тела.
Из всех этих вариантов я опишу два, так как они имеют практическое значение.
Один — это столбняк новорожденных (tetanus neonatoruni). Пуповина при перерезке загрязняется, инфицируется, и в результате у-ребенка на 2-й неделе его жизни развивается картина общего столбняка с тяжелым течением и летальным исходом в 3 — 4 дня. Теперь такие картины попадаются, редко, но в доасептическое время бывали в родильных домах целые эпидемии столбняка новорожденных.
Относительно тропических стран сообщают и сейчас еще совершенно сказочные вещи: например в одной из французских колоний Южной Америки, Кайенне, около одной четвертой части новорожденных-негритенков погибает от столбняка.
Другой вариант — так называемый местный столбняк (tetanus localis). Суть дела здесь состоит в том, что столбнячные судороги развиваются в окружности раны и не распространяются далеко в стороны, — столбняк не генерализуется. Так может быть до самого конца болезни, а концом бывает чаще всего выздоровление: tetanus localis дает сравнительно хорошее предсказание.
Но может быть и так, что дело начинается местным столбняком, а кончается общим. Клинических типов местного столбняка много, так как инфекция может проникнуть в любое место: возможны, стало быть, судороги в одной руке, одной ноге, в туловище и т. д.
Перечислять и описывать все такие симптомокомплексы нет смысла, да это и трудно. Но один из них нужно описать отдельно, так как он довольно своеобразен и может вызвать затруднения в диагнозе. Это так называемый столбняк головы (tetanus capitis); его называют еще и tetanus bulbaris, и tetanus cephalicus, и tetanus facialis. Развивается он при вхождении инфекции где-нибудь на голове или лице.
Дело здесь начинается в области одного или обоих лицевых нервов судорогами, которые довольно быстро сменяются параличом лицевого нерва одной стороны или обеих. Затем присоединяются вместе с судорогами затылочных мышц параличи бульбарных и глазных нервов, и на этом распространении болезнь оканчивается. Большею частью tetanus capitis не генерализуется и представляет сравнительно благополучную форму болезни.
Чтобы покончить с клиникой столбняка, мне остается упомянуть еще о трех его осложнениях. Одно из них — пневмония: ее дают застои в легких вследствие частых судорог дыхательных мышц, а также попадание в бронхи слюны и пищевых частиц вследствие судорог глотки. Другое — это контрактуры, которые остаются иногда надолго, после того как болезнь уже прошла. Их механизм неясен; по-видимому долгие, частые и сильные судороги влекут за собою стойкое укорочение мышц, их ретракцию. Третье, сравнительно редкое, — это надрывы мышц с последующими гематомами они происходят от непомерно сильных и внезапных судорог, как это изредка бывает и у здоровых людей при подходящих условиях. патологическая анатомия. Если исключить случайные осложнения, то главные изменения находятся в клетках периферического двигательного нейрона. Это все те картины, которые открывает окраска по Нисслю: тигролиз разных видов, т. е. распыление телец Ниссля, эксцентрическое положение ядра, кариорексис и т. п. патогенез и этиология. Возбудителем болезни является особый паразит — Bacillus tetani. Сведения о нем я предполагаю известными вам из курса бактериологии и подробных описаний делать не буду. Напомню только 2 — 3 основных факта.
Эта палочка находится главным образом в земле. Отсюда с кормовыми травами она попадает в кишечник лошадей и коров и там живет в качестве сапрофита. Следовательно главные среды ее — земля, пыль и навоз, а также вое то, на что могут попадать эти вещества. Проникнув в рану, споры паразита размножаются; выработанный палочками токсин по осевым цилиндрам двигательных нервов доходит до клеток серого вещества и связывается ими. Действие токсина на двигательную клетку — главным образом возбуждающее, и потому в картине болезни преобладают явления раздражения — судороги разных типов. Но, по-видимому, тот же токсин содержит и элементы парализующие: на это указывает возможность параличей черепных нервов при tetanus capitis, а также изредка спинальных нервов.
Судя по некоторым наблюдениям и опытам, паразит иногда может оставаться в латентном состоянии разное время, находясь ц в ране, и в крови, и даже в некоторых внутренних органах. А затем, когда защитные силы организма ослабеют почему-нибудь, он развивается и дает картину болезни.
Так объясняется прежде всего тот непомерно большой срок, который иногда наблюдается между заражением и вспышкою болезни. Если травма была незначительная, после нее прошло много времени и она забылась, а роль ослабляющего момента играла случайная инфекция простудного типа, то создается впечатление, будто столбняк развился после простуды. Отсюда создалось и долго держалось представление, что существует еще особая форма — ревматический столбняк, tetanus rheumaticus..
Возможно, что к этому представлению приводит и другой механизм болезни — попадание возбудителя с пылью в дыхательные пути, откуда он через случайные мелкие повреждения слизистой попадает в кровь.
Остается еще один вопрос: отчего собственно умирают больные столбняком? Как связать смерть при этой болезни с механизмом действия токсина? Часть умирает от последствий самой раны, от таких осложнений, как пневмония, кровоизлияния в разных органах, от асфиксии и т. п. Но, по-видимому, большинство все-таки умирает от паралича блуждающего нерва, на который токсин действует так же, как, например, на лицевой нерв при столбняке головы. лечение и прогноз. Основной лечебной мерой является применение противостолбнячной сыворотки. Ее действие состоит в том, что она нейтрализует свободно циркулирующий токсин. Но против токсина, уже связанного двигательными клетками, она бессильна. Отсюда — очень тяжелое требование к сывороточной терапии столбняка: ее надо начинать как можно раньше, чтобы иметь шансы на успех. А так как диагностировать столбняк можно только тогда, когда уже известная часть токсина связана с нервной системой, то применяется сыворотка в сущности всегда с опозданием. Отсюда — то, что в переводе на язык практической медицины называется слабым действием сыворотки она далеко не дает таких блестящих результатов, как, например, противодифтерийная сыворотка. Но примененная в качестве профилактической меры, т. е. сейчас же после ранения, она оправдывает свое назначение и резко понижает шансы на заболевание столбняком.
Лучшая техника сывороточного лечения такая.
Надо ежедневно вливать в позвоночный канал 100 единиц сыворотки с обычными предосторожностями, т.е. подогрев ее и выпустив такое количество спинномозговой жидкости, сколько вводится сыворотки. Кроме того в первые дни следует вливать еще в вену (раза 2 — 3) по 50 единиц.
Если есть рана, через которую прошла инфекция, то следует впрыснуть вокруг нее в мягкие ткани тоже 20 — 30 единиц. Если есть сухой антитоксин, можно присыпать им рану.
Общее количество введенной сыворотки может достигать одной, двух и даже трех тысяч единиц. Американскими врачами зарегистрированы случаи, когда вводилось около миллиона единиц, т. е. около 6 л сыворотки на сумму около 1000 руб.!
Однако даже такая сказочная техника лечения не всегда гарантирует успех, и потому не надо отказываться от применения одновременно с. сывороткой и других средств.
В качестве таких можно рекомендовать впрыскивание — внутримышечное или подкожное — Sol. Magnesii sulfurici (10 — 2б%) в количестве от 10,0 до 25,0. В легких случаях больные выздоравливают от одной магнезии, в тяжелых же ее следует применять одновременно с сывороткой.
То же можно сказать и относительно применения карболовой кислоты. Впрыскивают под кожу Sol. Ac. carbolici 3%, 1,0 — 3,0, через каждые три часа.
Применяют хлорал-гидрат в клизмах такого состава:
Chlorali hydrati 2,0
Aq. destillatae
Mucil. amyli tntici aa
q. s. ad 50,0
M. D S. Клизма.
Таких клизм следует делать до трех в сутки.
Можно комбинировать с хлоралом одновременные впрыскивания морфия в обычных дозах.
Необходим очень тщательный уход за раной, если она еще осталась . Какое ПРЕДСКАЗАНИЕ дает столбняк при такой терапии? Очень тяжелое. Общий столбняк без применения сыворотки дает около 85% смертности. Местный чаще всего дает выздоровление. При сывороточном лечении общего столбняка смертность равна, если взять среднее арифметическое от разных сводок, 40%. Общая продолжительность тех случаев, которые заканчиваются выздоровлением, 1 — 2 месяца.
После тяжелых случаев иногда надолго остаются контрактуры — в конечностях, жевательных мышцах и т. д.