Тазовые расстройства.

Нервная система оказывает влияние на обмен веществ, на выработку разных секретов и экскретов человеческого тела и на выведение их. Разби­рать все эти вопросы в элементарном курсе нет возможности, да и кроме того многие из относящихся сюда фактов, по-видимому, не играют главной роли в нервной клинике, представляя для нас скорее теоретический, чем практический интерес.

По есть одна часть этих вопросов, которая представляет жизненную важность для человека. Это область так называемых расстройств тазовых органов.

Под этим названием понимаются расстройства: 1) выведения мочи, 2) испражнений и 3) половой деятельности.

Рассмотрим эти три функции по порядку, и для начала разберем вы­веденце мочи, или, как говорят, мочеиспускание.

Расстройства отправлений мочевого пузыря. Физиология мочевого пузыря.

Мочеиспускание определяется деятельностью двух мышечных групп — детрузора пузыря и сфинктера его. Первый, сжимая стенки пузыря, выда­вливает его содержимое наружу, опорожняет его; второй, сжимая отвер­стие мочеиспускательного канала, препятствует выведению мочи, задержи­вает ее в пузыре.

Кроме того функцию детрузора дополняют еще мышцы брюшного пресса. Механизм действия этого последнего таков: замкнув голосовую щель и помешав таким образом выведению воздуха из легких, а, стало быть, поднятию диафрагмы, человек брюшным прессом сжимает все содер­жимое брюшной полости, в том числе и мочевой пузырь. При раскрытом отверстии пузыря моча таким образом механически выдавливается наружу.

Следует упомянуть еще об одной группе поперечно-полосатых мышц, имеющих продольное направление. Эти волокна спускаются от пузыря соответственно местоположению верхнего края предстательной железы (у мужчин); сокращение их влечет за собой раскрытие сфинктера вследствие растяжения его в стороны.

Аппаратов, замыкающих выходное отверстие, имеется два: один со­стоит из гладких мышечных волокон, другой — из поперечно-полосатых. Следовательно, по общему смыслу наших сведений, удержание мочи в пу­зыре должно регулироваться двумя механизмами: симпатической нервной системой и соматической. Сфинктер из гладких, или непроизвольных, мы­шечных волокон должен снабжаться симпатическими нервами, а сфинктер из поперечно-полосатых, или произвольных, мышц должен иннервироваться спинальными нервами по типу любой скелетной мышцы.

Что касается детрузора пузыря, то он состоит, по-видимому, только из. непроизвольных, или гладких, мышечных волокон.

Таким образом в мочевом пузыре мы имеем прибор, регулируемый как произвольно-волевыми импульсами кортико-мускулярного пути, так и сим­патической нервной системой. Законы строения первой половины упра­вляющего механизма вам уже известны. Он предполагает существование: 1) коркового центра, 2) центрального нейрона, 3) периферического двигатель­ного нейрона и 4) рефлекторной дуги. Последняя в свою очередь предпо­лагает кроме того наличность чувствующих путей: 1) для проведения в моз­говой коре соответствующих ощущений и 2) для образования чувствующей половины рефлекторной дуги.

О строении второй половины механизма, управляющего действием мо­чевого пузыря, — симпатической нервной системы, — вы уже слышали, а теперь позвольте вкратце изложить механизм мочеиспускания.

Когда человек произвольным усилием задерживает мочу и не дает ей вытечь из пузыря, то механизм этого явления прост и легко понятен. Для этого надо послать импульс в наружному сфинктеру — мышце произволь­ной, вызвать ее сокращение и тем зажать просвет мочеиспускательного канала.

Но что собственно происходит, когда человек произвольно мочится?

Так как это акт произвольный, то, очевидно, надо прежде всего про­извольно же раскрыть выходное отверстие пузыря, всегда более или менее сдавленное двумя сфинктерами. Это могут выполнить те продольные пучки произвольных мышц, о которых я говорил: они растянут сокращенный сфинктер, так сказать, в разные стороны и таким образом создадут зияние пузыря. В раскрытое отверстие моча потечет прежде всего по закону тяже­сти, если человек в это время стоит.

При лежачем положении влияние тяжести скажется уже гораздо мень­ше; вот почему постельные больные жалуются часто на то, что им неудобно мочиться в лежачем положении. Им приходится дополнять упомянутый первый момент акта мочеиспускания вторым моментом — сокращением брюшного пресса. Такое сокращение может иметь место и при мочеиспуска­нии в стоячем положении: всякий знает, что выделение мочи в этой позе может идти вяло и медленно, — это, если она вытекает главным образом по закону тяжести, — и может совершаться с большой силой, если к простому раскрытию пузыря присоединится сокращение брюшного пресса.

До сих пор речь шла об элементах произвольных в разбираемом акте. Но уже простое наблюдение обнаруживает и отдельные обрывки рефлекторных механизмов в нем. Пузырю свойственна чувствительность, доводящая до сознания общеизвестное ощущение его переполнения. А там, где есть сознательная чувствительность и где есть кортико-мускулярный путь, с громадной долей вероятности можно допустить наличность рефлекторной дуги и, стало быть, рефлекторных актов.

Такие рефлексы, по-видимому, имеются в этой области. По крайней мере ими легче всего объяснить непроизвольное выделение мочи под влиянием физических страданий, во сне, в бессознательном состоянии и т. д.

Теперь мы можем вернуться к разбору вопроса об анатомических основах акта мочеиспускания.

Заранее надо сделать печальную оговорку, что ни один из существуюдшх взглядов не может претендовать на общепризнанность: здесь все спорно, все больше в виде намеков, чем отчетливых сведений.

Прежде всего о локализации «коркового центра пузыря». Существует очень большое количество экспериментальных работ, где исследователи, раздражая известные участки коры, получали сокращение пузыря и выделе­ние мочи. К сожалению, перенесение этих данных на человека очень сомни­тельно ввиду разницы в строении мозга человека и опытных животных (обычно собак).

Небольшое число патологических наблюдений над человеком, наблю­дений очень спорных, с трудом позволяет заключить, что искомые центры для мышц, участвующих в акте мочеиспускания, находятся в двигательной зоне. Некоторые пытаются даже точнее определить их местоположение: там, где кончается центр туловища и начинается центр ноги.

Отсюда центральный нейрон проводят вниз через внутреннюю кап­сулу, причем некоторые утверждают, что он доходит до зрительного бугра и там прерывается. В зрительных же буграх, которые вследствие этого при­обретают значение «подкоркового центра» пузыря, начинается второй цен­тральный нейрон.

Дальше следует пробел: отчетливых сведений о ходе этого пути через мозговой ствол нет.

Затем идет спинной мозг, где некоторые исследователи локализируют разбираемый путь в боковых столбах вплоть до периферического двигатель­ного нейрона.

Если вы вспомните то, что я вам говорил, когда излагал учение о дви­гательной сфере, вы заметите, что сквозь это обрывчатое описание проглядывают контуры экстрапирамидного пути через монаковский пучок.

Следовательно, если бы все эти факт оказались верными, то централь­ная иннервация акта мочеиспускания оказалась бы в ведении экстрапирамидного пути.

Я говорю в такой условной форме потому, что факты, служащие осно­ванием этой концепции, настолько пока не прочны, что не должно быть особенной неожиданностью, если они со временем будут опровергнуты и все сведется на обычную связь коры со спинным мозгом посредством пирамид­ных волокон.

Последняя возможность также допускается некоторыми исследовате­лями, и притом одновременно с первой. Согласно такому пониманию, от коры идут одновременно два центральных привода к аппарату мочевого пузыря, заложенному в спинном мозгу. Один из них — это уже известный вам пирамидный путь; он идет к поперечно-полосатым мышцам. Другой — прерывистый, напоминающий как будто экстрапирамидный путь через пучок Монакова Для него остается только один конечный путь — симпати­ческий нервный аппарат, клетки предузлового симпатического нейрона, заложенные в спинном мозгу.

Где локализуется «спинальный центр» пузыря, т. е , другими словами, на каком уровне заложены клетки периферического двигательного нейрона его, а также рефлекторная дуга?

На этот счет не существует полного единогласия во взглядах. Наиболее распространено мнение, что эти клетки заложены на уровне четвертого сакрального сегмента (S4), Другие склонны прибавить к этому еще несколь­ко вышележащих сегментов 1 — 3-й сакральные и даже 5-й пояс­ничный

По всей вероятности, на этом же уровне, т.е. через сакральные корешки проходит и чувствующая половина соматической рефлекторной дуги для сфинктера пузыря. Каковы пути сознательной чувствительности этого орга­на, совершенно неизвестно. По всей вероятности, периферический чув­ствующий нейрон совпадает с волокнами рефлекторной дуги, т.е. входит в спинной мозг через сакральные корешки; но мы совершенно не знаем, в ка­ких столбах спинного мозга идут эти волокна, из скольких нейронов со­стоит эта чувствующая система и в каком месте мозговой коры она оканчивается.

Вот все то немногое, что известно относительно произвольных и реф­лекторных элементов в акте мочеиспускания, произвольного задержания мочи, произвольного и рефлекторного мочеиспускания, путей этих произ­вольных актов и путей для их рефлексов.

Однако же этими произвольными элементами не исчерпывается весь разбираемый вопрос. Физиология мочеиспускания не покрывается функция­ми поперечно-полосатых мышц, участвующих в этом акте, так как остается большое количество гладких мышц, роль которых также надо уяснить себе.

Мы с вами рассмотрели роль поперечно-полосатых мышц и симпатиче­ской нервной системы в этом акте. Но кроме этого в пузыре есть: 1) сфинктер из гладкой мускулатуры и 2) такой же детрузор.

Они оба иннервируются симпатической системой, и подробности этой иннервации таковы (рис. 40).

В поясничном отделе спинного мозга заложены клетки предузлового симпатического нейрона к гладкому сфинктеру пузыря (sphincter vesicae internus). Их отростки выходят через 3 — 1 — 5-й поясничные корешки, идут через rr. communicantes к поясничному отделу пограничного ствола сим­патического нерва, затем отсюда (через три nn. mesenterici: superior, medius, inferior) входят в ganglion mesentericum inferius, где и оканчиваются. Второй нейрон, заузловой, начинается в ganglion mesentericum inferius, — следовательно превертебральном ганглии, — и затем в составе несколь­ких nn. hypogastrici идет к волокнам гладкого сфинктера.

Рис. 40. Иннервация тазовых органов.

Что касается детрузора, то клетки его предузлового симпатического нейрона заложены в верхней половине крестцового отдела и выходят через 1 — 2 — 3-й сакральные корешки. Соединившись вместе, они образуют n. erigens, который оканчивается в клетках plexus hypogastricus. Отсюда начинается второй, заузловой, симпатический нейрон, который идет уже к детрузору пузыря.

После всего того, что я сказал относительно функций симпатической системы, вы должны себе приблизительно представлять ее роль в акте мочеиспускания.

И выведение мочи, т. е. работа детрузора, н задержание его в пузыре, т. е. работа сфинктера, подчинены мозговой коре, и, стало быть, функция их в той или иной мере должна носить характер сознательно-произвольный.

По общему смыслу наших данных, должен быть и рефлекторный сим­патический аппарат, я, стало быть, в деятельности тех же мышц должен быть элемент непроизвольно-рефлекторный.

Как представлять себе взаимоотношение между этими двумя типами процессов в соматической системе и такими же процессами в висцеральной, сказать очень трудно. Вероятно, вследствие тождества их конечного резуль­тата дело идет о каком-то своеобразном суммировании, ближайшая природа которого совершенно неизвестна.