Техника прокола.

Прокол производится так: больного сажают на стул и просят возможно больше согнуть позвоночник. Можно предложить обхватить руками ноги под коленями и прижать подбородок к груди.

Затем проводят так называемую «линию Якоби». Это горизонтальная линия, соединяющая самые высокие точки гребешков подвздошных кос­тей. Ее лучше всего проводят иодом. Она проходит через отросток 4-го поясничного позвонка.

Непосредственно выше этого отростка вкалывают специальную иглу и проникают ею в подпаутинную полость ниже спинного мозга.

Когда игла прошла через твердую мозговую оболочку, вынимают мандрен, и жидкость начинает вытекать.

С помощью особого прибора измеряют давление, а затем выпускают несколько кубиков жидкости в пробирку для дальнейшего исследования. Брать следует около 3 см³. ,

Само собой разумеется, что вся эта процедура производится с соблю­дением строжайшей асептики.

После прокола рекомендуют больному лежать сутки в покойном положении.

Исследование спинномозговой жидкости.

Исследование производится химическое, морфологическое и бактерио­логическое.

О полном химическом анализе в настоящее время мечтать не приходится, и дело ограничивается обычно несколькими реакциями, которые считаются наиболее важными. Число таких реакций растет с каждым годом , но диаг­ностическая ценность многих из них остается невыясненной.

Поэтому я приведу здесь только те немногие, за которыми успела уста­новиться сравнительно более прочная репутация.

Прежде всего производится Вассермановская реакция со спинномоз­говой жидкостью.

Не вдаваясь в особые подробности, скажу только, что при различных страданиях, нервной системы, стоящих в связи с сифилисом, можно очень часто встретить отрицательную реакцию Вассермана в крови и положитель­ную — в спинномозговой жидкости.

И самый факт положительной реакции Вассермана в спинальной жид­кости и это сочетание с одновременным отрицательным Вассерманом в крови, как вы увидите в курсе частной невропатологии, являются серь­езным диагностическим подспорьем.

Следующая важная реакция носит техническое название «фаза первая Нонне Аппельта» (Nonne-Appelt).

Суть ее состоит в том, что осаждаются глобулины и нуклеоальбумины, а альбумины остаются в растворе.

Производится она так.

К 1 см³ насыщенного раствора сернокислого аммония приливают 1 см³ жидкости. При патологическом увеличении количества глобулина на месте соприкосновения получается в течение первых 3 минут кольцо. Такой результат называется «положительной первой фазой Нонпе-Аппельта», а всякий другой — отрицательной.

Положительная реакция указывает на наличность сифилиса нервной системы или воспаления мозговых оболочек.

Других реакций я не буду вам перечислять — с .ними вы познакоми­тесь на практических занятиях.

Морфологическое исследование жидкости сводится к счету форменных элементов в особых счетных камерах и к изучению их под микроскопом.

Отвлекаясь от подробностей, можно сказать, что в общем при различ­ного рода поражениях мозговых оболочек, а также при сифилисе мозга наблюдается плеоцитоз разной степени, т. е. увеличение числа форменных элементов до нескольких десятков и даже сотен в 1 мм³ жидкости.

При этом нередко меняется и картина клеточных элементов — на­ряду с лимфоцитами появляются лейкоциты, гнойные тельца и различного рода патологические элементы.

Бактериологическое исследование ведется обычными приемами, т. е. путем изучения жидкости под микроскопом, посевов на питательных сре­дах, заражения животных и т. п.

В некоторых случаях этот способ исследования, помимо диагностических задач, решает иногда и очень важные терапевтические вопросы.

Так бывает, например, при эпидемическом церебральном менингите, где доказательство наличности специфического возбудителя — менинго­кокка — обеспечивает и успешность сывороточного лечения.

АПРАКТИЧЕСКИЕ И АГНОСТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ.

До сих пор у нас шла речь о нормальном и патологическом состоянии таких функций, которые носят характер физиологических в узком смысле этого слова. Правда вы могли заметить, что почти на каждом шагу здесь вклинивалась еще одна функция, от которой нельзя ни на минуту осво­бодиться, когда имеешь дело с нервной системой: психика. Чувствующая сфера на добрую половину связана с высшей психической деятельностью; так называемое произвольное движение предполагает волевое усилие, т. е. акт психический; обширная область симпатическое нервной системы также, по-видимому, тесно сливается с работой психической сферы. Не исключена возможность, что все вообще функции нервной системы нераз­рывно связаны с работою большого мозга, т. е. в переводе на язык психо­логии — связаны с той или другой формой психической деятельности.

Но до сих пор нам было легко отбрасывать это слагаемое — психику, — п предоставлять ее в ведение самостоятельных дисциплин — психологии и психиатрии: оно было довольно ограничено, оно наслаивалось на грубо соматические отправления в виде как бы чисто функционального придатка, оно не носило очагового характера.

Однако есть группа симптомов, которые занимают положение, про­межуточное между чисто соматическими и чисто психическими. С одной стороны, они являются признаками несомненно очаговыми, подобно пара­личу или анестезии; с другой стороны, они носят общий, разлитой харак­тер, если можно так выразиться, — характер, свойственный психическим расстройствам: например утрата способности понимать свою родную речь при целости всех зрительных, слуховых и других чувствующих функций. Такие расстройства как бы лежат на границе между элементарными, резко очерченными, чисто физиологическими процессами и капризными, неуло­вимыми и бесконечно разнообразными проявлениями психики; они как бы перебрасывают мост между этими двумя мирами, которые наивное массо­вое миросозерцание всегда стремилось обособить и даже противопоставить один другому. Последняя особенность этих симптомов всегда манила вообра­жение исследователей и рождала даже смелые надежды построить на основе их научную психиатрию, для которой вся эта область была бы физиологи­ческим фундаментом. Разумеется, надежды эти не оправдались — еще не пришло время им сбыться, — но здоровое ядро истины, которое, несо­мненно, заключается в них, требует, чтобы эта трудная и сухая область изу­чалась в невропатологии с такой же тщательностью, как и все то, что вы проходили до сих пор.

Это — так называемые апраксия и агнозия с их подвидами — афазическими расстройствами разных типов.

В двигательных актах человека можно подметить две стороны, кото­рые выражаются в двух типах их. Одни из них носят характер элементарных, произвольных в узком смысле этого слова, интенционных, как их еще назы­вают. Например человек по приказанию или по своему почину согнет ногу в колене или одним пальцем ударит по клавише рояля. Такой тип движе­ний является основой, фундаментом всей вообще двигательной деятель­ности. Анатомической подкладкой их является, как вы знаете, кортико-мускулярный путь с его началом в коре — двигательной зоной, являющейся суммой центров для отдельных мышц. А физиологической основой являются центробежные импульсы, которые начинаются в клетках двигательной зоны и проходят по этому пути до мышцы.

Однако такими элементарными движениями не исчерпывается дина­мика нашего тела. Больше того, главная их масса состоит из движений иного типа, хотя, повторяю, имеет в своей основе процессы типа предыдущего. Большинство наших движений носит, как принято говорить, заученный характер, так как они заучиваются — или в процессе роста организма, или в процессе специальной тренировки, обучения. Маленький ребенок, которого мать обучает ходьбе, делает медленные отрывистые и угловатые движения первого типа: он сокращает отдельными толчками отдельные мышцы, часто даже совершенно ненужные, не имея, в сущности, полной уверенности, что получится именно нужный результат.

Проходят годы, ребенок сделался взрослым человеком, он сотни тысяч раз производил движения ходьбы, он выучился им, и они составили стере­отипный комплекс двигательных актов — настолько стереотипный, что все окружающие знают его наизусть: они узнают этого человека издали по походке, т. е. по стереотипному комплексу известных двигательных актов.

Что собственно произошло — анатомически и физиологически — в нервной системе этого человека, когда его беспорядочные и изменчивые движения превратились в комплекс движений упорядоченных и стерео­типных?

Анатомически, разумеется, ничего не произошло: не выросло ни новых нервных клеток, ни новых проводящих путей. Но физиологически что-то новое образовалось. Для того чтобы производить движения ходьбы с наибольшей экономией, чтобы включать всегда в этот акт только нужные мышцы и выключать ненужные, чтобы сокращать их в определенной после­довательности и т. д., — человеку пришлось несознательно проделать массу опытов. Из большого числа корковых и подкорковых аппаратов, сочетаю щих отдельные элементы движения, пришлось выбрать какой-то один, самый подходящий, и зафиксировать его в виде какого-то особого центра, который, если только его пустить в ход целиком, даст нужное движение.

Вероятно, при этом где-то в коре выделяется особый участочек, свя­занный с другими отделами мозга, но несущий определенную функцию — заведовать простым и хорошим выполнением данного комплекса движений. Его можно назвать центром «эвпраксии», или просто «праксии», для ходьбы.

Очень важно уяснить себе, что такой центр не является узко-анатоми­ческим понятием, хотя и имеет анатомическую основу. Все его анатоми­ческие элементы были от рождения, но предназначались они природой вовсе не для того, чтобы быть «центром походки» у. данного человека со всеми ее индивидуальными особенностями. В этом участке, вероятно, просто ближе всего сходятся ассоциативные связи для отдельных мышечных сокра­щений, создающих данную походку, и отсюда, вероятно, просто-удобнее сочетать их. «Центр праксии» данного движения будет здесь понятием фи­зиологическим, а не узко-анатомическим. Отношения между этой функционально обособленной единицей и той анатомической почвой — в виде головного мозга, — на которой он помещается, приблизительно такие, как между картой данной местности и тем участком, который мы на этой карте хотим очертить. Карта останется всегда одна и та же: останутся те же меридйаны и параллели, те же обозначения рек, те же обозначения гор и т. д. Но мы можем поместить на ней свой план какого-нибудь, например, города, где мы вздумаем. Если бы такой город действительно образовался, он составил бы в функциональном смысле известный «центр», например он мог бы стать торговым центром, и в этом состояла бы его функциональная роль. Но осуществлял бы он свои функции центра через посредство таких образований, которые уже. были заранее предуготованы — через посред­ство существующих рек как водных путей, гор как образований защитного характера, и т. д. Этот город, говоря вообще, можно было бы передвинута. От этого физические свойства местности, соответствующие в нашем сравнении анатомическим условиям, не изменились бы. И перемещенный город мог бы сохранить свою прежнюю функциональную роль — роль торго­вого центра, — но выполнять ее пришлось бы через посредство других географических образований, других рек, морей, гор и т. n. Возможно, что от такого перемещения условия функционирования стали бы хуже, а, может быть, наоборот, — лучше; но факт тот, что они, говоря вообще, были бы возможны и при других физических данных. И эти условия в на­шем примере и аналогичные им анатомические условия в вопросе о лока­лизации «центра праксии» ходьбы имеют только одно значение — извест­ного ограниченного участка, в котором легче выполнять данную функцию, чем в каком-нибудь другом.

Возвращаюсь к своему примеру с походкой. Человек к моменту своего зрелого возраста мог сформировать какую-нибудь походку — далеко не самую экономную физиологически: например очень неуклюжую, вихляс­тую, с разными лишними движениями. Какая бы она ни была, по раз она стой­ко сформировалась, сформировался и соответствующий ей центр праксии, — выделился известный участок с привычными сочетательными функциями.

Затем этот человек поступил на военную службу, и там его обучили правильной военной походке, которая потом у пего п осталась на всю жизнь.

В процессе обучения пришлось отучиться от сокращения одних мышц, — например тех, которые ни к чему раскачивали его туловище на ходу, — и приучиться к энергичному сокращению других, например тех, которые сильно вытягивают носок вперед, создают энергичное притоптывание. — так называемый «твердый шаг» и т. n. Образовался новый комплекс. движения и соответственно ему — новый функциональный сочетательный центр — новый центр праксии для новой походки. Возможно, что этот новый центр останется на том же месте, где и старый — перегруппируется только внутренний распорядок его работы, — но теоретически мыслимо, что он может и несколько переместиться. Тогда это значило бы, что для новых условий динамики центр праксии будет иметь уже несколько иную локализацию.

Приведу еще один пример: вопрос так труден для понимания, что есть расчет задержаться на его выяснении подольше Неграмотный ребенок научился писать. А затем, когда он вырос, он по своей профессии уже всю жизнь постоянно что-то писал. Попробуйте проанализировать это повсе­дневное явление с той точки зрения, какую я только что развил перед вами.

Как большинство людей, он был правша и потому научился писать правой рукой. Это значит, что он всю жизнь выполнял этот акт левым полу­шарием, и все, что потом из этого возникло, произошло в левом полушарии. Первые движения были неуклюжи, неловки и совершенно беспоря­дочны: буквы выходили каждый раз другие, потому что каждый раз мы­шечные сокращения были разные. А затем с годами образовался заученный комплекс движений, который и создал то, что называется почерком каж­дого человека.

Работу по сочетанию движений пишущей руки в один стереотипный комплекс взял на себя вновь созданный функциональный центр праксии, — праксии одной специальной группы движений — письма правой рукой. Теоретически, надо ждать, что этот центр сформируется где-то в левом полу­шарии. Немного позже вы узнаете, что это так и есть.

Надо ли представлять себе, что такой центр лежит всегда в левом полу­шарии и всегда в одном и том же месте?

Теоретически рассуждая, — нет. Ребенок мог быть левшой и научиться письму левой рукой. Это значит, что весь процесс разыгрывался бы у него в правом полушарии, и центр соответствующей праксии образовался бы у него в правом же полушарии.

И если бы такой центр был поврежден каким-нибудь очагом, то возникло бы какое-то расстройство письма. Но для такого расстрой­ства у правши нужен был бы очаг в левом полушарии, а у левши — в правом.

Как вы увидите, и это предположение оправдывается в клинике.

Третья возможность — ребенок мог бы быть так называемым амбидекстром; это люди, одинаково владеющие обеими руками. Он мог с самого начала обучиться письму тоже обеими руками; к слову сказать, сейчас сильно пропагандирует мысль именно так обучать детей. Тогда, теорети­чески, у него должно быть два центра праксии этого рода — один в пра­вом, другой в левом полушарии. И если бы очаг разрушил один центр, то другой остался бы, и письмо у человека не пострадало бы, что, между прочим, и имеет в виду проект обучения письму обеими руками.

Но писание пером и карандашом составляет один комплекс движений. Соответственно заинтересованным мышечным группам и сочетанию их сокра­щений центр праксии такого письма должен иметь известную локализацию в пределах того или другого полушария.

Но сейчас все шире распространяется письмо на машинке. Вы знаете, что такой способ письма предполагает уже сокращение других мышц и в других сочетаниях, т е. другой тип праксии. Кроме того и писать на ма­шинке можно по-разному: на одном полюсе стоит барышня-самоучка, выко­лачивающая одним пальчиком каждую букву в отдельности, на другом — опытная машинистка, работающая всеми десятью пальцами, т. е. обоими полушариями разом и в совершенно своеобразной последовательности мы­шечных сокращений. Теоретически все эти люди находятся в совершенно различных условиях в смысле формирования центра этой праксии и его локализации.

Если вы усвоили этот ход мыслей, то вы, вероятно, уже поняли, чем отличаются в смысле локализации центры праксии от центров двигатель­ной зоны. Резюмирую эти отличия.

Во-первых, они не совпадают. Двигательный центр руки — это сумма клеток, посылающих импульсы к мышцам для их элементарного сокраще­ния. Центр общей праксии руки — это центр, сочетающий все такие дви­жения в определенные комплексы. Это своего рода штаб, который сооб­щает движениям войск известную стереотипность, нужную в данный мо­мент, и который, говоря вообще, располагается в стороне от боевых дей­ствий.

Во-вторых, двигательные центры гораздо более строго локализованы, чем центры праксии.

Двигательный центр — это сумма клеток, дающих начало централь­ному нейрону к известным мышцам. Эти скопления клеток лежат в опре­деленных местах, имеют определенные размеры неочевидно, не могут пере­мещаться с места на место.

Центры праксии, как вы видели, не приросли, так сказать, к опреде­ленным участкам мозга, а как бы просто лежат на них и могут перемещаться, как бы скользить по мозгу в зависимости от многих условий.

В-третьих, двигательные пентры как анатомические образования начинают анатомически формироваться еще у зародыша. Во внеутробной жизни они уже пли вполне готовы и только ждут функции, или дозревают, доканчивают свое развитие они, как это называется, предобразованы, преформированы.

Центры праксии как единицы функциональные создаются и отгра­ничиваются только в процессе работы, в процессе функционирования различных анатомических образований. Из этих образований выбирается. некоторое количество, — как выбирает себе хирург для операции из шкафа некоторый набор инструментов, — и сумма их плюс соответствующая им функция и составляют то, что я все время называл «функциональным цен­тром». Таким образом, теоретически, центры праксии не должны бы быть. предобразованы.

На этом чисто теоретическом построении необходимо задержаться ввиду важности затронутого вопроса. Я сказал, что, теоретически, центры праксии не преформированы. Насколько это бесспорно? И что собственно нужно для того, чтобы анатомическая подкладка какой-нибудь функции сделалась предобразованной? Что нужно, чтобы функция из кочующей стала оседлой, чтобы она прочно поселилась в каком-то органе нервной системы п чтобы это стало передаваться по наследству? по-видимому нужны два фактора: время и многократное повторение одной и той же функции, т. е. в конечном итоге нужно длительное и сте­реотипное функционирование.

Но общему смыслу наших биологических сведений, не только налич­ность органа рождает функцию, не» только анатомия предопределяет физио­логию, но и наоборот: функциональные моменты влияют на процессы анато­мического созидания. Можно считать установленным, что особенности в образе жизни, т.е. в конечном счете особенности функций, с течением вре­мени формируют разные органы, в том числе п органы нервной системы

Нужно только, чтобы этот образ жизни, т.е этот характер функций,. был достаточно однообразным, другими словами, нужна стереотипность-жизненных условий и стереотипность функций.

Кроме того нужно время, достаточно большое, чтобы процесс анато­мических преобразований, соответствующих функции, мог постепенно в бесчисленном ряде поколений, осуществиться. Если эти два условия на­лицо, то в конце концов в организме создается преформированный орган, — строго локализованный и несущий постоянную, строго определенную-функцию по-видимому этот общий закон имеет силу и по отношению к нервной системе с ее разными органами, проводящими путями и центрами.

Если это так, то с течением времени, при наличии тех двух условий, которые я только что указал, все вообще центры, в том числе и центры различных праксий, — должны стать преформированными. Это значит, что у человека все они должны стать строго локализованными, должны занять такие же определенные участки, как, например, ядро какого-нибудь черепного нерва, должны приобрести определенное анатомическое-строение и должны нести какую-нибудь строго определенную функцию.

Можно ли, рассуждая чисто теоретически, ожидать всего этого для центров праксий современного нам человека?

Это очень сложный вопрос, и при его даже чисто теоретическом ана­лизе приходится учитывать много факторов.

Человек как определенный зоологический вид появился с послед­ним, так называемым четвертичным периодом нашей планеты. Сколько времени он существует, — еще не выяснено точно, но, беря средние цифры, можно думать о сроке в несколько сот тысяч лет. Это небольшой срок, если сравнить его со многими десятками миллионов лет, в течение которых существуют, например, некоторые виды акул. Но за это время кое-что все-таки могло образоваться, если оно начало образовываться очень рано. Например такие движения, как еда и издавание звуков, были, несомненно, одними из первых, и кроме того они имели за собой громадную наслед­ственную давность от предков человека. Праксия этих движений должна быть самой древней, и таким образом первое условие для того, чтобы ее центр принял характер стойкого анатомического образования, уже имеется налицо.

Для такою движения, как еда, дано и второе условие еда во все вре­мена у всех живых существ, имеющих зубы, совершается с большой сте­реотипностью. Но уже с речью дело обстоит не так ясно. Если даже допу­стить, что членораздельная речь началась с первым человеком, неизвестно, были ли эго разные языки или что-то как бы среднее между последующими, несомненно разными языками. В дальнейшем языки стали несомненно разными, но неизвестно, была ли эта разница стереотипности так значи­тельна, чтобы влиять на локализацию центра речевой праксий, или нет. Судя по данным теперешней патологии, разница языка — фактор незначи­тельный, так как теперь по крайней мере у всех наций центры речевой праксии имеют одинаковую локализацию.

Во всяком случае речевая праксия должна быть очень древней, одной из самых древних, и безусловно всеобщей, что, может быть, небез­различно для наследственной фиксации соответствующих центров. Теперь возьмите другую крайность — письменную речь. Как уже говорилось, это стереотипный комплекс движений, который, теоретически, должен иметь свой центр праксии. Факты патологии показывают, что иногда у человека появляется в изолированном виде расстройство письма, чем это теорети­ческое допущение подтверждается.

Но можно ли, опять-таки чисто теоретически, представлять себе его в виде вполне установившегося, резко очерченного, преформированного центра?

На это шансов очень мало. Письменность существует всего немного тысяч лет, она до сих пор — удел немногих людей; всего каких-нибудь несколько сот лет назад она была уделом только единиц; за такой короткий срок сколько-нибудь заметных биологических перемен в человеческом организме произойти не могло; не могла иметь места длительная и массо­вая наследственная фиксация соответствующего анатомического субстрата. И действительно, такой резкой очерченности, какая существует для произ­вольной речи, для письма нет: для объяснения расстройства письма при­влекают поражение нескольких участков. Центр письменной праксии ускользает от анатомов, вероятно, потому, что он сам скользит по поверх­ности мозга, сам еще не стал вполне оседлым. Из этого вы можете сделать вывод, что, теоретически, для более древних функций можно ожидать и более установившихся центров праксии с более определенной локали­зацией.

Все эти соображения помогут вам понять данные патологии, которая составляет главную цель вашего изучения. Но» прежде чем перейти к ней, я хочу сделать два последних замечания.

Когда я описывал вам процесс образования центров праксии, я не­сколько раз говорил о роли многократного повторения движений, о том, что человек приучается бегло выполнять известные движения. Процесс формирования праксии приравнивался таким образом к заучиванию, в основе которого лежат процессы запоминание. Такое сравнение подсказывает во­прос о том, в чем состоит сущность праксии. Нет ли в ней чего-нибудь об­щего с памятью — явлением у же психологического порядка? К сожале­нию, дать ответ хотя бы приблизительный в настоящее время мы не можем. Да к тому же и механизм запоминания чисто психологического нам совер­шенно неизвестен. Отождествляя или противопоставляя, сближая или разграничивая эти два понятия, мы в сущности сравнивали бы одно неиз­вестное с другим, пытались бы решить одно уравнение с двумя неизвест­ными.

Второе замечание касается вопроса об анатомическом понимании центров праксии. Их не следует представлять в виде образований чисто кортикальных. Как бы ни была прочна или непрочна их связь с корой, большинство корковых участков имеет богатые связи с другими отделами нервной системы. Функция данного участка коры неразрывно соединена с деятельностью таких сочетательных связей.

И если известный участок коры взял на себя функции праксии, то не только повреждение его, т.е. процессы чисто кортикальные, расстроят праксию, но и повреждение этих связей, т. е. процессы, лежащие иногда очень далеко от коры. Последнее обстоятельство надо отчетливо понимать, так как в дальнейшем вы увидите, что расстройство праксий разного рода возникает и в результате, подкорковых очагов.

После этих вводных замечаний я перейду к описанию различных рас­стройств в этой области, так называемых апраксий в широком смысле этого термина.