Отдел второй. Болезни спинного мозга.

ОБЩАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ.

Болезни спинного мозга представляют собою результат повреждения разными процессами этого органа,-г-всего-поперечника его или отдель­ных частей, на той или другой высоте, на том или ином протяжении.

В каждом отдельном случае эти факторы могут быть различны, а кроме того могут быть различны и сочетания их. И в зависимости от этого возникает все то разнообразие клинических картин, которое свойственно этому отделу невропатологии.

Однако же среди этого разнообразия можно заметить повторяемость отдельных признаков, которые в своей совокупности составляют то, что называется общей симптоматологией болезней спинного мозга. С разбора таких общих симптомов я и начну изложение этого отдела нервных болез­ней.

На первом плане надо поставить группу признаков, составляющую наиболее законченный и частый комплекс и зависящую от поперечного повреждения спинного мозга.

Весь поперечник этого органа может быть разрушен различными про­цессами — воспалительными очагами, гуммами, опухолями и т. д., но для простоты анализа лучше всего представлять себе перерезку спинного мозга, наподобие того, как это делается при опытах над животными.

Такая перерезка, как это уже разъяснялось в общей части, вызовет перерыв прежде всего длинных проводников, идущих вдоль оси спинного мозга, т. е. путей двигательных и чувствующих.

Перерыв пирамидного пути даст паралич всех тех мышц, перифериче­ские нейроны которых лежат ниже места перерезки. Таким образом распре­деление паралича будет поперечное, т. е. возникнет параплегия, а по ха­рактеру этот паралич будет центральным, т. е. спастическим, с повышением сухожильных рефлексов, с патологическими рефлексами, без мышечных атрофий.

С другой стороны, перерезка длинных чувствующих путей даст ане­стезию всех тех областей, которые лежат ниже места перерезки, т. е. пара-анестезию.

И, наконец, та же перерезка нарушит целость центральных нейронов симпатической системы, идущих к тазовым органам — к пузырю, прямой кишке и подовым органам. В результате последнего обстоятельства воз­никнет крупная группа симптомов, носящая сборное название — «расстрой­ство тазовых органов».

В конечном же счете клиническим выражением всякого поперечного повреждения спинного мозга будет симптомокомплекс спастической параплегии с параанестезией и расстройством тазовых органов.

Частным случаем поперечных разрушений является повреждение одной половины поперечника спинного мозга. Клинически ему соответ­ствует так называемый паралич Броун-Секара, который я подробно разби­рал с вамп в общей части: паралич на стороне очага и диссоциированная анестезия на стороне противоположной.

Паралич Броун-Секара является переходом к другому типу спиналь­ных процессов, — такому, когда повреждается часть поперечника этого органа.

Здесь на первом плане надо поставить поражение одного серого веще­ства.

Такие процессы существуют, ж их в свою очередь можно разделить на две группы: 1) поражение передних рогов, 2) поражение задних рогов, включая серую спайку.

Заболевание передних рогов разрушает клетки, дающие начало пери­ферическому двигательному нейрону, в результате чего получаются пара­личи, с чертами периферических, т. е. вялые, с потерей сухожильных ре­флексов и с мышечными атрофиями.

Так как фактически процесс не поражает сплошь всю колонку клеток с обеих сторон, а только отдельные ее отрезки, то и параличи, как правило, не отличаются в таких случаях особенно большой распространенностью. Они захватывают только небольшие группы мышц, соответствующие по­раженным сегментам. Поэтому клинически чаще всего получается паралич одной руки, одной ноги или только части мышц конечности, какой-нибудь группы мышц туловища и т. п.

Так как в пределах передних рогов не проходят чувствующие пути, то для таких процессов в чистом их виде характерно полное отсутствие рас­стройств чувствительности.

Что касается задних рогов и серой спайки, то эти участки, наоборот, являются главным местом прохождения чувствующих путей, и именно проводников болевой и термической чувствительности. Вы помните, что у основания заднего рога оканчиваются первые нейроны этих проводников, а от клеток, лежащих здесь, начинаются вторые нейроны, которые кроме того для совершения перекреста проходят через серую спайку.

А так как проводники остальных видов чувствительности лежат в стороне от серого вещества, то поражение названных его участков дает обыкновенно диссоциированные анестезии — расстройства болевой и тер­мической чувствительности при сохранности тактильной и глубокой.

Кроме того вблизи основания заднего рога лежат клетки, дающие па-чало предузловому нейрону симпатической системы. Они также могут во­влекаться в процесс, в результате чего возникнут соответствующие симпто­мы. Вы знаете, что в число функций симпатической системы входит заведывание работой желез, кровеносных сосудов и регулирование того, что-называется трофизмом тканей. Вот почему при поражении задних рогов и серой спайки очень обычно большое количество расстройств секреторных, вазомоторных и особенно трофических.

Таковы типы спинальных расстройств, если при группировке их иметь в виду поперечник спинного мозга. Но за исходный пункт можно брать и другой принцип классификации — длинную ось того же органа.

Тогда выявится другой тип спинальных симптомов — сегментных и корешковых..

Двигательные клетки передних рогов расположены по длиннику спин­ного мозга с известной степенью правильности: каждому сегменту соответ­ствует определенная группа мышц. Если передние рога будут разрушены на известном протяжении, парализованными окажутся мышцы, соответ­ствующие именно этим пораженным сегментам. И, зная относящиеся сюда анатомические данные, можно определить высоту очага, его протяженность по длиннику мозга, — можно, как это называется, поставить сегментный диагноз.

То же самое можно сказать и относительно двигательных корешков, если процесс поражает не серое вещество, а корешки: зная корешковую иннервацию, можно по распределений параличей сказать, какие именно из всего ряда корешков поражены.

С другой стороны, и чувствующая иннервация связана с определен­ными сегментами спинного мозга. Пучки чувствующих волокон от опреде­ленных участков тела, входя в спинной мозг через задние корешки, не сразу рассыпаются на отдельные элементы, а на некотором протяжении сохраняют свою коллективную цельность. Если спинной мозг будет повре­жден именно в этом месте, получится распределение анестезии, указываю­щее на поражение тех или иных сегментов. И благодаря этому опять. является возможность говорить о сегментном диагнозе.

Что касается поперечных поражений спинного мозга, то, давая пара-анестезию, они тем самым дают крупный сегментный симптом — уровень верхней границы анестезии. Последний зависит от того, на каком сегменте находится верхняя граница очага. Вследствие этого по высоте параанестезии можно также ставить сегментный диагноз.

В конечном счете и избирательные и сплошные поражения попереч­ника спинного мозга дают более или менее отчетливые признаки, указы­вающие на локализацию процесса по длиннику органа, дают сегментные симптомы.

Последнюю категорию общих спинальных симптомов составляют так называемые корешковые явления. Под этим названием в клиническом обиходе подразумевают преимущественно явления раздражения со стороны корешков, и притом главным образом чувствующих. При воспалительных изме­нениях в мозговых оболочках последние сжимают корешки и вызывают боли, парестезии и гиперестезии с корешковым распределением.

Так как большинство страданий спинного мозга сопровождается изме­нениями оболочек, то корешковые симптомы представляют одно из самых частых явлений в патологии спинного мозга.

Нужно, впрочем, добавить, что и явления выпадения также с полным правом можно называть корешковыми симптомами, и такая терминология действительно существует, но на практике она просто менее употребительна.

Заканчивая этот беглый обзор общих спинальных симптомов, я лишний раз обращу ваше внимание на важность их усвоения; зная их отчетливо, вы будете легко разбираться в описаниях многочисленных отдельных форм болезней спинного мозга.

Перехожу теперь к разбору этих отдельных форм.