Прочие виды спазма.

В мышцах шеи и затылка также могут возникать спазмы. Только трудно сказать, как часто это бывает: здесь как раз довольно част другой вид судорог — тики, и дифференциальная диагностика в этом районе довольно трудна. Перечислю две-три формы, сравнительно более обычные.

Есть кивательная судорога, spasmus nutans. Она разыгрывается, по-видимому, в глубоких мышцах шеи, а, может быть, в обеих грудино-ключично-сосковых мышпах. До крайней мере теоретически, одновременно? сокращение последних мышц также может дать то кивание головой, которым выражается этот спазм. бывает и другое движение головы — в виде того бокового покачивания ее, которым мы выражаем отрицание. Бывает спазм в мышцах затылка, что выражается запрокидыванием головы кзади, а при односторонней судороге кроме того и вбок.

Спазмы конечностей могут разыгрываться в любой мышце и, по-видимому, в любой группе мышц. Так, бывают судороги сгибателей в локте, сги­бателей кисти и пальцев, разгибательных групп. Изредка могут встречаться такие комбинированные спазмы, когда сокращаются одновременно те мыш­цы, которые поражаются при параличе Эрба — m. deltoideus, m. biceps и m. supinator longus.

В ногах могут быть судороги икры, перонеальной группы и т. д.

Интересен спазм m. rhomboidei и m. levatoris anguli scapulae. В изоли­рованном виде он встречается редко и состоит в сдвиге лопатки кверху и кнутри. Но в сочетании с параличом m. serrati он создает то уродство, которое известно у хирургов под названием «высокого стояния лопатки». Впрочем последнюю картину некоторые объясняют и без паралича зубча­той мышцы — одним длительным тоническим спазмом указанных мышц с по­следующей их ретракцией. течение всех этих судорог очень затяжное, хроническое, и пред­сказание всегда остается сомнительным.

О ПАТОГЕНЕЗЕ лицевого спазма я уже говорил. Все сказанное выше можно применить и здесь. Только при объяснении спазмов конечностей

•охотнее ссылаются на периферические чувствующие раздражения — вроде бурситов, периоститов и т. п. Таким образом возникает раздражение в при­водящей половине рефлекторной дуги. О другой стороны, невропатическая конституция больных предполагает будто бы и повышение возбудимости в отводящей половине. А сочетание обоих факторов вместе создает механизм типа рефлекторного, и притом с повышением рефлекса.

лечение по необходимости носит симптоматический характер: применяется гальванизация, обычные sedativa, водолечение, общеукрепляющие средства.

Миоклония. Paramyoclonus multiplex. Myoclonia. Polyclonia.

Здесь дело идет о клонических подергиваниях в мышцах туловища и конечностей. Характер судорог отрывистый, мгновенный, но объем их так невелик, что перемещения конечности, или, как говорят, локомоторного эффекта, нет или почти нет. Иногда даже дело не доходит до отчетливой судороги, а ограничивается фибриллярным подергиванием.

Распределение судорог разное — на одном полюсе стоит частичное сокращение какой-нибудь одной мышцы, на другом — судорога целой группы мыщц. Излюбленными мышцами являются ш. biceps, m. suplnator longus, m. cucullaris, m. quadriceps, m. semitendinosus.

Разные факторы то усиливают, то успокаивают судороги. Так, подерги­вания прекращаются во сне; успокаивают их также произвольные движения. Усиливающим образом влияют душевные волнения, а также чувствующие раздражения — внезапный звук, неожиданное прикосновение и т. п.

Объективно у таких больных кроме подергиваний и повышения сухо­жильных рефлексов, как правило, ничего ненормального отметить не удается.

Особую разновидность представляет сочетание миоклонии с эпилепсией. Эти странные картины, у которых как будто даже есть излюбленные места распространения — вроде Скандинавского полуострова, — могут быть и фамильными. В случаях известного типа болезнь протекает таким образом, что с детства начинаются эпилептические припадки — чаще всего ночные. Затем через несколько лет появляется миоклония, и тем временем посте­пенно развивается известная степень слабоумия. Еще позже эпилепсия стихает, но зато появляется нечто вроде стриарных симптомов — какая-то общая ригидность. В дальнейшем — трудно объяснимые поносы и ка­хексия.

В первые периоды болезни обращают на себя внимание колебания в сте­пени симптомов — чередование так называемых «хороших» и «плохих» дней, когда больному бывает то заметно лучше, то хуже. патологическая анатомия. Она находится еще в зачатке. Небольшая анатомическая казуистика дает разные клеточные изменения во всей нервной системе — в коре, спинном мозгу, nucleus niber, nucleus dentatus cerebelli и в pallidum. Между прочим в нервных клетках наблю­дается скопление каких-то веществ, которые просто обозначаются неопреде­ленными названиями «белковоподобных веществ». Однако клетки обнаружи­вают большую резистентность по отношению к этим включением — они гибнут только в очень поздних стадиях болезни. А после их гибели по об­щему правилу наступает заместительное разрастание глии. патогенез и этиология. Механизм симптомов в этих слу­чаях сближается отчасти со стриарными синдромами, отчасти совпадает с вопросом о механизме эпилепсии, по-видимому, ввиду разлитого харак­тера процесса здесь играет роль все, что может давать двигательный эффект: и повреждение элементов рефлекторной дуги, и центральных приводов, и, может быть, таких аппаратов, как стриарный.

Относительно причин болезни есть только случайные и голословные догадки — вроде разговоров об эндокринных железах и т. п.

Нужно отметить еще то обстоятельство, что изредка истерия дает сим­птомокомплекс миоклонии. предсказание для миоклонии безнадежное, так как неиз­вестны ее причины и нет рационального лечения. Разумеется, для исте­рической формы оно вполне благоприятное.

Тик. Tic.

Это — клонические или тонические судороги типа целесообразных движений произвольного или рефлекторного происхождения.

Их картину, очень пеструю, легче описать, если начать с механизма происхождения — по крайней мере в том виде, как его представляет господ­ствующее воззрение. Последнее изображает дело так: в основе тика лежит какое-нибудь сознательное движение защитного характера или рефлекс аналогичного происхождения. Потом исчезнет цель произвольного движе­ния или причина рефлекса — периферическое раздражение. Но движение уже фиксировалось, вошло в привычку, как принято говорить. Говорят еще, что оно превратилось в «навязчивое движение», и сближают этот про­цесс с навязчивыми состояниями — навязчивыми идеями, навязчивыми стра­хами. Поясню это несколькими примерами.

У человека был конъюнктивит и наблюдалось рефлекторное мигание, Затем конъюнктивит прошел, но непроизвольное мигание осталось — полу­чился «мигательный тик».

Или так: был насморк, и субъект делал то втягивание воздуха носом, которое в общежитии называется «шмыгать носом». Насморк прошел, а шмыгание носом осталось как привычка.

Или еще: ребенку сшили курточку с тесным воротом. Он делал такие дви­жения шеи, как мы делаем, когда вытягиваем ее из узкого воротничка. Кур­точку давно сменили, а движения остались.

Аналогичных движений очень много, и сообразно с этим тиков тоже очень много. Они могут поражать почти любую группу мышц и даже отдель­ные мышцы, как и спазмы. Отсюда — их сходство со спазмами, и отсюда — иногда трудность отличить эти два вида насильственных движений. Чтобы немного облегчить эту трудность, лучше всего в нескольких словах набро­сать общую симптоматологию тиков.

Тикозные движения не бывают так стремительно часты, как это нередко-наблюдается при спазмах, — они отделены одно от другого паузами, иногда довольно продолжительным. Они носят явные следы того целесооб­разного движения, из которого произошли. Это называется еще так: они носят систематизированный характер. Целесообразные движения реже вы­ражаются сокращением какой-нибудь одной мышцы, чаще — нескольких. Поэтому большинство тикозных движений захватывает группы из несколь­ких мышц разной иннервации — в противоположность более элементарным спазмам. Поэтому при тиках невозможны «парадоксальные синергии», которые возможны при спазмах, вроде, например, одновременного зажмуривания глаз и поднимания бровей кверху, как это бывает при лицевом спазме. Если тик произошел из рефлекса, он также сохраняет его, защитный характер, например мигание.

Тики, особенно если они представляют движение объемистое и неудоб­ное для больного, вызывают со стороны последнего стремление чем-нибудь нейтрализовать, как-нибудь задержать это движение. Это очень распростра­ненная в патологии нервной системы тенденция к защитным приемам. Проявить такую тенденцию при тиках — это значит пустить в ход еще но­вые группы мышц — антагонистов. Часть антагонистов справится со своей задачей, часть — нет; но в результате такого вмешательства первоначальное тикозное движение может измениться до неузнаваемости. И тики, искажен­ные этой эволюцией, иногда очень сильно затрудняют решение того вопроса, который так важен для их диагностики: какое, собственно говоря, движение лежало в основе данного тика?

Для тиков есть факторы, успокаивающие их, и факторы ухудшающие, как для всех вообще гиперкинезов. Усиливаются они от душевных вол­нений, а успокаиваются несколько от активных движений; прекращают­ся совсем во сне. Иногда их успокаивают такие чувствующие раздражения, как, например, легкое прикосновение. Последнее иногда бывает так незначительно, что возникает сомнение, не играют ли здесь роли просто психологические моменты: например torticollis — судорожный поворот головы в сторону — прекращается, если больной чуть дотронется указа­тельным пальцем до подбородка.

Тики очень часто, — если не всегда, — связаны с некоторыми анома­лиями душевного склада: это — навязчивые идеи, навязчивые страхи, тревож­но-мнительный характер, какая-то своеобразная неустойчивость, которая в общежитии называется «бесхарактерностью».

После этой беглой вводной характеристики я перейду к описанию отдельных форм тиков. Дать полный их список и полную картину каждого из них трудно не только в учебнике, но даже в специальной монографии. Да в этом и нет надобности: достаточно кроме того, что я уже сказал, опи­сать только немного самых частых и типичных форм.

Torticollis mentalis представляет один из самых частых и отчетливо выраженных тиков. Здесь дело идет о тонических судорогах в мышцах одной стороны шеи. Во время тикозной судороги голова поворачивается в сторону и немного наклоняется к плечу. Получается впечатление, что дело идет о сокращении грудинно-ключично-сосцевидной мышцы; мысль эта под­крепляется еще тем обстоятельств ом, что с течением времени в этой мышце развивается рабочая гипертрофия. Однако же, забегая вперед, сообщу вам, что это неверно: перерезка с лечебной целью n. accessorius не давала ника­ких результатов, и судорожные повороты головы возобновлялись. Из этого следует, что разбираемое движение создается работой большого числа мышц шеи.

Самый поворот головы совершается сравнительно медленно, и патоло­гическая поза сохраняется некоторое время — дело идет, следовательно, о тонических судорогах. Затем они расслабляются на известный срок, потом голова опять поворачивается в сторону и т. д. Сила движений бывает иногда настолько большая, что чужой рукой не удается преодолеть их сопротивления. Но замечательно, что сам больной нередко борется с ними легким противодействием одного только пальца своей руки.

Кроме боковых движений головы существует еще другой тик. их — запрокидывание головы кзади — retrocollis — или наклонение кпереди — procollis,

Перечислю еще несколько движений тикозного xapaктepa: мигание с обеих сторон или одностороннее «подмигивание»; судорожное откашливанне такого типа, какой принят у поющих перед пением; уже упоминав­шееся «шмыгание носом»; такое движение языком, как будто удаляют какой-нибудь пищевой комочек с десен; обгрызание ногтей; царапание и чесании какого-нибудь участка тела и т. д. и т. д.

Кроме изолированных тиков существуют еще генерализованные: масса. тикозных движений в туловище, конечностях и лице, эхолалия, эхопраксия, копролалия, сильно развитые навязчивые состояния. течение Тики, говоря вообще, развиваются рано: в детстве и отрочестве, реже — в молодости, еще реже — в зрелом возрасте. Для боль­шей части случаев — это хроническое, многолетнее и даже пожизненное стра­дание, в меньшинстве дело идет о рецидивирующем типе или даже об эпизо­дическом, т.е. таком, где болезнь через известное время прошла без остатка. патологической анатомии болезни нет, и все сообра­жения об ее патогенезе делаются до сих пор чисто теоретически. Господ­ствующее воззрение, которого я бегло коснулся вначале, считает страдание функциональным. Дело будто бы происходит так. какое-нибудь защитное движение произвольного или рефлекторного происхождения быстро «сра­стается» с двигательной сферой и превращается в особую форму разряда ее энергии Если этого разряда не происходит, возникает тягостное ощущение, неумолимо толкающее больного к двигательному акту, потому что только таким способом можно избавиться от какого-то неопределенного, но мучи­тельного чувства. А подкладкой этих необычных в норме процессов яв­ляется особая конституция больного, которая между прочим выражается еще в состояниях навязчивости и вообще в особом душевном складе.

Главные соображения, которые приводят к такому построению, заклю­чаются в том, что между тикозными движениями и факторами типа психо­логического существует очень тесная связь. Тикеры, как правило, имеют довольно заметные особенности психики, часто можно установить происхож­дение тика из целесообразного защитного акта, т.е. источника, тесно свя­занного с деятельностью психики, психические моменты вообще влияют на частоту и силу тикозных движений, в частности такие факты, как удер­живание судороги легким прикосновением своей руки, в то время как чужая не может помешать даже большим усилием, особенно настойчиво подска­зывают мысль о психических моментах здесь.

Во всем этом много верного. Есть, по-видимому, совпадение со своеобраз­ной конституцией, есть, несомненно, общая нервность, есть влияние пси­хики на течение судорог. Но есть — по крайней мере в известной части слу­чаев — еще одна черта какое-то своеобразное упорство болезни, пожизнен­ная неизменчивость ее или даже, наоборот, наклонность к прогрессирова­нию — особенности, как-то мало похожие на явления чисто психогенные. Кроме того не всегда есть логика в движениях — например закидывание го­ловы кзади. Это — с одной стороны. А с другой — материал по летаргичес­кому энцефалиту в числе прочих симптомов иногда дает нечто похожее на тики. Отсюда — мысль или, вернее, подозрение, не представляют ли собой тики или, быть может, только часть их — какое-то органическое страдание с локализацией процесса где-нибудь в среднем мозгу или в больших ганглиях.

Правда, есть случаи выздоровления через много лет после начала бо­лезни — это как-то плохо согласуется с представлением о стойком органи­ческом очаге. И сравнительно легче объяснить эту путаницу предположе­нием, что, может быть, в тиках мы имеем целую группу болезней, которые еще не умеем дифференцировать. Здесь, может быть, есть и функциональные случаи с механизмом такого типа, как только что описанный мною; есть, может быть, и органические случаи. Недаром иногда очень трудно провести границу между тиком и таким явно органическим явлением, как спазмы. лечение. Помимо всех тех приемов, которыми пользуются для лечения спазмов, при тиках часто применяют так называемое «волевое ле­чение». Суть его состоит в том, что у больного путем упражнения развивают способность удерживать свои насильственные движения. Вольной проделы­вает такие упражнения перед зеркалом для контроля: он несколько раз в день удерживается от судорог — сначала по одной минуте, потом по две, по три и т. д. При достаточной культурности пациента и при большой на­стойчивости с его стороны такая гимнастика воли дает иногда недурные паллиативные результаты.