Невралгия затылочного нерва

За вычетом района тройничного нерва, вся остальная часть кожи головы, — стало быть, по преимуществу затылоч­ная область — снабжается ветвями шейных корешков. Ирритативные про­цессы могут локализоваться как в корешках, так ид отдельных нервах, складывающихся из этих корешков. В последнем случае боли локализу­ются чаще всего в районе большого затылочного нерва (n. occipitalis magnus), в первом же они захватывают всю затылочную область.

Процесс может быть как односторонним, так и двусторонним.

Особенности болей в общем приблизительно такие же, как при нев­ралгии тройничного нерва, только припадочный характер их выражен гораздо менее отчетливо — они приближаются скорее к типу постоянных болей с некоторыми ремиссиями.

Болевые точки могут наблюдаться в 3 местах: 1) посредине между processus mastoideus и верхними шейными позвонками — так называемая «затылочная точка», 2) у заднего края грудинно-ключично-сосковой мышцы в верхних его отделах — «шейная точка» и 3) под теменным бугром — «те­менная точка».

При затылочной невралгии очень обычна иррадиация боли в районе тройничного нерва, в лобную и височную области.

Из двигательных расстройств иногда наблюдается напряжение грудинно-ключично-сосковой или затылочных мышц. То обстоятельство, что движения головою могут усиливать боль, заставляет пациентов иногда придавать голове своеобразную фиксированную позу с наклонностью к запрокидыванию назад.

Течение и предсказание при затылочной невралгии в общем лучше, чем при невралгии тройничного нерва; случаи очень тяжелые и затяжные наблюдаются реже.

Межреберная невралгия

В этом случае дело идет об ирритативном процессе в районе одного или нескольких межреберных нервов или соот­ветствующих корешков.

Чаще всего боль начинается в грудном или спинном отделе того участка, который снабжается пораженным нервом, и только в дальнейшем образует более или менее правильный полупояс.

Характер боли носит тот обычный тип, который уже известен вам из общей симптоматологии невралгий.

Болевые точки, если они есть, локализуются в 3 местах: 1) у соответ­ствующего позвонка, 2) на подмышечной линии и 3) у грудины.

Из расстройств двигательной сферы можно отметить иногда защитный прием, практикуемый больными: они сгибают позвоночник в пораженную сторону и держат корпус в таком положении, избегая всякого лишнего движения, чтобы не усилить боли.

Иногда можно наблюдать особое трофическое расстройство — так называемый herpes zoster. Это ряд пузырьков, наполненных серозным вы­потом. Располагаются они обычно в виде округлых скоплений где-нибудь по тракту нерва, изредка же образуют полный полупояс.

Невралгия плечевого сплетения

Этот вид невралгии является одним из самых частых, и потому я опишу его вам несколько подробнее.

Это страдание наблюдается приблизительно одинаково часто у мужчин я женщин, но правая рука поражается заметно чаще левой.

Характер болей носит обычный тип, знакомый вам из общей симпто­матологии. Две особенности заслуживают отдельного упоминания.

Одна касается припадочного типа болей. Такой тип несомненно встре­чается и иногда он бывает выражен с той классической ясностью, какая чаще всего наблюдается при невралгиях тройничного нерва; это — чере­дование болевых приступов с периодами, совершенно свободными от боли. При этом болевые приступы бывают иногда чрезвычайно резко очерчены, т. е. очень быстро начинаются и так же почти внезапно оканчиваются.

Но наряду с этим и даже гораздо чаще наблюдаются случаи, когда боль носит постоянный характер и не оставляет больного ни днем ни ночью*

Кроме того наблюдаются случаи промежуточного типа, где элементы припадочного характера болей имеются, но они выражены нерезко: боли то колеблются в своей интенсивности, не давая вполне свободного проме­жутка, то, наряду с такими колебаниями, иногда исчезают на промежутки времени разной продолжительности.

Вторая особенность состоит в том, что в этих случаях чаще, чем при других невралгиям, наблюдаются одновременно с болями различные паре­стезии в больной руке.

Что касается локализации боли, то она бывает довольно разно­образна.

В основе страдания могут лежать ирритативные процессы как в ко­решках плечевого сплетения — четырех нижних шейных и первом грудном, так и в нервах, образующихся из этих корешков. Соответственно этому распределение болей носат или корешковый характер, что бывает чаще, — или нервный.

Начну с последних случаев.

Это боли в районе одного из чувствующих нервов руки (локтевого, срединного, подкрыльцового и т. д.). Случаи с таким чистым распределением наблюдаются очень редко, в большинстве же, как я сказал, налицо имеется корешковое распределение.

Обычно ирритативный процесс поражает несколько корешков, и по­этому боль занимает или внутреннюю половину руки, соответственно району снабжения нижних частей плечевого сплетения, или наружную половину — соответственно верхним корешкам, или, наконец, всю конеч­ность, если поражены все корешки.

Довольно обычен и такой тип, когда боли имеют глубокую локализа­цию с границами настолько расплывчатыми, что сами больные затрудня­ются их наметить.

Сравнительно не редка иррадиация в лопаточную область, реже — в боко­вые части грудной клетки. Иногда наблюдаются боли, пронизывающие насквозь грудную клетку, наподобие того, как это бывает при язве желудка.

Болевых точек может быть довольно много. Наиболее частыми из них являются следующие: 1) в надключичной ямке, 2) подключичной, 3) в под­мышечной впадине, 4) в sulcus bicipitalis internus, 5) посредине плеча между двуглавой и трехглавой мышцами, 6) в локтевой складке и 7) между внутренним мыщелком плеча и локтевым отростком (olecranon).

Очень обычны жалобы больных на какое-то чувство слабости и нелов­кости в руке во время прекращения болей.

Расстройства в двигательной сфере наблюдаются редко и бывают слабо выражены — в виде, например, мимолетных фибриллярных подерги­ваний в мышцах. Изредка наблюдаются секреторные и вазомоторные расстройства в виде усиленной потливости, цианоза и т. п.

Несмотря на очень значительную интенсивность болей, при этой нев­ралгии предсказание чаще всего бывает хорошее, хотя болезнь может за­тянуться на много недель.

Ischias

Ischias, или воспаление седалищного нерва,.как его обычно называют и врачи и публика, является самой частой невралгией, и по­этому на ней я задержусь также несколько дольше.

Подобно невралгии плечевого сплетения ишиас .может зависеть от поражения корешков — начиная с пятого поясничного до третьего крест­цового включительно, — а также от поражения нервных стволов, сла­гающихся из этих корешков.

Напомню вам список этих нервных стволов.

Это, во-первых, im. cutanei clunium inferiores, снабжающие кожу ниж­него отдела ягодиц; во-вторых, n. cutaneus femoris poptlcus, снабжающий заднюю поверхность бедра, и, наконец, в-третьих, это седалищный нерв со своими ветвями, снабжающий всю стопу, а также голень — за исключе­нием ее внутреннего отдела.

Патологический процесс может раздражать как корешки, так и нерв­ные стволы — в последнем случае чаще всего седалищный нерв. Вследствие этого распределение болей в одних случаях носит характер корешковый, и вся картина условно называется корешковым ишиасом — ischias radicularis. В других же случаях распределение всех явлений совпадает с областью иннервации седалищного нерва — иногда с прибавкой n. cntanei femoris postici, и такая картина называется просто ischias.

Какой тип процесса наблюдается чаще, сказать в настоящее время трудно.

Еще сравнительно недавно господствовала тенденция относить к ишиасу только случаи с распределением строго в пределах одного седалищ­ного нерва. В дальнейшем постепенно стал завоевывать себе право на суще­ствование корешковый ишиас, по вначале он считался сравнительно ред­ким явлением. А с течением времени выяснилось, что случаи со строго нерв­ным распределением далеко не часты, и теперь я по крайней мере склонен думать, что в симптомокомплексе невралгии седалищного нерва кореш­ковый тип преобладает.

Порядок развития симптомов, их группировка, общая клиническая картина и ее течение могут варьировать в зависимости от многих усло­вий — от этиологии, локализации процесса, возраста больного и т. д.

Здесь я опишу вам в качестве образца наиболее законченный по своей картине симптомокомплекс так называемого ревматического, или простуд­ного, ишиаса.

Развитию болезни предшествуют те моменты, которые соответствуют понятию «простуды» — охлаждение, промокание, неопределенные легкие инфекции типа инфлуэнцы. В связи с ними появляется боль в пояснице, часто двусторонняя, но с преобладанием на одной стороне. Затем в ближайшие дни эта боль становится довольно строго односторонней и вместе с тем распространяется по всей задней поверхности ноги, захватывая также разные участки стопы.

Характер боли бывает довольно разнообразным, но интенсивность ее в большинстве случаев довольно значительная. Следует отметить, что припадочный тип болей с резко очерченными приступами бывает выражен слабее всего при ишиасе: нога обычно болит почти круглые сутки, только с некоторыми ремиссиями:

Усиливают боль ходьба, продолжительное стояние, сидение на жестком стуле, пребывание в холодном, сыром помещении. При объективном исследовании часто наблюдается небольшая гипере­стезия в районе отдельных ветвей седалищного нерва, т. е. на голени и стопе, иногда, креме того; по задней поверхности бедра и на ягодице. При корешковом ишиасе в таких расстройствах иногда можно подметить наклонность к спиральному охватыванию конечности полосками, т. е. кореш­ковое распределение.

Легкие гипестезии наблюдаются в тех случаях, когда анатомический процесс в смысле интенсивности переступил ту границу, за которой явле­ния раздражения сменяются явлениями выпадения.

Большую роль в клинике ишиаса играют болезненные точки, которых бывает иногда очень много. Перечислю более постоянные из них: 1) над spina ossis ilei posterior superior, 2) на середине crista ossis ilei,3) место вы­хода из foramen ischiadicum majus, 4) между большим вертелом бедра и седалищным бугром, 5) в подколенной впадине, 6) под головкой малобер­цовой кости, 7) над наружной лодыжкой.

Довольно часто можно наблюдать болезненность при надавливании на любую точку по тракту седалищного нерва.

Усиленное натягивание седалищного нерва также вызывает обостре­ние боли, на чем основана проба на так называемый симптом Лазега (Lasegae). В постели этот симптом вызывается так. Больной лежит на спине, а врач поднимает выпрямленную в колене ногу кверху, т. с. сгибает ее в тазу. При этом возникает усиление боли по ходу седалищного нерва. Если же поднимать ногу не выпрямленную, а согнутую в колене, то этого явления не наступит, так как не происходит растяжения седалищного нерва.

Тот же по существу симптом можно вызвать и при стоячем положе­нии больного. Для этого предлагают ему стоя по-военному «во фронт» и не сгибая колен, сильно наклониться кпереди: происходит натяжение седа­лищного нерва и соответственно этому обострение боли.

Кроме чувствующей сферы, довольно заметные расстройства наблю­даются и со стороны двигательной области. Здесь прежде всего надо отме­тить изменения в питании и тонусе мышц. Простое ощупывание ягодич­ной области, мышц задней поверхности бедра и икры почти всегда обнару­живает понижение тонуса: все эти мышцы дряблы наощупь и легко сме­щаются рукой врача в разные стороны. При покойном положении боль­ного обычно смещены и ягодичные складки — как вертикальные, так и горизонтальные.

При точном измерении, а иногда даже просто на глаз можно отме­тить небольшое исхудание больной ноги. Я уже говорил вам в общей части о механизме этих атрофий. Вероятно, дело идет здесь об атрофиях рефлекторного типа: поток сильных и длительных болевых раздражении передается с чувствующего периферического нейрона на клетки передних рогов и понижает их жизнедеятельность. В результате этого падает пита­ние соответствующих мышц, что сказывается их исхуданием.

Наряду с расстройствами питания мышц происходят некоторые изме­нения в статике и динамике больного.

У больного нередко появляется особая манера стоять: он стоит глав­ным образом на здоровой ноге, & больную держит слегка согнутой в бедре и колене, несколько повернутой кнаружи и немного отведенной в сторону. Вероятно, такая поза создает наиболее покойное положение для поражен­ного нерва или сплетения.

На ходу больной стремится сохранить общие очертания той же позы„ откуда возникает прихрамывание на больную ногу.

Очень заметные, хотя и не постоянные изменения наблюдаются в поло­жении позвоночника: в нем развивается сколиоз, из-за которого картина. болезни получила название ischias scoliotica.

Этот сколиоз обычно двойной: один изгиб позвоночника, основной», образуется в поясничном отделе, а другой, компенсаторный, — в верхне­грудном.

Для характеристики направления сколиоза принято: 1) иметь в виду поясничный изгиб и 2) считаться с выпуклостью покривленной части позво­ночника. Если, например, выпуклость обращена влево, то говорят о «лево­стороннем сколиозе», а если вправо — о «правостороннем». При ишиасе сколиоз может быть трех типов.

Самый частый — это так называемый «гомологичный сколиоз», на­пример левосторонний при левостороннем ишиасе. Практически это значит, что в таких случаях больной наклоняет все туловище на здоровую сторону, как бы передавая всю нагрузку своего корпуса на здоровую ногу.

Гораздо реже наблюдается противоположная поза — «гетерологичный.. сколиоз, когда туловище перегибается на больную сторону (рис. 88).

И, наконец, самый редкий тип — это «альтернирующий» сколиоз изменяющий свое направление в разное время.

Механизм всех этих деформаций, к сожалению, до сих пор остается не­выясненным.

Наконец, последнее, что следует отметить, это изменения со стороны: сухожильных рефлексов — коленного и ахиллова.

Коленный рефлекс сравнительно не редко бывает повышен, причем объяснять это повышение, теоретически, можно . двояким образом.

Во-первых, можно ставить его в связь с по­нижением тонуса в сгибателях колена, т. е. в мышцах задней поверхности бедра и в икре. Тоническое напряжение этих мышц стремится держать колено согнутым и таким образом противодействует однократному сокращению че­тырехглавой мышцы бедра, — сокращению, кото­рое и составляет так называемый коленный рефлекс.

Когда тонус сгибателей колена понижен, то, естественно, четырехглавая мышца не встречая сопротивления, дает более объемистый взмах голени, что и оценивается как «повышение» коленного рефлекса.

Другое, более распространенное объяснение сводит дело на перегрузку клеток передних рогов болевыми импульсами, приходящими с перифе­рии. Результатом такой перегрузки может быть повышение возбудимости этих клеток и усилен­ный двигательный разряд их, что и дает более живой коленный рефлекс.

Что касается ахиллова рефлекса, то он иногда может быть более или менее заметно по­нижен. Вероятно это зависит от того, что анато­мический процесс в части нервных волокон пере­шагнул известную границу, и вместо явлений раздражения дал явления выпадения.

Последнее, о чем надо упомянуть, — это несколько непостоянных клинических мелочей, вроде расстройств секреторных и вазомоторных: усиленная потливость конечности, гиперемия ее и т. д.

Ревматический ишиас представляет собой, по всей вероятности, инфек­ционное страдание — результат повреждения каким-то возбудителем корешков пояснично-крестцового сплетения или самого седалищного» нерва.

В среднем эта болезнь тянется довольно долго — несколько педель — и оканчивается, за редким исключением, полным выздоровлением. Нередко наблюдается наклонность к рецидивам, к повторному появлению при соот­ветствующих условиях.

Ревматическая этиология ишиаса не единственная. Когда я буду говорить о патогенезе невралгий, то я более подробно мотивирую то поло­жение, что все вообще невралгии представляют собой симптомокомплекс различной этиологии и не всегда одинакового патогенеза. Сейчас же, забе­гая вперед, я скажу, что и ишиас может зависеть» от различных причин, и анатомический процесс, как это уже неоднократно мною указывалось, может иметь различную локализацию. Такие варианты этиологии и места пора­жения создают вариации в клинической картине, включая сюда особенности развития, течения и прогноза. Приведу несколько примеров.

Ишиас могут вызывать расстройства обмена вроде диабета, подагры и так далее.

Диабет в большинстве случаев дает двусторонний ишиас очень большой интенсивности и в общем с тяжелой прогностикой.

Для подагрического ишиаса довольно характерно то обстоятельство, что он не дает полной картины, описанной мною, а только отдельные части ее, если можно так выразиться. Приступы болезни имеют наклонность много раз повторяться, причем продолжительность и интенсивность каждого из них колеблется очень значительно. Чрезвычайно сильные и, на первый взгляд, тяжелые приступы оканчиваются порой неожиданно быстро, а слу­чаи легкие в смысле интенсивности и абортивные в смысле клинической кар­тины нередко тянутся чрезвычайно долго.

Симптомокомплекс ишиаса на почве гинекологических страданий отли­чается нередко чрезвычайно затяжным течением, — настолько затяжным, что пациентки в течение ряда лет как бы свыкаются со своими болями, как фы примиряются с ними, и во всяком случае переносят их гораздо легче, чем большинство пациентов однократный приступ.

В клиническом отношении такие случаи по преимуществу характери­зуются корешковым распределением болезненных явлений.

На этом я покончу с клиникой невралгий и перейду к вопросам этиоло­гии и патогенеза этого страдания.