1.Естественное вскармливание. Техника и режим. Методика введения прикормов.

Первое прикладывание к груди в течение первых 30 мин после родов: быстрое становлению лактации, адаптации новорожденных к условиям внеутробной жизни, заселению кишечника и кожи бифидум-флорой и уменьшению длительности фазы транзиторного дисбактериоза кишечника, психический контакта с матерью. В идеале мать и дитя должны быть оставлены в близком кожном контакте после неосложненных родов на 1-2 часа.

В том случае, если прикладывание малыша к груди непосредственно после родов затруднено (кесарево сечение, болезнь матери или ребенка), сделать это надо сразу, как только станет возможным, а до этого молоко необходимо регулярно сцеживать и давать его ребенку.

Основные показания к более позднему прикладыванию к груди:

• со стороны ребенка: асфиксии, ЧМТ, кефалогематома, неудовлетворительное состояние, глубоко недоношенные, пороками развития, от матерей с Rh-;

• со стороны матери: оперативные вмешательства в родах, роды в преэклампсии, обильные кровотечения во время родов, наличие любых инфекционных процессов.

В последующем, по мере роста ребенка, а также по мере увеличения объема лактации кратность кормлений уменьшают и стабилизируют в интервале от 10–15 в первые дни и недели до 5-7 в последующие периоды. Переход от неопределенного режима вскармливания к относительно регулярному занимает от 10–15 суток до 1 месяца. «Свободное» вскармливание или вскармливание «по требованию» способствует установлению не только оптимальной лактации, но и тесному психоэмоциональному контакту между матерью и ребенком, правильному нервно-психическому и физическому развитию ребенка.

Важным преимуществом совместного размещения новорожденного с матерью является сведение до минимума риска развития инфекции у малыша. В случае, когда за ребенком с самого рождения ухаживает мать, его организм заселяется теми микробами, которые находятся в организме матери. Причем в материнском молоке имеются специфические антитела к ним.

Снижают продолжительность и эффективность сосания груди ребенком такие факторы, как ограничение времени кормления, кормление по расписанию, неудобное или неправильное положение матери при кормлении, использование сосок, получение ребенком других жидкостей, например воды, сахарных растворов, овощных или животно-молочных продуктов.

Длительность пребывания у груди каждый ребенок определяет сам: есть активные и «ленивые сосуны». Поэтому желательно, чтобы длительность одного кормления не превышала 20-30 минут, профилактика трещин.

Перед кормлением мать моет руки с мылом, грудь кипяченой водой и просушить мягким полотенцем, не растирая область соска и ареолы. Первые капли молока до начала кормления лучше сцедить. Во время сосания ребенок должен охватывать ртом не только сосок, но и весь околососковый кружок (ареолу), а также часть груди ниже ареолы. Сосет за счет надавления языком. Из груди, которую сосал ребенок, необходимо сцедить остатки молока (но, конечно, не до «последней капли»), затем обмыть грудь кипяченой водой и некоторое время подержать открытой, дать соску высохнуть на воздухе. Грудные дети не сосут непрерывно, во время кормления ребенок может делать паузы. Переднее молоко – это молоко, вырабатываемое в начале кормления. Заднее молоко – это молоко, вырабатываемое в конце кормления. В первых порциях грудного молока содержится больше лактозы, меньше жира, несколько меньше белка. Последние («задние») порции молока более богаты жиром, количество которого может доходить до 7-8%, что обеспечивает достаточно высокую калорийность этого молока.

После окончания кормления ребенку придают вертикальное положение на 1-2 минуты для отрыгивания проглоченного во время кормления воздуха. Иногда при этом ребенок срыгивает немного молока, но это не должно вызывать опасений.

Сцеженное грудное молоко дают при невозможности прикладывания к груди матери (болезнь матери, родовая травма, глубокая недоношенность ребенка и т. п.), причины бытового характера (дневная работа, учеба и т. д.). Отверстие в соске бутылке должно быть небольшим, чтобы молоко вытекало отдельными каплями. Иначе привыкнув к легкому сосанию откажется от груди. Слишком тугая соска и маленькое отверстие способствовуют заглатыванию воздуха при кормлении и как следствие – срыгиваниям, кишечной колике.

Хранить сцеженное молоко в холодильнике не выше +4 °С.

Формулы необходимого количества молока в первые 10 дней жизни:

•Формула Финкильштейна в модификации А. Ф. Тура: Кол-во молока в сут (мл) = n х 70 или 80, где: n – день жизни; 70 – при массе в момент рождения ниже 3200г; 80 – при массе в момент рождения выше 3200г.

•Формула Н. П. Шабалова: количество молока на 1 кормление (мл) = 3 мл х день жизни х массу тела (кг);

•Формула Н. Ф. Филатова в модификации Г. И. Зайцевой: количество молока в сутки (мл) = 2% массы тела х день жизни.

Начиная с 10-го дня жизни суточное количество молока вычисляют двумя способами:

•«Объемный» способ по Гейбнер-Черни.

Суточное количество пищи составляет:

в возрасте от 10 дней до 1,5 месяцев – 1/5 часть фактической массы тела;

в возрасте 1,5-4 месяцев – 1/6;

в возрасте 4-6 месяцев – 1/7;

в возрасте старше 6 месяцев – 1/8 массы тела.

•Калорийный способ М. С. Маслова.

Энергетическая ценность питания на 1 кг массы тела ребенка должна быть:

в 1-ю четверть года – 120 ккал/кг/сут.; во 2-ю четверть года – 115 ккал/кг/сут.;

в 3-ю четверть года – 110 ккал/кг/сут.; в 4-ю четверть года – 105 ккал/кг/сут.

Один литр женского молока имеет калорийность примерно 700 ккал.

Введение прикормов

Прикормы - пищевые продукты, отличные от материнского молока и дополняющие рацион ребенка теми или иными питательными веществами.

Причины необходимости введения:

–восполнение дефицита энергии и пищевых веществ (белка, железа, цинка и др.), поступление которых с женским молоком на определенном этапе развития становится недостаточным;

• расширение спектра пищевых веществ рациона, получение густой пищи (что важно, в частности, для правильного развития артикуляции, речи), новых компонентов – полисахаридов (клетчатки);

• обязательностью тренировки пищеварительной системы и жевательного аппарата ребенка и стимуляции моторной активности его кишечника.

Сок вводят не ранее 5-го месяца жизни, с 1/2 чайной ложки, постепенно увеличивая до 5-20 мл. Начинать введение целесообразно с яблочного сока без сахара - низкая кислотность и аллергенность. Ценность: природные сахара (глюкозы, фруктозы, сахарозы и др.), органические кислоты (яблочная, лимонная и др.), способствующие процессу пищеварения, калий и железо.

Фруктовое пюре (лучше яблочное) вводят через 2–3 недели после назначения соков. Затем даются сливовые, абрикосовые, персиковые, вишневые, малиновые, черносмородиновые. Кислые и терпкие соки разводят водой. Апельсиновый, мандариновый, клубничный, соки из тропических фруктов (манго, гуава папайя) - потенциальные аллергенны, не следует давать детям младше 6–7 месяцев.

Введение соков и фруктовых пюре следует начинать с соков и пюре из одного вида фруктов и только после привыкания к нему можно вводить в рацион соки и пюре из смешанных фруктов. «Обучающий» прикорм лучше давать ребенку во второе кормление.

Первый прикорм - овощное пюре или молочная каша. Овощное пюре богаче витаминами, минеральными веществами, пектинами, клетчаткой. Пюре готовят из одного вида овощей с нежной клетчаткой (кабачок, цветная капуста, морковь, картофель, репа, тыква, брюква), позднее можно поочередно вводят и другие овощи (зеленый горошек, томаты и др.), а затем готовить пюре из 2–3 и более видов овощей. При приготовлении овощного пюре картофель не должен составлять более половины блюда, он содержит много крахмала, беден кальцием. После введения полной дозы овощного пюре в это же кормление продолжать давать ребенку грудь (в конце кормления), чтобы лактация у матери не угасала. Если ребенок отказывается от грудного молока, в это кормление ему можно дать любой фруктовый или ягодный сок.

Молочная каша (второй прикорм) дают через 3–4 недели после введения первого прикорма (овощного пюре). Предпочтение - безглютеновые крупы – рисовая, гречневая, кукурузная, поскольку считают, что глютенсодержащие злаки могут индуцировать у детей первых месяцев жизни развитие глютеновой энтеропатии. Начинают с 1–2 чайных ложек, постепенно доводят до

120-150 г в день в 4-е или во 2-е кормление, чтобы между приемами густой пищи было одно кормление грудным молоком. Вначале готовят 5% кашу на овощном отваре пополам с молоком, через 2 недели (после того, как количество каши достигло 150 мл) ее заменяют на 7%, а затем через несколько дней – на 10% кашу, которую варят на цельном молоке. После каши малышу дают грудь или любой сок, фруктовое пюре. С кашами ребенок получает растительный белок, крахмал, клетчатку, витамины группы В, широкий набор минеральных веществ.

Творог с 5–6 месяцев, источник белка, солей кальция и фосфора. Дают перед одним из кормлений грудным молоком, начиная с минимальных доз – 1/4–1/2 чайной ложки, которые надо хорошо растереть с грудным молоком. Постепенно дозу творога увеличивают до 20-40-50 г, давая в один или два приема, обычно вместе с овощным пюре.

Желток (вкрутую куриного яйца) - с 6-го месяца жизни, источник липидов, аминокислот, железа. Дают в протертом виде, смешанным с небольшим количеством грудного молока, начиная с минимальных количеств (на кончике ложки). При отсутствии аллергических реакций дозу постепенно увеличивают до 1/4 –1/2 желтка в день. Позднее желток добавляют в кашу.

Мясной прикорм (третий) - с 7 месяцев, начиная с мясного нежирного бульона. Дают по 10-20 мл, не более 30 мл, для стимуляции желудочной секреции и подготовки к введению в мясного фарша. Затем вводят мясной фарш, затем фрикадельки (10 мес.) и паровые котлеты (к концу первого года жизни). Детям первого года жизни рекомендуют нежирную говядину. Мясо дают по 1/2-1 чайной ложке. Постепенно его количество доводят до 50–60 г, к году – до 70 г. С 8–9 месяцев ребенку 1–2 раза в неделю вместо мяса можно давать рыбу, печень.

В 7 месяцев дают печенье или сухарик. Это приводит к стимуляции развития моторики ЖКТ, улучшает трофику десен, способствует прорезыванию зубов.

Не следует грудным детям вводить соль. Сахар рекомендуют 10% от общей калорийности рациона, что для 12-месячного ребенка равноценно примерно пяти чайным ложкам сахара без верха (25 г) в день.

Кисломолочный напиток можно вводит как самостотельное блюдо с 8 месяцев (кефир детский, бифи-кефир): высокая пищевая ценность, физиологическая, пробиотическая активностью Немодифицированное (свежее) коровье молоко для питья не следует давать детям до 9-месячного возраста, но его можно использовать при приготовлении пищи для прикорма начиная с 6–9 месяцев.

2. Аллергические заболевания верхних дыхательных путей. Возникают у детей с отягощенным генетическим анамнезом по аллергическим заболеваниям, признаками атопической и эксудативно-катаральной аномалией конституции. Довольно часто они сочетаются с кожными проявлениями атопии, аллергическими поражениями желудочно-кишечного тракта и других систем. Этиологическими факторами являются экзогенные аллергены: бытовые (домашняя пыль, клещи домашней пыли); эпидермальные аллергены животных, птиц, аллергены тараканов и других насекомых; грибковые; пыльцевые; пищевые аллергены; лекарственные средства; вирусы и вакцины; химические вещества. Для респираторной формы аллергии характерна возрастная эволюция спектра сенсибилизации:для детей раннего возраста характерна пищевая сенсибилизация, к 3-5 годам присоединяется ингаляционная бытовая, а к школьному возрасту - пыльцевая сенсибилизация.

Клинические проявления аллергических заболеваний верхних дыхательных путей очень схожи с нетяжелыми вирусными инфекциями. Основные дифференциально-диагностические признаки.

Клинич и параклинические признаки болезни	Аллергическая этиология	Инфекционная этиология
Наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям	Очень частая	Не частая
Внелегочные аллергические проявления	Часто есть	Редко
Упорно рецидивирующий характер заболевания	Характерен	Не характерен
Однотипность клинических проявлений обострений	Характерна	Разные клинические проявления
Быстрое исчезновение клинических проявлений при элиминации подозреваемого аллергена	Есть	Нет
↑температуры тела	Как правило отсутствует	Как правило присутствует
Поведение ребенка	Возбуждение, гиперактивность, говорливость"	Вялость, утомляемость
Аппетит	Сохранен	М. б. снижен
Особенности анализа крови	Эозинофилия	Признаки вирусного или бактериального воспаления
Эффект АБ терапии	Отсутствует	Может быть хорошим
Эффективность от применения антигистаминных препаратов	Хорошая	Отсутствует или умеренная
«+» тесты аллергологической диаг-ки	Есть	Нет

Лечение. У детей раннего возраста довольно часто причиной аллергических ринофарингитов, отитов является сенсибилизация к коровьему молоку, злакам, куриному яйцу, рыбе и т.д. Возможна внутриутробная пищевая сенсибилизация плода к пищевым аллергенам. Дети, предрасположенные к пищевой аллергии, заболевают позже и болеют легче, если они длительное время находились на грудном вскармливании. Весь период кормления груью мать должна соблюдать строгую индивидуальную гипоаллергенную, но сбалансированную диету. Диету матери и ребенка ( при искусственном вскармливании) следует регулировать при помощи ведения пищевого дневника с проведением элиминационно-провокационных проб. Необходимо организовать гипоаллергенный быт. При обострении заболевания детям назначают антигистаминные препараты короткого действия в возрастной дозе на 3-5 дней, а при упорном рецидивировании целесообразно проведение трехмесячного курса задитена( кетотифена) 0,025 мг/кг в 2 приема. При аллергическом рините и гиперплазии аденоидов местно назначается закапывание в нос ломузола или капель интала ( порошок из 2 капсул по 20 мг разводят в 5 мл физраствора). Закапывают в нос по 4-5 капель 4-5 раз в сутки в течение 3 месяцев. Хирургическое удаление аденоидов детям с респираторным аллергозом проводят по строгим показаниям при неэффективности консервативного лечения: IV степень гиперплазии с полным отсутствием носового дыхания, повторные гнойные отиты и синуситы. Это связано с тем, что удаление аденоидов часто приводит к манифестации БА у ребенка с малыми формами респираторной аллергии. Целесообразно проведение месячных курсов витамина В6 в дозе от 10 до 50 мг в сутки, Витаминов А,Е,С, пантотената кальция. Трехмесячные курс настоя корня солодки, желудочных капель ( по капле на год жизни 3 раза в день за 20 минут до еды). Необходимо выявление и коррекция дисбактериоза кишечника, проведение комплекса лечения, направленного на стабилизацию клеточных мембран.

Аллергический обструктивный бронхит в настоящее время отнесен к легкой бронхиальной астме.

3. Идиопатический нефротический синдром. Нефротический синдром - симптомокомплекс, характеризующийся выраженными протеинурией, гипопротеинемией, гиперлипидемией и отеками.

Из клинич форм нефротич синдрома особог вниман заслужив липоидный нефроз.

Этиология и патогенез этого заболевания неясны, но чаще он встречается у детей с аллергическими явлениями в анамнезе. Гистологически определяются неизменные клубочки, преобладают поражения канальцев с гиалиновыми образованиями. Изменения эти, как правило, обратимы.

Клиника и диагностика Липоидный нефроз встречается преимущественно у детей первых лет жизни. Начало заб-ния скрытое. Инфекция ему не предшествует. Первым симптомом явл-ся отеки, носящие генерализованный характер. Может наблюдаться скопление жидкости в плевральной и брюшной полостях. Типичным проявлением является олигурия. Дети вялые, малоподвижные. Основными признаками заб-ния явл-ся значительная протеинурия, гипопротеинемия, гиперлипидемия без гипертензии. В моче количест-во форменных элементов невелико, содержание остаточного азота в крови нормальное, СОЭ резко↑. Кол-во белка, выводи-мого за сутки ребенком, может достигать 10 г. Протеинурия не зависит от величины диуреза. Белки, выводимые с мочой, преимущественно альбумины, идентичны белкам крови.

Характерна гипопротеинемия с выраженным снижением уровня альбуминов и повышением 7 ф 42 0- глобулинов. В результате понижения онкотического давления уменьшается объем плазмы, образуются отеки, развивается гиповолемия, которая может привести к шоку. Наблюдается увеличение в плазме крови всех липидных фракций.

Лечение.  Заболевание лечится в условиях стационара. Необходима богатая белками диета(до 3-4 г/кг в сутки), особенно во вре-мя лечения кортикостероидами. Из препаратов глюкокортикоидного ряда чаще всего применяется преднизолон из расчета 3 мг/кг в сутки. Он назначается ежедневно с постепенным снижением дозы препарата. Длительность дачи глюкокортикоидов - от 3 месяцев до одного года и более.

При наступлении ремиссии лечение продолжается 3-5 месяцев прерывистым курсом через день. В случаях устойчивости к глюкокор-тикоидам добавляют иммунодепрессанты. Имуран применяется в дозе 2,5 мг/кг в сутки под контролем уровня лейкоцитов и тромбоцитов в крови, можно сочетать его с преднизолоном.

Дифференциальный диагноз следует проводить с вторичными формами нефротического синдрома при остром и хроническом гломеруло-нефритах, токсических воздействиях, инфекциях, сосудистых нарушениях.

Из других форм нефротического синдрома следует выделить врожденный нефротический синдром. При этом заболевании отеки появляются в течении нескольких дней после рождения, выражены ас-цит, протеинурия. Летальный исход наступает в течении нескольких месяцев.

Течение и прогноз.  Наиболее тяжелые осложнения являются следствием присоединения инфекции, в частности - развития гнойных перитонитов, менингитов. При правильном и своевременном лечении в 98% случаев больные выздоравливают.

Билет 18