1.Смешанное вскармливание

При недостатке материнского молока ребенка переводят на смешанное вскармливание. Введение коровьего молока или молочных сме-сей с целью замены недостающего материнского молока называют до-кормом. При смешанном вскармливании количество докорма составляет не менее 1/3 суточного объема пищи ребенка.

Основным показанием к переходу на смешанное вскармливание является недостаток молока у матери - гипогалактия. При голодании ребенок беспокоится и плачет сразу после кормления, не выдержива-ет интервалы между кормлениями, сосет кулачки. мочеиспускания становятся более редкими, обнаруживается наклонность к запорам или стул учащается, кривая массы тела уплощатся или падает.

Для уточнения объема лактации у матери следует провести контроль кормления, желательно за сутки, но в крайнем случае в утренние и вечерние часы. С этой целью ребенка взвешивают в одеж-де до и после кормления и по разнице массы устанавливают объем высосанного молока. Затем мать должна сцедить полностью остатки молока из груди, которую сосал ребенок. При определении лактации необходимо учесть не только объем высосанного молока, но и количество сцеженного. Зная суточную лактацию матери, можно установить объем необходимого докорма.

Чтобы предупредить отказ ребенка от груди, небольшой объем докорма необходимо давать из ложечки. Если количество докорма больше, то смесь дается из рожка через соску, которая должна быть упругой, недлинной, иметь несколько очень маленьких отверстий. Это необходимо для того, чтобы ребенок затрачивал определенную энергию при сосании из рожка. если отверстие в соске большое, ребенок быстро без труда высасывает пищу и отказывается от сосания груди.

Докорм дается только после кормления грудью. Остатки мате-ринского молока сцеживаются и затем даются с докормом в следующее кормление.

Нерегулярное сцеживание остатков молока и беспорядочное кормление способствуют гипогалактии и угнетению лактации.

В зависимости от количества молока у матери докорм дается после каждого или после некоторых кормлений грудью либо им пол-ностью заменяются некоторые кормления.

Число кормлений и объем питания остаются такими же, как при естественном вскармливании. Если количество женского молока - бо-лее 2/3 суточного рациона, то эффективность питания приближается к естественному вскармливанию, если же объем женского молоко ме-нее 1/3, то эффективность приближается к искусственному вскармли-ванию, то есть потребность в белках увеличивается до 0,5-3,0 г на 1 кг массы тела.

2. Железодефицитная анемия.

Клиническая картина. Выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени. Все они чаще встречаются в раннем возрасте.

Легкая степень заболевания может начинаться в 3-6-месячного возрасте, заболевание проявляется бледностью кожи и слизистых оболочек, раздражительностью, вялостью ребенка, ухудшением аппетита. Уровень гемоглобина снижается до 105-90 г/л, отмечается гипохромия.

ЖДА средней тяжести характеризуется слабостью, вялостью, апатией, снижением аппетита. Кожа сухая, может иметь восковидный оттенок. При осмотре языка удается обнаружить атрофию нитевидных сосочков.

При тяжелой ЖДА ребенок заторможен. Частота выявления изменений со стороны сердечно-сосудистой системы достигает 70% (тахикардия, систолический шум на верхушке, тахипноэ). В миокарде снижается уровень миоглобина и железосодержащих ферментов, в результате разви-вается миокардиодистрофия, хроническая сердечная недостаточность. Также с недостатком ферментов связаны трофические расстройства: изменения со стороны кожи (сухость, ангулярный стоматит) и ее производных - ногтей (уплощение, койлонихии) и волос (истончение, ломкость, сухость). Поражение слизистых оболочек выражено в виде атрофии сосочков языка. Постоянной жалобой является отсутствие у детей аппетита и извращение вкуса.

Лабораторная диагностика. К лабораторным признакам относятся гипохромия эритроцитов с уменьшением концентрации гемоглобина, микроцитоз, анизо- и пойкилоцитоз. Уменьшение числа эритроцитов характерно лишь для тяжелой анемии. Снижение цветового показателя также развивается не на ранних этапах дефицита железа, таким образом нормохромный характер не противоречит диагнозу железодефицитной анемии.

Диагноз. ЖДА диагностируется при снижении уровня гемоглобина: 105-90 г/л - легкая; 90-70 г/л - средней тяжести; менее 70 г/л - тяжелая анемия. Важным показателем железодефицитного состояния является снижение уровня сывороточного железа ниже 12 мкмоль/л, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки выше 78 мкмоль/л, повышение уровня трансферрина выше 4 г/л, снижение концентрации ферри-тина.

Лечение. При лечении железодефицитной анемии важно составить рациональный режим дня и питания. Особое внимание следует уделять сбалансированному питанию. При обычной железодефицитной анемии назначают препараты железа. Без препаратов железа вылечить анемию невозможно даже при употреблении богатых железом продуктов питания. Для лечения детей первого года назначают сироп алоэ с железом, бебетардиферон. Детям старше года назначают любые препараты двухвалентного железа, которые обычно хорошо переносятся. Ребенку раннего возраста следует назначать 5-8 мг железа на 1 кг массы дела в сутки, разделив на 3 приема и давая после еды. Эффективность лечения препаратами железа оценивается по нарастанию гемоглобина - 10 г/л в неделю, уменьшению микроцитоза, нарастанию ретикулоцитоза на 7-10 день лечения, повышению сывороточного уровня железа. Оптимального уровня гемоглобина можно достичь не ранее 1-2 месяцев лечения, затем дозу препарата уменьшают наполовину и дают еще в течение 6 месяцев под контролем уровня железа в сыворотке. Перед определением уровня сывороточного железа препарат временно отменяют на 5 дней.

При отсутствии адаптации к гипоксии, особенно при острых и тяжёлых постгеморрагических анемиях с гемоглабином ниже 70 г/л, необходимо применять инфузии эритроцитарной массы, отмытых эритроцитов.

Профилактика. У детей с 2-месячного возраста, находящиеся на естественном вскармливании, проводится профилактика препаратами железа в дозе 1 мг/сут.

3. Энурез - непроизвольное опорожнение мочевого пузыря, у детей после 3-4 лет жизни. Распр 10-28%,у мальч в 4 р чаще. До 3х лет - физиолог хар-р.

В патегенезе - роль патологичесские изменения функ-го сост коры бполуш, слабость условно-рефл связей, , недостаточной продукции АДГ у спящего ребенка или низкая реактивность соответствующих органов-мишеней.

Этиология и патогенез. Э м.б. проявлением невроза, неврогенных расстройств. длительное пребывание ребенка в мокрых пеленках. Эмоц-е факторы - стремление привлечь к себе внимание, упрямство.наследственный фактор. остаточные явления внутриутробного или постнатального орг пораж ГМ или спинного мозга инфекцией, травмой, интоксикацией и т.д.

В патогенезе неврозоподобного, дизонтогенетического энуреза ведущая роль принадлежит замедленному темпу созревания центральных механизном регуляцией мочеиспускания, характерно отсутствие периода контроля акта мочеиспускания.

При обследовании - исключить заб-я МПС(ИМП, пиелонефриты, вульвиты), позвоночника(Spina bifida), сахарный, несахарный диабет, разнообразные локальные изменения мочеполовой системы(сужения клапанов уретры, фимоз).

В настоящее время неврогенные формы ночного энуреза классифицируются на невротический и неврозоподобный. Невротич ночной энурез - относится к системным неврозам, осн призн которых явл двигательные или сомато-вегетативные нарушения. всегда после психической травмы.

Неврозоподобный ночной энурез - обусловлен слабо выраж резидуально-органич наруш-ми. Может протекать с рождения(первичный) или после провоцирующего воздействия любой соматической патологией(вторичный).

Лечение. основано на уточнении его причин. оптимизация окр среды, рацион воспитание ребенка. применением водно солевой диеты по Н.И.Красногорскому: пищевой и питьевой режимы до7.00 часов обычные; в8.00 часов ребенку дается сухой бессолевой ужин(жареные макароны, каша, котлеты, яйца, подсушенный белый хлеб), жидкость и содержащие ее продукты(овощи, фрукты), а также подсоленная пища, в том числе черный хлеб, полностью исключаются; перед сном уже в постели - соленый жирный бутерброд(хлеб с маслом, селедкой, соленым сыром и т.д.), в фиксированные часы ночью высаживать ребенка на горшок. Однако эту процедуру следует тщательно отработать. дополнительное назначение лекарственных препаратов, снижающих диурез, транквилизаторов, препаратов, уменьшающих глубину сна и снижающих порог возбудимости везикоспинальных иннерваций, например препаратов кофеина, эфедрина. Из депрессантов - мелипрамин, начиная с дозы,01 г раз на ночь, увеличивая дозу до,02-0,05 в день.

Билет 19