3. Сит зад

Билет 8

1. ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ

Половое созревание начинается у мальчиков в среднем в 11,5—12 лет, у девочек в 10—10,5 лет. Половое созревание продолжается в среднем около 5—6 лет и проходит ряд стадий.

Первыми признаками полового созревания являются увеличение гонад (яичек, яичников) и повышение уровня половых гормонов (андрогенов, эстрогенов). Под влиянием половых гормонов происходит увеличение размеров внутренних и наружных половых органов (матка, трубы, влагалище, большие и малые половые губы у девочек; рост полового члена, мошонки, предстательной железы, придатков семенников у мальчиков). Появляются и формируются вторичные половые признаки (половое оволосение, пубертатная гинекомастия у мальчиков, рост молочных желез у девочек, а также изменение пропорций тела, перераспределение жира, повышенная сальность кожи, юношеские угри). Одновременно происходит формирование фолликулов в яичниках у девочек и дифференцировка сперматозоидов в семенниках у мальчиков, что проявляется началом менструаций у девочек и поллюций у мальчиков.

Оценка стадий полового развития по Таннеру у мальчиков предусматривает оценку степени выраженности развития наружных половых органов, гонад, степени лобкового и подмышечного оволосения, оволосения на лице. У девочек — размеры молочных желез и состояние соска, лобковое и подмышечное оволосение, становление менструального цикла.

Оценка стадий полового созревания по Таннеру

Для мальчиков

Стадия I. ускорение роста и прибавки массы тела, увеличение жироотложения, начало увеличения яичек без оволосения лобка и роста полового члена.

Стадия II. Продолжение ускорения роста тела, увеличение мошонки и яичек с начальным оволосением лобка, увеличение размеров ореолы и ее потемнение.

Стадия III. Увеличение половых органов с ростом полового члена в длину, оволосение лобка III стадии, появление волос на лице у углов верхней губы, рост ширины плеч относительно ширины таза, существенное увеличение мышечной массы, ломка голоса, преходящая гинекомастия.

Стадия IV. Появление волос в подмышечных впадинах, развитие половых органов стадии, оволосение лобка IV стадии, волосы на лице преимущественно в области верхней губы, низкий тембр голоса, первые эякуляции.

Стадия V. Половые органы и оволосение лобка по взрослому типу (стадия V), распространение волос на лице, как у взрослого, торможение роста, исчезновение гинекомастии, телосложение зрелого мужчины.

Половое развитие мальчиков можно считать преждевременным, если его признаки появляются до 10—10,5 лет, запаздывающим — если у подростка в 13,5 лет и старше нет никаких признаков полового созревания.

Для девочек

Стадия I Нет увеличения грудных желез и роста волос на лобке, наружные половые органы детского типа, начало роста яичников, рН влагалища 6,0—7,0.

Стадия II. Развитие молочной железы до стадии «бутона» (И стадия), за­тем начало оволосения лобка (И стадия), ускорение роста тела, преимущест­венное расширение бедер, увеличение накопления жировой ткани.

Стадия III. Молочная железа и оволосение лобка соответственно III ста­дии, увеличение влагалища с утолщением эпителия и отложением гликогена в его клетках. Снижение рН влагалища до 4—5 и появление во влагалищной слизи палочек Дедерлейна. Максимальное ускорение роста тела.

Стадия IV. Появление оволосения в подмышечных впадинах, начало мен­струаций, оволосение лобка и развитие молочной железы соответственно IV стадии. Продолжение ↑яичников.

Стадия V. Молочные железы и оволосение лобка соответствуют V стадии. Уменьшение скорости роста, возникновение регулярных овуляций.

Раннее половое созревание девочки считается до 8—8,5 лет, позднее — отсутствие каких-либо признаков у девочек 13 лет и старше, отсутствие менструаций в 15 лет и старше.

2. О.Пиелонефрит – 2х или одностороннее бакт обусл восп-е почечной паренхимы и почечных лоханок. 3место по частоте заболеваний в детском возрасте.

Этиология и патогенез. Инфиц-е – гематоген, восходящий путь инфицирования из уретры, мочевого пузыря, а также лимфогенным путем из киш-ка. Недостаточная гигиена наружных половых органов, неблагопр соц-бытовые условия способствуют возникновению пиелонефрита. Возб.киш палочка, клебсиелла, протей, энтерококк, аэрогенная флора, в грудном возрасте - золотистый стафилококк.

способствует затруднение оттока мочи, которое может быть вызвано аномалией развития мочевыводящих путей, их дисплазией, камнями. Фиксация микроорганизмов в почечной паренхиме обеспечивается, также, наличием участков почечного дизэмбриогенеза; кристаллурией, при дизметаболических нефропатиях, приводящих к микрообструкции почечной ткани. Из мочевого пузыря инфекция может поступать в лоханки при пузырно-мочеточниковом рефлюксе, а из лоханок в почки - путем пиело-ренального рефлюкса.Нарушения иммунитета; снижение сопротивляемости организма ребенка.

Клиника острого пиелонефрита. начинается остро. Чем младше, тем острее и тяжелее начало и течение пиелонефрита. Предш-т респираторно-вирусная инфекция, диспептические явления. Лихорадка,септического характера. В некоторых случаях температура может быть нормальной или субфебрильной. Для детей грудного возраста -отказ от еды, рвота, бледность кожных покровов. Может быть желтуха, диспептические явления с развитием обезвоживания. Дизурические явления необязательны.

Для детей старшего возраста характерны боли в животе, головные боли.

Классификация пиелонефрита.

Патогенез: 1. Первичный; 2. Вторичный а) обструктивный при анатомических аномалиях органов мочевой системы. (указать каких) б)при дизэмбриогенезе почек. в)при дисметаболических нефропатиях

Течение 1.Острое 2.Хроническое а) манифестная рецидивирующая форма б)латентная форма

Период 1. Обострение 2. Обратное развитие симптомов(частичная ремиссия) 3. Ремиссия (клинико-лабораторная)

Функция почек 1.Без нарушения функции почек. 2.С нарушением функции почек. 3.Хроническая почечная недостаточность.

Диаг-ка. Анализы мочи в динамике, в осадке следует обратить внимание на лейкоциты, эритроциты, цилиндры. Минимальной при пиелонефрите считается лейкоцитурия.2млн, в пробе Аддиса-Каковского и2. тыс в пробе по Нечипоренко. . Посевы мочи (не менее 3-х раз) с определением степени бактериурии. Нижняя граница патологической бактериурии считается в пределах100тыс колоний в мл (для детей раннего возраста 30000).

Определение функционального сост почек с помощью пробы по Зимницкому в динамике. Пробы Реберга

Бх крови (протеинограмма, сиаловые к-ты, креатинина, азота мочевины, общ Б).

УЗИ почек, мочевого пузыря.

Рентген- (внутривенная урография, восходящая цистография, могут выявить структурные и функциональные изменения, а также пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюксы, камни.

Радиоизотопная ренография - оценка экскреторной и секреторной ф-ции почек.

Течение и прогноз.- выздоровление в 82-90% случаев. хар-но обратное развит симптомов в теч 6 мес от начала болезни.

Хронический пиелонефрит диагностируется при сохранении признаков активности свыше 6 месяцев или при наличии-3 рецидивов за этот период.

Лечение. -ликвидация бак инфекции, повышение реактивности организма, восст функции почек и уродинамики. При первичном пиелонефрите в лечении используется, главным образом, антибактериальная терапия.

В остром периоде заболевания необходим постельный режим.

В диете искл соленые,жареные блюда, пряности. чередование жировой (подкисляющей) и растительной (подщелачивающей) диеты. Обильное питье

Ампициллин (50-100 мг/кг в сутки), амоксициллин(по 0,125-0,25 г 3 раза в день) 10-14 дней. Гентамицин(от-4 мг/кг массы/сутки), цефалоспорины - цефазолин(кефзол) по0 мг/кг 3 раза в сутки; цефуроксим(мефоксин) по 50-100 мг/кг раза в сутки; цефаклор по мг/кг 3 раза в сутки; цефотаксим(клафоран) по 150-200 мг/кг в сутки в-4 приема; цефоперазон по 50-100 мг/кг раз в сутки и др.

При пиелонефрите, как и при инфекции мочевыводящих путей, эффективны нитрофурановые производные- фурадонин и фурагин в дозе 5-7 мг/кг массы тела в сутки -3 недели, для профилактики обострений используются меньшие дозы - мг/кг(1 раз в сутки на ночь) в течении-1,5 месяца. Можно вводить нитрофурановые препараты путем электрофорезая Препараты налидиксовой кислоты(невиграмон, неграм) -3 нед по 50-60 мг/кг в сутки. А/б терапия при первичном пиелонефрите не менее,5-3 месяцев; Смену препаратов целесообразно производить каждые-3 недели.

Ликвидация нарушений уродинамики. Наиболее часто обнаруживается пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Широко используются отвары трав - можжевельник, петрушка, укроп, хмель, береза, корень солодки, листья толокнянки, брусничника и т.д.. Антисептическое действие оказывают береза, укроп, брусничник, лист земляники, корень пырея, семена петрушки, полевой хвощ. При остром пиелонефрите для профилактики рецидивов после ликвидации клинических и микробиологических проявлений заболевания - химиотерапевтическое лечение продолжается в течении-3 недель под контролем анализов мочи не реже одного раза в 7-10 дней.

Х.Пиелонефрит - двустороннее или одностороннее бактериально обусловленное воспаление почечной паренхимы и почечных лоханок. В 10% ост пиелонефрит переходит в хронический; в 5-20% хронич- приводит с сморщиванию почек;

Этиология и патогенез. Инф-е гематог, восходящ из уретры, мочевого пузыря, лимфогенным путем из кишечника. Недост гигиена наруж половых органов у девочек и мальчиков. Возбудит - кишечная палочка, клебсиелла, протей, энтерококк, аэрогенная флора, в грудном возрасте - золотистый стафилококк.

Инф-ю почек способст затруднение оттока мочи, изза аномал развития мочевыводящих путей, их дисплазией, камнями ,при пузырно-мочеточниковом рефлюксе, пиело-ренальн рефлюкс. нарушения иммунитета; снижение сопротивляемости организма ребенка. Пиелонефриты классифицируются по активности, форме, сохранности функции почек.

Клиника острого пиелонефрита. Заболевание начинается, как правило, остро. Чем младше ребенок, тем острее и тяжелее начало и течение пиелонефрита. Началу заболевания могут предшествовать респираторно-вирусная инфекция, диспептические явления. Состояние ребенка может быть тяжелым. Лихорадка нередко высокая, приобретающая септический характер. В некоторых случаях температура может быть нормальной или субфебрильной. Для детей грудного возраста характерны отказ от еды, рвота, бледность кожных покровов. Может быть желтуха, диспептические явления с развитием обезвоживания. Дизурические явления необязательны.

Для детей старшего возраста характерны боли в животе, головные боли.

Клиника хронического пиелонефрита. В данном случае речь идет о заболеваниях, которые не излечиваются в течении 6 месяцев и характеризуется наличием рецидивов.

Классификация пиелонефрита.

Патогенез: 1. Первичный; 2. Вторичный а) обструктивный при анатомических аномалиях органов мочевой системы. (указать каких) б)при дизэмбриогенезе почек. в)при дисметаболических нефропатиях Течение 1.Острое 2.Хроническое а) манифестная рецидивирующая форма б)латентная форма Период 1. Обострение 2. Обратное развитие симптомов(частичная ремиссия) 3. Ремиссия (клинико-лабораторная) Функция почек 1.Без нарушения функции почек. 2.С нарушением функции почек. 3.Хроническая почечная недостаточность.

Хр пиел мб первичным и вторичным, т.е. протекающим с обструктивным синдромом или на фоне дизметабилических нарушений. Во втором случае инфицирование и воспаление мочевыводящих путей обусловлено препятствием оттоку мочи вследствие аномалий их развития, наличия камней, рубцов, аномального расположения сосудов; обменных нарушений. Хрп может не иметь спец симп. Боли в области поясницы, живота, повышение температуры тела часто отсутствуют. Могут быть такие признаки заболевания, как утомляемость, бледность, головная боль, отсутствие аппетита. При многолетнем течении заболевания возможна задержка роста и развития ребенка. На хронический рецидивирующий пиелонефрит может указывать возобновление или появление энуреза. В 5-10% случаев заболеваний встречается гипертонический синдром.

Диаг-ка. Анализы мочи в динамике, при этом, в осадке следует обратить внимание на лейкоциты, эритроциты, цилиндры. Минимальной при пиелонефрите считается лейкоцитурия.2млн, в пробе Аддиса-Каковского и.2000 в пробе по Нечипоренко. Посевы мочи(не менее 3-х раз) с определением степени бактериурии. Нижняя граница патологической бактериурии считается в пределах 100.000 колоний в мл (для детей раннего возраста 30000).

3. Определение функционального состояния почек с помощью пробы по Зимницкому в динамике ( при поражении большого количества канальцев может быть снижена концентрационная функция почек, гипоизостенурия). Пробы Реберга (уменьшение реабсорбции наступает раньше, чем фильтрации, т.к. нарушение фильтрации наступает лишь при тяжелом поражении почек).

4. Бх крови (протеинограмма, уровень сиа ловых кислот, креатинина, азота мочевины, общего белка).

5. УЗИ почек, мочевого пузыря.

6. Рентген-внутривенная урография, восходящая цистография, могут выявить структурные и функциональные изменения, а также пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюксы, камни.

7.Радиоизотопная ренография - оценка экскреторной и секреторной ф-ции почек.

8. Составление родословной с указанием всех членов семьи с почечной патологией, гипертензией.

Течение и прогноз. выздоровление в 35% случаев. Хронический пиелонефрит диагностируется при сохранении признаков активности свыше 6 месяцев или при наличии-3 рецидивов за этот период. Как латентное - проявл только мочевым синдромом, так и рецидивир течение заболевания могут привести к хронической почечной недостаточности. При полной клинико-лабораторной ремиссии в течение 3-х и более лет -выздоровление.

Лечение. ликвидация почечной бакинфекции, повышение реактивности организма, восст функции почек и уродинамики. При первичном пиелонефрите-а/Б терапия. При вторичном пиелонефрите этого недостаточно.

В остром периоде-постельный режим.

В диете искл соленые,жареные блюда, пряности. чередование жировой (подкисляющей) и растительной (подщелачивающей) диеты. огранич соли до-3 г. в сутки. Обильное питье.

АБ - Ампициллин (50-100 мг/кг в сутки), амоксициллин(по 0,125-0,25 г 3 раза в день) - 10-14 дней. Гентамицин(от-4 мг/кг массы/сутки), цефалоспорины - цефазолин(кефзол) по10 мг/кг 3 раза в сутки; цефуроксим(мефоксин) по 50-100 мг/кг раза в сутки; цефаклор по мг/кг 3 раза в сутки; цефотаксим(клафоран) по 150-200 мг/кг в сутки в-4 приема; цефоперазон по 50-100 мг/кг раз в сутки и др.

нитрофурановые производные- фурадонин и фурагин - 5-7 мг/кг массы тела в сутки,3 недели, для профил -1 раз в сутки -1,5 месяца. Препараты налидиксовой кислоты(невиграмон, неграм) -3 нед по 50-60 мг/кг в сутки. исп отвары трав, в период стихания микробно-воспалительного проц- можжевельник, петрушка, береза, укроп, брусничник, лист земляники, почечный чай, хвощ полевой, леспенефрил.