1. Нейроартритический диатез (нд)

-изменением реактивности нервной системы

-преимущественно у детей дошкольного и школьного возрастов

-в основе - полигенные особенности конституции (функ­ционирование печени приводит к нарушению обмена пуриновых основа­ний и жирового обмена: кетоацидоз, приступы неукротимой ацетонемической рвоты, гиперурикемия (повышением уровня мочевой кислоты в сыворотке крови). Длительная гиперурикемия взрослых КК - отложение солей мочевой кислоты в синовиальных оболочках суставов (подагра). У детей этих проявлений не наблюдают.

В семьях детей с НД - подагра, МКБ, ожирение, ранний атеросклероз, СД, мигрень.

Клиническая картина.

1. гиперурикемия:

-повышенная нервная возбудимость, сниженный аппетит, «нервозность».

-ускоренное созревание нервной системы, опережение в нервно-психическом развитии (дети-«вундеркинды»). Индивиды астеноидного телосложения, часто кожные и респираторные аллерг. проявл.

2. «извращенность» обмена веществ: приступы ацетонемической рвоты (т.к. кетоацидоз) со схваткообразными болями в животе, головная боль, лихорадка.

Приступ начинается внезапно, может продолжаться несколько дней, приводит к обезвоживанию и метаболическому ацидозу. Обезвоживание проявляется потерей массы тела, сухостью кожи и слизистых, жаждой и олигурией. Ацидоз - частое шумное глубокое дыхание, запах ацетона изо рта и от рвотных масс. Кетоз, метаболический аци­доз, гиперурикемия. В моче - повышенное содержание моче­вой к-ты, низкий рН.

Провокатор - инфекция, стресс, чрезмерное употребление с пищей животных жиров, копченостей, шоколада и прочих продуктов, богатых пуриновыми основаниями на фоне дефицита легкоусвояемых углеводов.

Лечение. 1. исключить избыток животн жиров, печень, почки, мозг, какао, шоколад, шпинат, зелен горошек. Предпочтительнее молочно-растительная диета.

2. при приступе ацетонемической рвоты:

-госпитализация с целью проведения интенсивной коррекции кетоацидоза и обезвоживания ор­ганизма

-внутривенно капельно 5-10% р-ра глюкозы, физ. р-ра, гидрокарбоната натрия, аскорбиновой к-ты, эссенциале. Дефицит жидкости - перорально глюкозо-солевые р-ры (регидрон, глюкосолан, оралит). В случае отсутствия этих растворов можно использовать щелочные дегазированные минеральные воды.

Гиперурикемия м’б’ обусловлена синдромом Леша—Нихана.

Строго говоря, аномалии конституции — возрастно-специфические дис­функции созревания, перенапряжения в определенных системах. Только аллергический (атопический) диатез точно соответствует своему названию.

2. Гипотрофии

Лечение - комплексное и включает:

-выявление причин гипотрофии и попытку их устранения или коррек­ции;

-диетотерапию;

-рациональный режим, ухода, воспитания, массаж и гим­настику;

-выявление, лечение очагов инфекции, рахита, анемии и других осложнений и сопутствующих заболеваний;

-ферменто- и витаминотерапию, стимулирующее и симптоматическое лечение.

Основополагающий принцип диетотерапии - трехфазное питание:

1. период выяснения толерантности к пище;

-исключают прикормы, переводят на вскармливание смесями (оптимально — грудным молоком), объем которых составляет часть от должного по фактической массе тела ребенка.

-недостающую часть объема вос­полняют регидратационными растворами (регидрон, оралит, цитроглюкосолан, овощные отвары, изюмное питье)

Стартовая диетотер в начале периода выяснения толерантности к пище

Степень тяже	Объем смеси от должного по m тела	Частота кормлен	Калораж, ккал/кг/сут.	Белковая нагрузка, г/кг/сут.	Длит-ть пер, дни
I	2/3	7	100-105	1,5	1-2
II	1/2	8	75-80	0,7	3-7
III	1/3	10	60	0,6	10-14

-необходимо чтобы с первого дня лечения ребенок не терял массу тела, а с 3—4-го дня, даже при тяжелых степенях гипотрофии, начал ее прибавлять по 10—20 г в сутки.

-при тяжелых формах - парентераль­ное питание - глюкозу, растворы аминокислот, альбумин, солевые рас­творы, коррекция растворов препаратами калия (до 4 ммоль/кг/сут.), кальция, фосфора, магния.

-в период выяснения толерантности к пище постепенно (примерно по 10—20 мл на кормление ежедневно) увеличивают количество основной смеси, доводя его в конце периода до должного.

2. переходный период;

-постепенное ↑ объема смеси, стремясь достичь объема питания, возвращают прикормы.

-нагрузку углеводами в переходный период доводят до 14-16 г/кг/сут. и после этого начинают ↑ нагрузку белками и жирами. Повышения количества белков достигают белковыми смесями и продуктами (бел­ковый энпит); углеводов (включение сахарного сиропа, каш), жиров (бифилин, жировой энпит, яичный желток).

-критерием эффективности: улучшение эмоционального тонуса, нормализация аппетита, улучшение состояния кожных покровов и тургора тканей, ежедневные ↑ массы на 25-30 г, норма­лизация индекса Чулицкой (упитанности), восстановление утерянных и приобретение новых навыков психомоторного развития, улучшение перевари­вания пищи (по данным копрограммы).

-при признаках сниже­ния толерантности к пище пищевую нагрузку временно с последу­ющим постепенным ее наращиванием.

3. период усиленного (оптимального) питания.

-питание как у сверстников без гипотрофии. При этом энергетиче­ское обеспечение и белковая нагрузка на фактическую массу тела больше, чем у здоровых детей.

Степень тяж	Калораж, ккал/кг/сут.	Белковая нагрузка, г/кг/сут.
I	140-160	3,5
II	160-180	4,0
III	200	4,5

-более значительные количества белка не усваиваются →бесполез­ны + способствуют развитию метаболического ацидоза.

-индивидуальный подход к диете и ее расширению - под обязательным контролем дина­мики массы тела, копрограммы.

Диетотерапия:

-начальные этапы - легкоусвояемая пища (женское молоко, адаптированные низколактозные кисломолочные смеси (лактофидус);

-частые кормления (7 - гипотрофия I степени, 8 - ги­потрофия II степени, 10 - гипотрофия III степени);

-систематический контроль питания (дневника с отметками ко­личества съеденной в каждое кормление пищи), стула, диуреза, количества вы­питой и вводимой парентерально жидкости, солей и др.; регулярный (1 раз в 5-7 дней) расчет пищевой нагрузки по белкам, жирам, углеводам;

-дважды в неделю — копрограмма.

-целесообразна ферментотерапия (в период выяснения толерантности к пище и переходный период — фестал, мезим и др.), витаминотерапия (сначала парентерально, а в дальнейшем per os витамины С, В>, В₆, А), стимулирующая терапия (чередующиеся курсы апилака, дибазола, пентоксила, метацила, жень­шеня, пантокрина и др.), симптоматическая терапия.

Организация ухода ребенка с гипотрофией: по­ложительный эмоциональный тонус — необходимо чаще брать его на руки (профилактика гипостатических пневмоний), разговаривать с ним, гулять.

-гипотрофия I степени при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний и осложнений лечить на дому. -гипотрофия II и III степеней - в стационар вместе с матерью.

!профилактика перекрестной инфекции (изолированные боксы), выявление и санацию очагов инфекции!

Прогноз – от возможностей устранения причины, наличия сопутствующих и осложняющих заболева­ний, возраста больного, характера вскармливания, ухода и условий среды, сте­пени гипотрофии.

-при алиментарных и алиментарно-инфекционных гипотрофиях прогноз, как правило, благоприятный

-перенесенная гипотрофия I степени существенно не отражается на дальнейшем развитии ребенка

-при тяжелой гипотрофии нарушается формирование нервной и эндокринных сис­тем, и хотя эти нарушения частично компенсируются, в перспективе снижает­ся интеллектуальный потенциал ребенка, дети в последующем неадекватно адаптируются к стрессовым ситуациям.

Профилактика

-предупреждение, своевремен­ное выявление и лечении патологии беременности

-обеспечение оптималь­ного питания и условий жизни матери и ребенку

-естественное вскарм­ливание, раннее выявление и рациональное лечение гипогалактий, правильное питание с расширением его в соответствии с возрастом, достаточная витами­низация пищи, организация соответствующих возрасту ухода и режима, про­филактика рахита

-ранняя диагностика и пра­вильное лечение рахита, анемий, инфекционных заболеваний органов дыха­ния, желудочно-кишечного тракта, почек, эндокринных заболеваний.

Диспансерное наблюдение.

Выведение ребенка из гипотрофии легкой степени занимает до 1 месяца, среднетяжелой — 2—3 месяца, тяжелой - до 4-5 месяцев. Осмотр и антропометрия не реже 1 раза в 2 недели, по показаниям привлекать специа­листов, делать анализы крови, копрограмму.

Вакцинацию - по индивидуальному плану в период репарации с раздельным введением препаратов (например, АКДС и по­лиомиелита) и со специальной подготовкой к прививке препаратами биости-мулирующего действия (женьшень, элеутерококк, лимонник в течение 1 неде­ли до и 1—1,5 месяцев после вакцинации).