1.Искусственное вскармливание

Под искуственным вскармливанием 0 понимают питание ребенка смесями, приготовленными из коровьего молока, при этом грудное молоко или полностью отсутствует, или составляет менее 1/5 суточ-ного объема питания.

Показания к назначению искусственного вскармливания могут быть со стороны матери или со стороны ребенка.

Показания со стороны матери:

1)хронич и острые болезни (а - активные формы туберкулеза; б - сифилис, если заражение произошло после 6-7 месяца берем и ребенок родился без проявлений заболевания; в - тяжелые формы заб-ния почек; г - декомпенсированные пороки сердца; д - острый эндокардит и миокардит; е - тяжелые формы бо-лезней крови; ж - тяжелые формы эндокринных заболеваний - сахар-ный диабет, базедова бол; з - злокач опух; и - острые инфекционные заб-ния);

2)прекращение лактации.

Показания со стороны ребенка: пороки развития - тяжелые фор-мы прогнатизма, наследственных аномалий обмена веществ(галактозе-мия, фуктоземия, фенилкетонурия, мальабсорбция лактозы).

Переход на искусственное вскармливание ведет к перестройке пищеварения и обменных процессов у ребенка. В результате организм ребенка приспосабливается к качественно новому питанию. При смешан вскармливании адаптация к чужеродной пище происходит пос-тепенно и при последующем переходе на искусственное вскарливание, как правило, осложнений не бывает. Если же ребенок сразу лишается грудного молока - в первые месяцы жизни, то при организации пита-ния требуется большая осторожность. Ему дается либо адаптированные смесь «Малютка», либо кефир 2(Б), и лишь через несколько дней можно постепенно переходить на смеси, соответствующие возрасту.

Потребность в белке при искусственном вскармливании выше, чем при естественном, и составляет 2,5-3,0 на 1 кг массы тела в сутки, уже в 1-2 кварталах. Потребность в жирах и углеводах не отличается при искусственном и естественном вскармливании. Пере-водить ребенка на 5-разовое кормление можно в более ранние сроки.

Молочные смеси для смешан и искусственного вскармливания. Для вскармливания детей раннего возраста из коровьего молока приготавливаются физиологические смеси. Можно выделить две группы: простые смеси, полученные разведением коровьего молока, и адаптированные смеси, качественный состав которых максимально приближен к женскому молоку. И те и другие смеси могут быть либо сладкими, либо подвергнутыми кисломолочному брожению.

1 1. Простые смеси. Для получения простых смесей молоко разводят водой или крупяными отварами(рисовым, овсяным, гречневым) в соотношениях 1:1 - смесь N 2 - Б, 2:3 - смесь N 3 - В.

Недостающее количество угловодов восполняют добавлением 5% сахара. Указанные смеси м. б. приготовлены в домашних условиях или в детской молочной кухне.

В первые 2 нед жизни ребенка используют смесь N 2(Б), в воз-расте от 2 нед до 3 мес - смесь N 3(В). После 3 мес детям дают цельное коровье молоко(кефир), обогащенное 5% сахара(семсь N 5).

Кроме того, промышленностью выпускаются сухие смеси анало-гичного состава «Крепыш» и «Здоровье». В простых смесях низкое содержание жира. Поэтому для его коррекции нужно добавлять 10% сливки в объеме 10 мл на 100 мл смеси.

Для вскармливания детей назначают также ионитное молоко, ко-торое получают пропусканием коровьего молока через ионобменный фильтр. Из молока удаляется около 22% кальция и дополнительно вводятся калий и магний. Кроме того уменьшается буферность, что способствует образованию мелких хлопьев белка при створаживании и лучшему его усвоению. Ионитное молоко дается детям с 3-недельного возраста.

Следует отметить, что указанные смеси не являются достаточно полноценными. В них мало полиненасышенных жирных кислот, имеется дефицит ряда аминокислот - лизина, лейцина, триптофана, аланина, а также железа и витаминов.

2. Адаптированные смеси. Задача адаптации коровьего молока сводится к снижению содержания белка, изменению его свойств и максимальному приближению к свойствам женского молока. Это дости-гается различными технологическими приемами. Для обеспечения неж-ного створаживания белков коровьего молока проводят гомогенезацию молочной основы, вакуумную сушку распылением, удаляют соли каль-ция, добавляют муку, для варавнивания соотношения сывороточных белков и казеина добавляют в определенной пропорции молочную сы-воротку. Белки коровьего молока при этом не теряют своих ценных свойств. При адаптации коровьего молока относительно увеличавает-ся альбуминовая фракция, оно обогащается незаменимыми аминокисло-тами и жирными кислотами, добавляют растительное масло(коррекция содержания витамина Е, и полиненасышенных жирных кислот), препа-раты железа, витамины С, Д и др. Назначается смесь «Малютка» де-тям в возрасте до 2-х месяцев, «Малыш» после 1-2 месяцев. Сейчас приготавливают большое количество адаптированных смесей. В неко-торые смеси прибавляют левулезу, декстрин и мальтозу, которые по-ложительно влияют на состав микробной флоры в кишечнике. Нативные смеси «Детолакт», «Виталакт»,»Пилти»,»Туттели», «Бона», «Нан», «Импресс» и др.

По мнению многих авторов использование в питании детей ран-него возраста кисломолочных смесей имеют преимущства: белки нахо-дятся в створоженном состоянии и частично расщеплены, кисломолоч-ные продукты более богаты витаминами А, группа В(В 41 0 и В 42 0), но беднее пресного молока витаминами Е и РР. Кисломолочные продукты способствуют равномерной эвакуации из желудка, стимулируют его секреторную деятельность, способствует нормализации микрофлоры и подавляют гнилостную флору кишечника. Однодневный кефир(кислот-ность 60-70 градусов по Тернеру) обладает послобляющим действием, а трехдневный(кислотность 100-110 градусов по Тернеру) - закреп-ляющим. Однако, кефир приводит к ацидотическим сдвигам, предполо-жении о высоком содержании спирта в кефире опровергнуто.

Объем питания при смешанном и при искусственном вскармлива-нии определяется по тем же формулам, которые приведены для расче-та объема молока при естественном вскармливании.Кормление ребенка должно осуществлятся в условиях стериль-ности. Рожки и соски следует обрабатавать кипячением. Необходимо правильно хранить жидкие и сухие смеси.Перед кормлением смесь в рожке подогревается до температуры 40-45 5о 0, для чего рожок помещается в кастрюлю с горячей водой.При кормлении из рожка нужно следить за тем, чтобы ребенок не засасывал воздух.Контроль за эффективностью питания проводится по показаниям физического и психомоторного развития ребенка, состоянию его им-мунитета.В связи с тем, что среди детей раннего возраста часто встре-чается аллергия к коровьему молоку, нередко используют безмолоч-ные искусственные смеси(соевое, миндальное и другие виды «расти-тельного молока).Ведение прикорма у детей получающих искусственное вскармли-вание производится по тем же законам что и на естественном вскармливании, но на месяц раньше.

2. Рецидивирующий обструктивный бронхит - повторные эпизоды с клиникой ост обстр бронх вирусной эт преимущ у детей раннего возраста. Не искл роль хламидий. В отл от бронх астмы обструкция не имеет приступообро хар-ра и не связана с возд неинф экзогенных алл-в. В анамнезе детей с РОБ часто прослеживается РС-бронхиолит в раннем детстве, что наряду с наследственным предрасположением и воздействием повреждающих факторов внешн среды может являться основой формирования неспецифической гиперреактивности бронхов.

Диагноз РОБ часто маскирует недиагностированные хронические бронхолегочные заболевания ( муковисцидоз, врожденные пороки, последствия бронхо-легочной дисплазии и т.д.). дети с РОБ - на диспансерном учете у пульмонолога

Дифф диагноз проводится при помощи анализа генетич анамнеза, налич внелегочных проявл атопии, эффективности пробной базисной противоастматической терапии.

При выяснении причин РОБ у детей раннего возр- тщательный анализ перинатального анамнеза. Недоношенность, респ расст-ва в периоде новорожденности, требующие проведения ИВЛ - могут явиться причиной развития бронхолегочной дисплазии. При этом состоянии в первые три дня жизни отмечаются типичные проявления респираторного дистресс-синдрома. В теч неск след дней происходит деструкция клеток альвеолярного эпителия и эндотелия капиляров, отек интестиц и периваск-го пространств, некроз бронхиол, сквамозная метаплазия, гипертрофия гладкой мускулатуры, исчезн кл мерцательного эпителия. На 2-3 нед жизни ребенка нарастает повреждение бронхиол, что в тяжелом случае может привести к хр бронхиолиту с облитерацией. В тяж сл к концу 4й н формируется БЛД как хроническая обструктивная болезнь легких у детей раннего возраста. При своевременной диагностике заболевания и на фоне противовоспалительной и бронхолитической терапии ( игналяционные формы стероидов, симпатомиметики, оксигенотерапия) к 4-8 годам клинические проявления БЛД существенно уменьшаются, но остается выраженная гиперреактивность бронхов, которая проявляется возникновением обструктивных бронхитов при присоед вирусной инф. В семейном анамнезе большого процента детей, перенесших БЛД есть родственники,страдающие БА, что указывает на возможное влияние генетически обусловленной гиперреактивности бронхов на возникновение и тяжесть течения БЛД у этих детей.

Лечение по схеме лечения ООБ. режима, улучшение бытовых условий, профилактика ОРВИ, климатотерапия, закаливания санация очагов хр инф.

Госпит- среднетяж и тяж теч. Кислор инг - при любой ст тяж. , оральная регидратации. А/б терапия при вирусной этиол, при подозрении на пневмонию, чаще при аденовирусной этиол, всем со среднетяж и тяж ост бронх-м.

При тяжелом течении- пр/вир пр - рибовирин (виразол) в аэрозоле через небулайзер в теч8-24 ч 3-5 дн. симпатомимет ( селективных b-2 адреномиметиков) и холинолитиков (атровент) при обструктивных ормах нарушения вент. При нетяж обстр- сальбутамол per os (1 мг в воз 2-4 мес. и 2мг в-4 года-3 р в д). в/м -05% раствора алупента или сальбутамола (0,2 мл детям-12 мес. и,4 мл детям в возрасте -4 года). Эуфиллин per os, назначается из рассчета5 мг/кг в сут ,4% р-р эуфиллина - в/в кап из рассчета стартовой дозы 4 мг/кг в100-150 мл физ р-ра.

При нарастании дых недост_ к в/м или в/в введению стероидов (2-5 мг/кг преднизолона).

Рецидивирующий бронхит - бронхит без обструкции бронхов, эпизоды повт-3 рвг в теч 1-2-х лет с длит обострения около 3-х нед.

РБ явл клин формой, присущей именно детскому возрасту. В отличии от ХБ, при РБ отсутствует неуклонно прогресс-щее теч-е заб-я, необратимые функциональные и морфологические изменения в бронхолегочной системе. РБ чаще встречается у детей раннего и дошкольного возраста. В формиров: эндоген факторы-семейную предрасп, лимфатико-гипопластич и эксудат-катарал аномалии конституции, перинат пат-я, гиповит-зы. Экзог факт: неблагопр соц-быт усл, насбаланис пит-е, гиповитаминозы, пассивное курение, атмосферные загрязнения и неблагоприятные климатические условия: повышенная влажность, значительные колебания температуры. Наличие очагов хр инф ЛОР-орг (хр тонзил).

Этиология. Хар-на сезонность обострений (осень, весна, зима), что совпадает с эпидемическими подъемами вирусных респираторных инфекций, которые являются в большинстве случаев провоцирующими факторами обострений (чаще вирус гриппа В и парагриппа типа). роль бак инф-и - пневмококк и гемофильной палочки. Хаар-но очень медленное очищение бронхо дерева от этих м/о

Клиника. Чем младше - чаще рецидивы (3- 8 обострений в год). Обострения –остр началом, повыш темп тела до субфебр, фебр, сух кашля, на-3 день- влажный, по утрам. сухие и разнокалиберные влажные хрипы. Рентген - отсутствие инфильт-х изм в легочной ткани; 2сторонн усил легочного рисунка и корней легких.

Ремиссия - медленно. до 3-4 нед- умер кашель, по утрам со скудного кол-вом слизистой или слизисто-гнойной мокроты.Лечение см. выше. Противорецидив- в усл р санаториев. назнач растит адаптогенов (элеутерококк, левзея, заманиха, золотой корень, лимонник,эхиноцея ) курсами по 3 мес в осенне-зимний период, назначение повторных 2нед курсов дибазола, фитотерапия ( грудные сборы с корнем солодки), витамины А, Е, В-5, В-6,В-15. курсы леч иммуномодулятором микробного происхождения - рибомунилом. закаливание, ЛФК, массаж.

Диф диагноз прежде всего необходимо проводить с вторичным хроническим бронхитом, который может быть клиническим проявлением многих хронических бронхолегочных заболеваний: муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь, пороки развития легких, синдром цилиарной дискинезии ит.д. При наличии минимальных признаков этих заболеваний, ребенок подлежит обследованию в пульмонологическом отделении с целью проведения углубленного рентгенологического, функционального и бронхологического обследования.

Хронич бронхит как самостоятельное заб-ние (первично хронический бронхит), представляет собой хроническое распространенное воспалительное поражение бронхов, которое диагностируется при исключении перечисленных бронхолегочных заболеваний и требует морфологического подтверждения.