2. Острые расстройства пищеварения (диспепсии)

Острая диспепсия - острое расстройство пищеварения у детей раннего возраста, проявляющееся учащением дефекации и изменением (чаще разжижением) стула (без или при наличии признаков нарушения переваривания пищи 1), рвотой или срыгиванием, метеоризмом и др.

Острые диспепсии широко распространены среди детей раннего возраста и при неадекватном лечении больного могут протекать очень тяжело вплоть до летального исхода. Вместе с тем, при своевременном проведении сравнительно несложных лечебных мероприятий прогноз диарей в большинстве случаев вполне благоприятный. Склонность к возникновению диспепсий в раннем возрасте обусловлена с одной стороны большими пищевыми нагрузками на желудочно-кишечный тракт, с другой - незавершенностью в этом возрасте морфо-функционального формирования органов пищеварения, анатомо-физиологическими особенностями ребенка.

Функциональная активность пищеварительного тракта ребенка первого года жизни вполне достаточна для условий грудного вскармливания и соответствующего ухода за ребенком. Однако резервные возможности пищеварения в этом возрасте очень ограничены и легко декомпенсируются при любых погрешностях вскармливания и нарушениях условий жизни ребенка. Отсутствие грудного вскармливания - важный фактор повышенной предрасположенности к диспептическим расстройствам и инфекциям желудочно-кишечного тракта.

Классификация 

По этиологии 1 функциональные 2 инфекционные (интеральные, параэнтеральные, дисбактериоз) 3 наследственно-конституциональные

По клиническим проявлениям острый гастероэнтерит, ост энтерит, ост энтероколит, ост гастероэнтероколит.

По степени тяж 1 легкие без токсикоза без эксикоза 2 сред ст тяж с токсикозом, с эксикозом 1-2 степени. 3 тяжелые с токсикозом, с эксикозом 2-3 степени.

По налич ослож без ослож, с ослож менингоэнцефалический синдром, судорожный синдр, гемморрагический синдром, паралетический илеус (1,2,3 степ)

Обезвоживанию (эксикозу) у детей прежде всего способствует очень высокая потребность и интенсивный обмен жидкости и электролитов. В связи с низкой чувствительностью канальцев почек к действию антидиуретического гормона концентрационная способность почек грудного ребенка существенно ниже, чем у более старших детей, и не повышается даже при обезвоживании. В связи с тем же обстоятельством у детей раннего возраста снижена и способность к сбережению электролитов. Обезвоживание у детей раннего возраста протекает тяжелее, чем у более старших. Это связано с ограниченными возможностями централизации кровообращения при уменьшении объема циркулирующей крови. Электролитные нарушения и гипоксия приводят к нарушению кислотно-основного состояния, что осложняет и усиливает (за счет компенсаторной одышки) обезвоживание.

В большинстве случаев (70%) обезвоживание детей при диспепсии развивается в результате пропорциональной потери воды и солей (изотонический тип). Иногда (в 10%), при обильных и повторных рво-тах потери солей особенно велики. Это приводит к гипоосмолярности внеклеточной жидкости и перемещению ее внутрь клеток (гипотонический тип обезвоживания). У детей с обильным водянистым поносом, лихорадкой и одышкой потери жидкости доминируют над потерей солей и развивается гипертоническая дегидратация, характеризующаяся выходом жидкости из клеток в межклеточное пространство. Обезвоживание и связанное с ним повышение концентрации токсинов в жидкостях организма является одним из факторов развития кишечного токсикоза. Особенно быстро токсикоз развивается у детей раннего возраста. К этому существует рад предпосылок. В связи с потребностями роста пищевая нагрузка на 1 кг массы ребенка очень велика. Процесс пищеварения сопровождается значительно более существенной нагрузкой на дезинтоксикационную систему печени, чем у взрослых. Менее развито у детей раннего возраста по сравнению с более старшими и дезинтоксикационная функция почек. Дополнительная нагрузка на печень и почки ребенка первых месяцев жизни возникает при искусственном вскармливании в результате проникновения в кровь продуктов неполного расщепления пищевых субстратов (поли- и олигопептидов, дисахаридов и среднецепочных жирных к-т). В связи с напряженным функционированием дезинток-сикационных систем ребенка раннего возраста их резервные возможности весьма ограничены и быстро декомпенсируются.

Неустойчивость биоциноза кишечника у детей, получающих искусственное вскармливания и лишенных стабилизирующих бифидофлору факторов грудного молока, нередко приводит к дисбактериозу с размножением условно патогенных микроорганизмов и образованием большого количества токсических веществ (индол, скатол, аммиак, сероводород и др.). Это происходит в случае несоответствия пище-вой нагрузки ферментативным возможностям пищеварительного тракта (при перекорме, некорректном введении прикорма), а также при де-фектах ухода за ребенком. Но особенно ярко токсикоз у детей быва-ет выражен при кишечных инфекциях.

При кишечном токсикозе всегда проявляются ряд синдромов: признаки инфекционного воспаления, синдром неврологических нарушений, синдром периферической сосудистой недостаточности. Мишенями токсинов являются не только кишечный эпителий, но и печень, эндотелий сосудов, периферические нейроны, мозг, реже другие органы и системы. При кишечном токсикозе у детей, вследствии быстрого действия токсинов на ЦНС, неврологические расс-тройства - беспокойство, капризность, отказ от еды - появляется еще до развития признаков обезвоживания. Ирритативные признаки быстро сменяются сопорозным состоянием - появляется вялость, заторможенность, ребенок теряет интерес к окружающему. Позже может развиться сопор, летаргия, коматозное состояние.

Довольно быстро нарушаются функции внутренних органов: печени, ССС. Чрезмерно активируется анаэробный гликолиз с развитием гиперлактатемии и метаболического ацидоза. Повышается проницаемость сосудов с развитием синдрома сгуще-ния крови и рассеянным внутрисосудистым свертыванием крови, нару-шается микроциркуляция, развивается гипоксия тканей. Тяжелый ки-шечный токсикоз следует рассматривать как инфекционно-токсический шок.

Простая (алиментарная) диспепсия - острое расстройство пищеварения у детей грудного возраста, обусловленное алиментарными погрешностями и проявляющееся дисфункцией пищеварительного тракта без существенного нарушения самочувствия.

Этиология. Патогенез. Простая диспепсия в основном развива-ется в результате несоответствия количества и качества пищи воз-можностям пищеварительного тракта ребенка, Благодаря особенностям материнского молока диспепсия у детей, находящихся на естествен-ном вскармливании, наблюдается лишь при грубых нарушениях, тогда как при искусственном вскармливании, требующем значительного до-полнительного напряжения пищеварительной системы ребенка, острые дисфункции желудочно-кишечного тракта возникают значительно чаще. Причиной дисфункции м.б. быстрый перевод на искусственное вскармливание, быстрое введение новой для ребенка молочной смеси или прикорма, перекорм, питание несоответствующей по возрасту пищей, несоблюдение правил хранения и приготовления смесей и др. Возникающая функциональная недостаточность пищеварительных ферментов компенсируется бактериальным пищеварением, но при этом в кишечнике развиваются бродильные (при углеводном перекорме) и гнилостные процессы (при белковом перекорме) с образованием токсических веществ, усилением перистальтики и нарушением расщепления и всасывания пищевых субстратов.

Клиника. Основными симптомами простой диспепсии являются: срыгивания, рвоты, диарея, замедление в прибавках массы тела. Стул учащается до 5-8 раз в сутки, неоднородный желто-зеленый с белыми комочками (мыла жирных кислот с солями кальция, магния и других щелочноземельных минералов), водянистый (частично впитывается в пеленку), нередко со слизью, неприятным запахом. Общее состояние ребенка нарушается нерезко (капризничание, периодически беспокойство, уменьшающееся после отхождения стула и газов). Температура тела - нормальная. Обезвоживание - несущественно. При осмотре можно обнаружить умеренно обложенный язык, вздутый урчащий живот, видимая перистальтика кишок, иногда опрелость вокруг заднепроходного отверстия или на ягодицах.Характер стула зависит от причины, вызвавшей диспепсию. Если ребенка перекармливают углеводами, то стул пенистый, водянистый, преимущественно зеленый, имеет кислый запах и низкую рН, в коп-рограмме большое количество иодофильной флоры. При белковом пере-корме испражнения необильные, имеют рыхлый, крошковатый вид, стул содержит белые комочки, имеет сероватый оттенок, неприятный гни-лостный запах, щелочную реакцию, в копрограмме - много детрита. При жировом перекорме стул блестящий, иногда обесцвеченный. В копрограмме - обилие нейтрального жира и жирных кислот. При бак-териологическом посеве кала патогенной флоры не обнаруживают.

Лечение.  Прежде всего необходимо выявить и устранить причинный фактор. На 4-6 часов ребенку назначают пищевую разгрузку. В течение этого периода детей, находящихся на искусственном вскармливании не кормят, но компенсируют объем пищи жидкостью. Установлено, что всасывание воды в желудочно-кишечном тракте зависит от сцепленного транспорта через слизистую оболочку натрия и глюкозы.

Поэтому целесообразно назначать глюкозо-солевые растворы. Из официнальных растворов используют  1регидрон (цитроглюкосолан) , содержащий натрия хлорид - 3,5 г, натрия цитрат - 2,9 г, калия хлорид - 2  02,5 г, глюкоза - 2  010(15) г, либо  глюкосолан (оралит) - натрия хлорид - 3,5 г, натрия гидрокарбонат - 2,1 г, калия хлорид - 2  01,5 г, глюкоза - 20 г. При отсутствии стандартных раст-воров для оральной регидратации их можно приготовить из подручных средств: поваренной соли (1 чайная ложка), питьевой соды (1/2 чайной ложки) и сахара (1/2 столовой ложки) на литр охлажденной кипяченой воды. Регидратацию можно проводить и изюмным отваром (300-400 г промытого изюма отваривают в литре воды 15 минут, про-цеживают через марлю). Для регидратации можно использовать раст-вор Рингера в смеси с 5% раствором глюкозы в соотношении 1:1. За период пищевой разгрузки ребенку необходимо выпоить 30-50 мл/кг раствора, давая его дробно каждые 10-15 минут небольшими порциями. Кроме того, с целью компенсации текущих потерь жидкости и солей сразу после каждой дефекации и через 30 минут после каждого срыгивания или рвоты ребенку следует дополнительно выпоить 30-50 мл глюкозо-солевого раствора.

Спустя 6 ч, максимум 8 часов, ребенка начинают кормить. При этом используют ту смесь и тот режим кормлений, при котором у ребенка не было дисфункции пищеварительного тракта. Обычно в первый день лечения смесь на каждое кормление дают в половинном объеме, допаивая (или разбавляя) до полного объема водой. Признаками улучшения состояния являются: прекращение рвот, нормализация мочеотделения и тенденция к урежению стула, более спокойное и активное поведение ребенка. В ближайшие 2-3 дня объем кормления смесью постепенно в зависимости от характера стула доводят до нормы. После этого, если до заболевания ребенок получал прикормы, на 2-3 день вновь дают те же прикормы.В течение всего периода кормления ребенка уменьшенным количеством смеси недостающее до физиоло-гических потребностей в воде количество восполняется глюкозо-со-левыми или другими растворами (3% чай, вода). Кроме того, до исчезновения диспептических расстройств продолжают поддерживающую компенсацию потерь жидкости со стулом и рвотой.

Пищевая разгрузка детей, находящихся на естественном вскармливании, состоит во временной отмене прикормов. При достаточном количестве материнского молока рекомендуют замену прикормов груд-ным молоком в объеме физиологических норм. При дефиците грудного молока - замена прикормов смесью в половинном объеме с добавлением жидкости и постепенным увеличением количества смеси до полного объема кормления с последующим (на 2-3 день) возвратом прикорма. Объем регидратации в основном определяется текущими потерями жидкости и солей. В медикаментозном лечении при простой диспепсии обычно нет необходимости. Для уменьшения метеоризма и кишечных колик назначают бифидумбактерин по 2,5-5,0 доз 3 раза в сутки за ЗО минут до кормления, а также отвары трав, обладающих вяжущим и противовоспалительным действием: корневище лапчатки, кровохлебки, змеевика, плоды черемухи, черники, соплодия ольхи; противовоспалительным - цветы ромашки, трава зверобоя, мята; ветрогонным - трава укропа, плоды тмина, корень зори лекарственной, стебли золототысячника, ромашки.

3. Диспансерное наблюдение за детьми первого года жизни должно проводиться с особой тщательностью. Первичный врачебный патронаж к здоровому новорожденному ребенку должен быть осуществлен в течении первых трех дней после выписки ребенка из родильного дома.

В последующем ребенок на протяжении первого месяца должен осматриваться медицинской сестрой еженедельно. Второй врачебный патронаж к новорожденному проводится в три недели. В последующем ежемесячно осмотры ребенка первого года жизни проводятся на приемах в детской поликлинике (консультации), при их отсутствии в специально отведенном помещении медицинского пункта части, детского отделения ОМедБ или госпиталя.

При проведении патронажей к новорожденному ребенку необходимо оценивать состояние кожных покровов, пупочной ранки, выраженность рефлексов новорожденных, активность сосания. При последующих контактах врача с ребенком первого года жизни следует охарактеризовать динамику его физического и нервно-психического развития, адекватность питания, своевременно вносить коррективы с учетом индивидуальных особенностей ребенка. Исходя из этой информации врач обязан дать матери рекомендации по организации режима дня и питания, уходу за младенцем. Следует настойчиво формировать в сознании кормящей женщины, глубокое убеждение в том, что ес-тественное вскармливание ребенка является единственно оптимальным видом питания ребенка первого года жизни. При объективной необходимости перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание врач должен принять решение о наиболее рациональном виде пищи. В случае гипогалактии у кормящей женщины нельзя спешить с введением докорма, необходимо принять все меры для восстановления лактации. Вопросы вскармливания детей первого года жизни должны быть постоянно в центре внимания гарнизонного педиатра. Ориентируясь на распространенность искусственного вскармливания на территории дислокации части врач должен контролировать объем поставок сухих молочных смесей в учреждения военторга. При отсутствии такой постоянно ведущейся работы возможны случаи поступления смесей с истекшим сроком годности или не пользующихся спросом. Одним из путей обеспечения детей свежим коровьем молоком и овощами является рациональное использование имеющихся при некоторых частях подсобных хозяйств.

Билет 28