Эталон ответов к задаче 38

Девочка 13 лет поступила в детскую клиническую больницу в июне 2002 года с жалобами на слабость, снижение аппетита, тошноту, не связанную с приемом пищи

1. Хронический гломерулонефрит, смешанная форма хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия.

2. У ребенка имеются признаки хронического и осложненного течения заболевания в виде почечной недостаточности: анемический, диспептический, дистрофический синдромы, азотемия, гипостенурия.

3. В анализе крови – анемия 1 степени гипохромная, ускорение СОЭ. В биохимическом анализе крови – увеличены азотистые компоненты плазмы (мочевина, креатинин, остаточный азот), нарушен липидный обмен (гиперхолестеринемия), нарушен белковый обмен (диспротеинемия с увеличением гамма-фракций). В анализе мочи – протеинурия, гипоизостенурия, микрогематурия.

4. Показатели максимального АД у детей рассчитываются по формуле Молчанова: 80+удвоенное число лет (для детей с ускоренным физическим развитием – 90+удвоенное число лет), то есть в данном случае 80+2*13=106 мм рт.ст. Минимальное АД составляет 1/2 –1/3 от максимального, то есть в данном случае не должно превышать 48 мм рт.ст. Показатели АД у данного ребенка значительно превышают возрастную норму, что является характерным признаком смешанной формы хронического гломерулонефрита.

Патогенез почечной гипертензии связан с 3 основными факторами: с задержкой натрия и воды, с активацией прессорных систем (ренин-ангиотензиновой и симпато-адреналовой), со снижением функции депрессорной системы почек (почечных простогландинов и калликреин-кининовой системы).

5. Не было настороженного отношения к ребенку из группы риска, имеющему хронические очаги стрептококковой инфекции; односторонне истолковывались жалобы на тошноту, слабость, рвоту; на поликлиническом этапе не определялась относительная плотность мочи.

6. В группу риска по формированию гломерулонефрита можно отнести детей, имеющих в анамнезе ангины, частые респираторно-вирусные заболевания, скарлатину и другие стрептококковые инфекции (отит, остеомиелит, импетиго). Девочка, имеющая хронические очаги стрептококковой инфекции, перенесшая скарлатину, относится к группе риска по развитию гломерулонефрита.

7. Так как основными симптомами на момент поступления ребенка в стационар были протеинурия и гематурия, следовало проводить дифференциальный диагноз с заболеваниями, имеющими сходную симптоматику, то есть с обострением хронического гломерулонефрита, острым или хроническим пиелонефритом, туберкулезом почек, наследственным нефритом, дисметаболической нефропатией, нефролитиазом.

8. Диспансеризация ребенка с хроническим гломерулонефритом преследует следующие цели:

1. продолжение лечения, рекомендованного в стационаре,

2. предупреждение обострения процесса,

3. сезонная профилактика,

4. лечение в период интеркуррентных заболеваний,

5. выявление и санация очагов хронической инфекции,

6. оценка активности процесса,

7. оценка функции почек,

8. лечение в случае обострения,

9. санаторно-курортный отбор.

5. В терминальной стадии хронического гломерулонефрита сокращаются до минимума консервативные методы лечения, которые большей частью носят заместительный характер или направлены на ликвидацию осложнений ХПН или борьбу с присоединением вторичной инфекции. Может быть рассмотрен вопрос о возможности проведения гемодиализа или трансплантации почек.

6. Эмпирическая формула для расчета антропометрических показателей у детей в возрасте от 12 до 16 лет: масса тела = возраст*5 – 20.

рост: в 8 лет рост должен составлять 130 см. На каждый недостающий год жизни отнимается 7 см, на каждый последующий прибавляется 5 см.

В 13 лет масса тела должна составлять 13*5 – 20 = 45кг, рост 130+5*5=155см.

ЭТАЛОН ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 39

Девочка 14 лет впервые поступила в специализированное отделение детской больницы после профилактического осмотра в школе.

1. Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма, период обострения, с нарушением функции почек.

2. Хронический процесс. Выраженные сдвиги гомеостаза (грубые нарушения белкового и липидного обмена, увеличение СОЭ, нарушение функции почек). Изменение глазного дна также свидетельствует в пользу хронического процесса.

3. Показатели систолического артериального давления могут быть рассчитаны по формуле Молчанова: 80+удвоенное число лет, то есть в данном случае 80+2*14=103 мм рт.ст. Минимальное АД составляет ½ - 1/3 от максимального, то есть 54-72 мм рт.ст. В данном случае показатели артериального давления соответствуют возрастной норме. Для нефротической формы хронического гломерулонефрита повышение АД не характерно.

4. Осадок мочи скудный и в основном содержит цилиндры, жир и жироперерождённый эпителий. Эритроциты наблюдаются редко и очень непродолжительное время. Макрогематурии не бывает. Цилиндры (восковидные и гиалиновые) представляют собой белковые слепки дистальных почечных канальцев, что связано с белковой дегенерацией тубулярных структур. появление жира и жироперерождённого эпителия в осадке мочи связано с жировой дегенерацией тубулярных клеток, что дало повод наименовать в прежнее время этот патологический процесс как «липоидный нефроз».

5. Можно предположить, что заболевание началось в возрасте 5 лет после перенесённой скарлатины, а недавно перенесённое ОРВИ спровоцировала обострение хронического процесса – появились отёки на лице и конечностях.

6. Во время скарлатины у больного должны быть трижды исследованы анализы мочи. В конце заболевания – клинический анализ крови. Перед выпиской ребёнок должен быть осмотрен кардиологом и ЛОР-врачом.

7. Ранние осложнения развиваются в начальном периоде болезни и являются результатом интоксикации при стрептококковой инфекции. Поздние осложнения при скарлатине отмечаются чаще на 3-4 недели и имеют, в большинстве своём, аллергическое происхождение. В их развитии важную роль играет стрептококк. Диффузный гломерулонефрит относится к поздним осложнениям скарлатины, развивается во 2-ом периоде болезни (чаще на 3-4 неделе).

8. Во время предыдущих заболеваний девочка не была обследована лабораторно (ан. мочи). Несмотря на беспокойство матери, у врача не было настороженности в плане возможного поражения почек. В обследовании отказано необоснованно и в нетактичной форме.

ЭТАЛОН ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 40

Мальчик 3,5 лет доставлен в областную детскую больницу родителями из района.

1. Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом, период начальных проявлений, функция почек требует уточнения.

2. Бледность кожных покровов, выраженные периферические отёки, асцит, отсутствие повышенного артериального давления. В анализе крови умеренный лейкоцитоз, патологический нейтрофилез, ускоренная СОЭ. В анализе мочи – высокая протеинурия, цилиндрурия.

3. Биохимический анализ крови: общий белок, фракции, холестерин, В-липопропеиды, креатинин, мочевина, электролиты. Измерение количества выпитой и выделенной жидкости. Содержание белка в суточном количестве мочи. УЗИ почек. Проба Зимницкого. Клиренс эндогенного креатинина.

4. Количество эритроцитов и гемоглобина в пределах нормы, лейкоцитоз, эозинофилия, нейтрофилёз, резко ускорена СОЭ.

5. Клиренс эндогенного креатинина (КЭК) – функциональная почечная проба. Выявляет величину клубочковой фильтрации. Средний показатель КЭК 100 (80-120) мл/мин.

6. Острая почечная недостаточность, почечная эклампсия, острая сердечно-сосудистая недостаточность.

7. Дети, перенёсшие острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом, находятся под диспансерным наблюдением педиатра до момента передачи больного под наблюдение терапевта.

8. Долженствующая ЧСС 110-120 ударов в минуту, ЧД – 26-28 в минуту. Систолическое АД определяется по формуле Молчанова: 80+2n, где n – возраст ребенка в годах. Диастолическое давление составляет от ½ до 2/3 от САД. Показатели АД у данного ребенка в пределах возрастной нормы.

9. Имели место.

10. Острый гломерулонефрит:

• С острым нефритическим синдромом

• С нефротическим синдромом

• С изолированным мочевым синдромом

• С нефротическим синдромом, гематурией и гипертонией

Активность почечного процесса:

• Период начальных проявлений

• Период обратного развития

• Переход в хронический гломерулонефрит

Состояние функции почек:

• Без нарушения функции почек

• С нарушением функции почек

• Острая почечная недостаточность

Хронический гломерулонефрит

• Нефротическая форма

• Смешанная форма

• Гематурическая форма

Активность почечного процесса:

• Период обострения

• Период частичной ремиссии

• Период полной клинико-лабораторной ремиссии

Состояние функции почек:

• Без нарушения функции почек

• С нарушением функции почек

• Хроническая почечная недостаточность

Подострый гломерулонефрит

Состояние функции почек:

• С нарушением функции почек

• Хроническая почечная недостаточность