Эталон ответов к задаче 57

Девочка 12 лет, заболела остро с повышения температуры тела до 38,5°, появились головная боль, слабость, боль в горле при глотании.

1. Дифтерия ротоглотки, локальная форма, нетоксическая, неосложненное течение.

2. При подозрении на дифтерию ребенок, особенно непривитой, должен быть срочно госпитализирован, так как необходимо ежечасное врачебное наблюдение за состоянием больного, проведение своевременного специфического лечения антитоксической противодифтерийной сывороткой, интубации или трахеотамии при крупе.

3. При дифтерии ротоглотки дифференциальный диагноз проводится с ангинами другой этиологии, паратонзиллярным и заглоточным абсцессами, инфекционным мононуклеозом, эпидемическим паротитом, флюсами, остеомиелитом нижней челюсти.

4. При клиническом подозрении на дифтерию больным (в первую очередь заболевшим ангиной) необходимо выполнить два посева слизи из зева и носа на дифтерийную палочку. Предварительный ответ бывает готов на 2ой день, а окончательный - на 3-5 сутки.

5. Критерии выздоровления: Выздоровление от дифтерии констатируется врачом детского инфекционного стационара. Больных дифтерией выписывают не ранее 14-го дня после исчезновения всех клинических симптомов болезни, при отсутствии осложнений и при бактериологическом очищении. Заключение о бактериологической санации после дифтерии дают при двух отрицательных посевах слизи из зева и носа на дифтерийную палочку,

6. Осложнения дифтерии: развитие инфекционно-токсического шока, миокардит, парезы и параличи мягкого нёба, дифтерийный токсический нефроз, парезы и параличи мышц конечностей, а также дыхательной мускулатуры, неспецифические осложнения, связанные с присоединением других вирусно-бактериальных инфекций.

7. Диспансерное наблюдение: проводится за реконвалесцентами токсической формы дифтерии в течение 3-6 мес. педиатром, кардиологом, невропатологом, отолярингологом.

ЭТАЛОН ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 58

У девочки 10 лет появилось недомогание и повышение температуры тела до 39.3°С, боли в области жевательной мышцы при жевании и открывании рта.

1. Эпидемический паротит, комбинированная форма (поражение слюнных желез в сочетании с менингитом), тяжелой степени, период разгара заболевания.

2. В гемограмме: число лейкоцитов нормальное или сниженное, лимфоцитоз, СОЭ нормальная или умеренно увеличенная.

3. Дифференциальная диагностика: с лимфаденитом, паротитами другой этиологии (цитомегаловирусными, бактериальными), лимфогранулематозом, лейкозом. Туберкулезный менингит отличается медленным, постепенным развитием, более высоким давлением спинномозговой жидкости, понижением содержания сахара и наличием микобактерий туберкулеза в ней.

4. а) Противоэпидемические мероприятия: изоляция больного, карантинные мероприятия;

б) Лечение на дому: режим – постельный до исчезновения клинических признаков, но не менее 7 дней; диета – щадящая (с учетом болей при жевании): пища должна быть промолота, ограничивают сладости, жирные и экстрактивные продукты и соль; этиотропная терапия – при среднетяжелых и тяжелых формах можно использовать интраназально интерферон, а в/м – рибонуклеазу и интерферон; местно- сухое тепло; симптоматическая терапия – по показаниям; витаминотерапия; общеукрепляющие средства;

в) Экстренное извещение в ОГСЭН о случае инфекционного заболевания.

5. Критерии выздоровления: заключение о клиническом выздоровлении при серозном паротитном менингите дается врачом стационара после полной нормализации ликвора, но не ранее, чем через 1 месяц от начала заболевания.

6. Диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими менингит или менингоэнцефалит, проводится невропатологом в течение 1 года и не менее.

7. Редкими, но опасными осложнениями являются менингоэнцефалит, энцефалит и поражение внутреннего уха с быстрым развитием стойкой глухоты.

8. Госпитализация показана (комбинированная форма с менингитом). Основными показаниями к госпитализации являются наличие комбинированной формы заболевания и формы с осложнениями. Больной должен быть госпитализирован в инфекционное отделение. В случае госпитализации (по тяжести состояния) в неврологическое отделение, больной должен быть помещен в бокс.

ЭТАЛОН ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 59

У девочки 9 лет появилось недомогание и повышение температуры тела до 38.6˚С. Отмечались боли в области жевательной мышцы при жевании и открывании рта.

1. Эпидемический паротит, типичная форма, легкой степени тяжести, неосложненное течение, период разгара заболевания.

2. В гемограмме - количество лейкоцитов нормальное или сниженное, лимфоцитоз, СОЭ нормальная или умеренно увеличенная.

3. Дифференциальная диагностика проводится с лимфаденитом, паротитами др. этиологии (цитомегаловирусными, бактериальными), лимфогранулематозом, лейкозом, флегмоной полости рта, токсической дифтерией ротоглотки.

4. Кроме типичной формы встречаются атипичные (без поражения околоушных слюнных желез - стертые, бессимптомные формы; и с вовлечением в процесс других железистых органов и ЦНС) и комбинированные формы (поражение слюнных желез сочетается с орхитом, панкреатитом, офоритом, менингитом, менингоэнцефалитом).

5. Лечение на дому:

-режим: постельный до исчезновения клинических признаков, но не менее 7 дней;

-диета: щадящая (с учетом болей при жевании и возможности поражения pancreas), пища д.б. промолота, ограничивают сладости, жирные и экстрактивные продукты и соль;

-этиотропная терапия: при среднетяжелых и тяжелых формах можно использовать интраназально интерферон, а в/м - рибонуклеазу и интерферон;

-местно: сухое тепло;

-симптоматическая терапия: по показаниям;

-витаминотерапия;

-общеукрепляющие средства.

6. Критерии выздоровления: выздоровление устанавливается не ранее 9-го дня после появления 1-х признаков болезни при условии отсутствии симптомов поражения других железистых органов и нервной системы. При комбинированных формах выздоровление констатируется не ранее 9-го дня после появления последнего поражения. Только по истечении этого срока ребенок считается незаразным и может посещать детский коллектив.

7. Мед. отвод от профилактических прививок на 1 месяц после выздоровления (зависит от тяжести перенесенного заболевания).

8. Экстренное извещение об инфекционном заболевании 058/у.

ЭТАЛОН ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 60

Мальчик 8 лет, заболел остро с повышением температуры тела до 37,4°; появления слезотечения, светобоязни, серозных выделений из носовых ходов, кашля.

1. Корь, типичная форма, средней тяжести, неосложненное течение, период высыпаний.

2. С-м Бельского-Филатова-Коплика.

1. При кори характерна этапность высыпаний: в первые сутки сыпь появляется на лице и шее, на вторые - на туловище и плечах, на третьи – на предплечьях, кистях, бедрах и голенях. В редких случаях сыпь развивается более быстро - за 2 дня или более медленно - за 4-5 дней. Обильные высыпания имеют тенденцию к слиянию, при этом сливные элементы выглядят как крупные неправильной формы пятна. В тяжелых случаях сыпь может приобретать геморрагический характер. Подсыпания в местах уже появившейся сыпи не характерны. На 3-4-й день с момента появления сыпь начинает бледнеть в той же последовательности, как и появилась. На месте элементов сыпи остается более или менее выраженная пигментация, может быть лёгкое шелушение. Через 10-15 дней пигментация бесследно исчезает.

4. Характерные особенности гемограммы: лейкопения, нейтрофилез, нередко со сдвигом влево, СОЭ умеренно увеличена. О присоединении бактериальных осложнений свидетельствует значительное нарастание лейкоцитоза, нейтрофилеза, сдвига влево, а также высокая СОЭ.

5. Дифференциальный диагноз В продромальном периоде проводится с ОРВИ, гриппом, инфекционным мононуклеозом. В периоде высыпания - с краснухой, скарлатиной, псевдотуберкулёзом, энтеровирусной инфекцией, менингококкцемией, аллергической сыпью, синдромом Лайела и Стивенса-Джонсона.

6. Осложнения: специфическое (редко) - коревая пневмония, ранний коревой круп, коревой энцефалит; неспецифические (часто) - наслоение бактериальной инфекции в виде позднего коревого крупа, отита, бактериальной пневмонии, а также обострения хронических соматических-заболеваний.

7. Лечение на дому: режим - постельный в течение 7-10 дней. Диета молочно-растительная, щадящая, обильное питье - слабый чай, морсы, разведенные соки. Тщательный туалет глаз, носа, полости рта. Из-за светобоязни и слезотечения рекомендуется немного затемнить комнату, где находится ребенок. Этиотропная терапия при кори отсутствует. В качестве специфической терапии детям раннего возраста, а также ослабленным вводится донорский иммуноглобулин в первые 5 дней болезни в дозе 1,5-3 мл в/в. Используется симптоматическая терапия ринита, конъюнктивита, а также назначаются отхаркивающие средства. Антибиотикотерапия проводится детям до 2 лет при подозрении на осложнения, в более старшем возрасте - при бактериальных осложнениях. Общеукрепляющая терапия. Полезен массаж грудной клетки.

8. Критерии выздоровления: заразный период заканчивается на 5-й день от начала высыпания. Клиническое выздоровление при нетяжелых формах и отсутствии осложнений наступает не ранее 10-го дня болезни. Однако после перенесенной кори значительно снижается защита организма, ребенок становится очень восприимчивым к вирусным и бактериальным инфекциям, в связи с чем рекомендуется ограничить контакты выздоровливающего ребенка со взрослыми и детьми. В течение одного месяца после кори не рекомендуется посещение детских учреждений. специального лабораторного подтверждения выздоровления не требуется.

9. Мед. отвод от проф. прививок на 1 мес. после выздоровления.

10. Экстренное извещение об инфекционном заболевании 058/у.

ЭТАЛОН ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 61

Мальчик 5 лет заболел остро с повышения температуры тела до 37,4° и появления сыпи. У ребенка отмечалось отсутствие аппетита

1. Ветряная оспа, типичная форма, лёгкая степень тяжести, неосложненное течение, период разгара болезни и высыпаний.

2. Характерные особенности гемограммы: лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, СОЭ в пределах нормы.

3. Дифференциальный диагноз: с контагиозным моллюском, генерализованной герпетической инфекцией, пиодермией, укусами насекомых, а в периоде продромы - со скарлатиной и аллергической сыпью.

4. Осложнения: неспецифические (наслоение бактериальной инфекции, обострение очагов хр. инфекции) и специфические (стенозируюший ларингит, ветряночный энцефалит и менингоэнцефалит).

5. Лечение на дому: режим постельный 6-7 дней, диета - молочно-растительная, обильное питье. Этиотропная терапия при легких и среднетяжелых формах не проводится. Рекомендуется часто менять бельё, тщательно соблюдать гигиену. Местное лечение: спиртовыми растворами анилиновых красок (метиленового синего, бриллиантового зеленого, краской Кастелляни) 2 раза в день отрабатывают элементы сыпи; элементы энантемы на слизистых обрабатывают водными растворами анилиновых красок. В периоде реконвалесценции показано назначение витаминов и общеукрепляющих средств.

6. Критерии выздоровления: Клиническое выздоровление наступает не ранее 10 дней от начала заболевания. Больной считается заразным весь период высыпания до 5-го дня после появления последнего элемента сыпи. После выздоровления возможно посещение детского сада. Однако, следует рекомендовать провести период реконвалесценции дома, т.к. после ветряной оспы у ребенка отмечается существенное снижение иммунитета. Лабораторное обследование проводится по показаниям.

7. Мед.отвод от проф.прививок на I месяц после выздоровления.

8. Экстренное извещение об инфекционном заболевании 058/у.

ЭТАЛОН ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 62

Участковый врач выявила ребенка, больного дифтерией ротоглотки.

1. Классификация: По локализации: дифтерия - ротоглотки, гортани, носа; дифтерия редких локализаций - кожи; уха, глаз, половых органов, раны, пупочной ранки; комбинированные формы.

2. Особенности токсических форм дифтерии ротоглотки: токсический отек подкожной клетчатки шеи. I степень: отек распространяется до середины шеи, II степень - до ключиц, III степень - ниже ключиц на переднюю стенку грудной клетки. Отек может распространяться на заднюю поверхность шеи и лица, иногда асимметричен с преобладанием на одной стороне. Отек подкожной клетчатки желеобразный. Более плотный отек свидетельствует о большой тяжести. При гипертоксической форме дифтерии помимо плотного отека характерно пропитывание пленок на миндалинах кровью. Токсической дифтерии ротоглотки без дифтерийных пленок не бывает. При осмотре зева ощущается сладковатый запах изо рта.

3. Эпидемиология: В последние годы отмечается повышение заболеваемости, особенно среди взрослых. Летальность довольно высокая при тяжелых токсических и комбинированных формах. Болеют дети всех возрастов. Источник инфекции - больные дифтерией и носители токсического штамма дифтерийной палочки. Пути передачи инфекции - воздушно-капельный, однако возможна передача инфекции через посуду, предметы ухода, игрушки. Восприимчивость к дифтерии невысокая и составляет около 25-30%. Непривитые дети имеют более высокий риск заболеть дифтерией. Иммунитет после дифтерии нестойкий. Антитоксический иммунитет, возникающий после вакцинации дифтерийным антоксином, не предотвращает заражения, но способствует протеканию заболевания в легкой, неопасной для жизни форме

4. Характеристика дифтерийной пленки. Налеты на миндалинах в виде пленок серовато-белого цвета, гладких, блестящих, возвышающихся над поверхностью слизистой в виде "плюс-ткани". В первые дни болезни пленка может быть рыхлой и тонкой, легко снимается. В дальнейшем налеты приобретают классический вид, плотно спаяны с подлежащей слизистой, удаляются с трудом, после снятия пленки на слизистой остается кровоточащая поверхность, на месте которой вскоре вновь образуется характерный налет. При исследовании снятой пленки она тонет в воде и не растирается между предметными стеклами, так как состоит из денатурированного белка-фибрина. Слизистая миндалин, дужек и мягкого нёба гиперемирована, иногда с синюшным оттенком. Миндалины за счет отека имеют "надутый", сочный вид. Наложение на миндалинах могут быть несимметричными. При тонзиллярнй дифтерии миндалины почти полностью покрываются пленкой которая при распространенной форме выходит за пределы миндалин на дужки, язычок, мягкое небо и заднюю стенку глотки.

5. При подозрении на дифтерию ребенок должен быть срочно госпитализирован.

6. Противоэпидемические мероприятия Изоляция больного и носителей токсигенных штаммов проводится в стационаре до полного клинического выздоровления и (или) бактериологического очищения (2 отрицательных анализа на BL, взятых с двухдневным промежутком), после чего разрешается допуск в детское учреждение. На контактных или бактерионосителей накладывается карантин до получения окончательного ответа бак.исследования, но не менее чем на 7 дней. В это время всех контактных необходимо ежедневно осматривать, включая осмотр ЛОР-врача. Проводится активная иммунизация дифтерийным анатоксином тех контактных детей, у которых подходят сроки плановой иммунизации и не привитых. Для иммунизации используется АКДС, АДС-М или АД-M анатоксин. Ранее привитым детям с низким титром антитоксина <1/20 по РПГА проводится иммунизация дифтерийный анатоксином в связи с риском развития токсических форм дифтерии. Дезинфекция в очаге дифтерии после госпитализации больного должна быть проведена тщательная заключительная с использованием раствора хлорамина. На дому дезинфекции помещения и предметов ухода проводится родителями.

7. 0,1 мл разведенной в 100 раз противодифтерийной сыворотки вводят внутрикожно в области предплечья. Наблюдение за реакцией - в течение 20 минут. При отсутствии реакции (папула или гиперемия более 10 мм в диаметре) п/к вводится 0,1 мл неразведенной противодифтерийной сыворотки, после чего реакция контролируется в течение 30 минут. При отсутствии реакции вводится полная доза сыворотки в/м. Наблюдение за больным проводится в течение 1 часа после введения. Повторное введение противодифтерийной антитоксической сыворотки осуществляется без дробного введения.