Эталон ответов к задаче 68

Мальчик 7 лет поступил в приемное отделение с жалобами на похудание, повышенный аппетит, жажду, тошноту, частое, обильное мочеиспускание.

1.Основное заболевание: Сахарный диабет, 1 тип, впервые выявленный.

Осложнение: кетоз.

Заболевание диагностировано на основании типичных жалоб, данных объективного обследования (сухость кожи и слизистых, увеличение печени, запах ацетона изо рта, результатов лабораторного исследования (гипергликемия, глюкозурия, кетонурия).

2. Факторы риска сахарного диабета у детей:

- вирусные инфекции (краснуха, корь, эпидемический паротит);

- химические агенты и токсины, разрушающие бетта - клетки;

- факторы питания (раннее употребление коровьего молока).

Факторы риска, выявленные у данного ребенка:

- перенесенные ОРВИ и краснуха,

- раннее искусственное вскармливание смесями на основе коровьего молока.

3. Дифференциальный диагноз проводится с сахарным диабетом 2-го типа:

Признаки	Сахарный диабет 1-го типа	Сахарный диабет 2-го типа
Возраст	До 30 лет	Старше 40 лет
Вес	Дефицит массы тела	ожирение
Начало	Острое	Постепенное
Течение заболевания	Лабильное, склонность к кетоацидозу	Стабильное, нет
В крови	Высокая гипергликемия, кетонемия	Умеренная гипергликемия, кетоновые тела в норме
В моче	Глюкозурия, ацетон	Глюкоза
Инсулин	Снижен	В норме, может быть повышен
Антитела к клеткам поджелудочной железы	В 80-90% , в первые недели заболевания	Нет

4. Методы терапии: инсулинотерапия, диета, дозированные физические нагрузки, проведение самоконтроля, профилактика и лечение осложнений.

5. Диета не должна содержать легкоусвояемые углеводы. Частота питания – 5-6 раз. В пищу могут быть добавлены сахарозаменители и не менее 40 граммов грубоволокнистой клетчатки в сутки.

6. Препараты инсулина классифицируются по длительности действия на:

препараты короткого, среднего и длительного действия, а также – комбинированные.

7. Осложнения инсулинотерапии: гипогликемия, местные и общие аллергические реакции, постинъекционные липодистрофии, формирование инсулинорезистентности.

8. Неотложные состоянии при сахарном диабете у детей:

кетоацидоз, гипогликемическая кома, гиперосмолярная кома, лактацидотическая кома.

9. Поздние осложнения: диабетическая нефропатия, диабетическая ретинопатия, диабетическая макроангиопатия, диабетическая нейропатия, синдром диабетической стопы.

10. Долженствующая ЧДД в возрасте 7 лет составляет 20-25 в минуту. Возможно появление дыхания по типу Куссмауля: большое и шумное дыхание, характеризующееся резким углублением и значительным учащением дыхательных движений, которые сопровождаются громкими шумами.

11. Прогноз определяется степенью компенсации сахарного диабета.

ЭТАЛОН ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 69

В приемное отделение больницы машиной скорой медицинской помощи доставлен ребенок 14 лет в сопровождении матери.

1. Основное заболевание: Сахарный диабет, 1 тип, впервые выявленный;

Осложнение: Кетоацидотическая кома.

2. У ребенка течение диабета осложнилось развитием кетоацидотической комы,

развитию которой способствовало перенесенное накануне ОРВИ.

3. Биохимический анализ крови (ацидоз; дефицит калия, магния; гиперкетонемия).

Анализ мочи: глюкозурия, кетонурия.

Признаки	Кетоацидотическая кома	Гиперсомолярная кома
Жалобы	Слабость, тошнота, рвота, жажда, полиурия, боли в животе	Судороги, неврологические расстройства. Слабость и жажда отсутствуют.
Развитие	Постепенное	Быстрое или постепенное
Характер дыхания	Куссмауля	Поверхностное, частое
Артериальное давление	Понижено	Соответствует возрасту. Возможен коллапс (гиповолемия).
Температура	Нормальная	Нормальная или повышенная
Уровень гликемии	Высокий	Очень высокий
Уровень натрия в крови	В норме или снижен	Высокий или очень высокий
Уровень калия в крови	Высокий	В норме или снижен
РН крови	Ацидоз	Соответствует норме

4. Абдоминальный синдром при кетоацидозе следует дифференцировать со всеми

болезнями, протекающими с клиническими проявлениями «острого живота».

5. Причиной выраженных болей при данном состоянии являются мелкоточечные

кровоизлияния в брюшине, развитие в ней дегидратационных изменений, а также

раздражающее действие кетоновых тел и ацетона на слизистую оболочку

кишечника.

6. Течение диабета у детей наиболее часто осложняется развитием комы

(кетоацидотической, гипогликемической, гиперосмолярной, лактацидемической).

Дифференциальный диагноз кетоацидотической и гиперосмолярной комы:

7. Инсулинотерапия: 0.3-0.7 Ед/кг массы в первые 6 часов;

затем – 0.4-0.5 Ед/кг в течение следующих 18 часов;

регидратация: в объеме 10% от массы тела ребенка;

восстановление КОС: введение 4% бикарбоната натрия в/в 5 мл/кг;

кислородотерапия;

унитиол 5 мг/кг массы тела через 6 часов от начала лечения;

лечение интеркуррентных состояний.

8. Долженствующая ЧДД в возрасте 14 лет - 16-18 в минуту. Дыхание Куссмауля – это: большое и шумное дыхание, характеризующееся резким углублением и значительным учащением дыхательных движений, которые сопровождаются громкими шумами.

9. В возрасте 14 лет долженствующая масса тела составляет 40 кг, рост – 160 см.

При кетоацидозе масса тела уменьшается за счет дегидратации.

Эмпирическая формула для расчета массы тела у детей старшего возраста:

возраст умножается на 5 и из произведения вычитается 20.

Эмпирическая формула для вычисления роста у детей старшего возраста:

Длина тела ребенка 8 лет равна 130 см.

На каждый недостающий год вычитается 7 см,

на каждый год свыше 8-ми прибавляется по 5 см.

10. Прогноз для жизни при развитии комы сомнителен.