Эталон ответов к задаче 9

С жалобами на повторный приступ судорог бригада «скорой помощи»

1. Рахит, 2 степени тяжести, острое течение, период разгара.

2. Для острого течения рахита характерны бурное развитие всех клинических признаков, обусловленных преобладанием процессов остеомаляции (размягчение чешуи затылочной кости с последующим уплощением затылка; податливость и деформация грудной клетки, формирование «гаррисоновой» борозды, искривление длинных трубчатых костей), яркие неврологические и вегетативные расстройства (вялость, малоподвижность ребенка; повышенное потоотделение, особенно при крике; выраженная гипотония мышц и связочного аппарата; потница, стойкий красный дермографизм), значительная гипофосфатемия, высокий уровень щелочной фосфатазы.

3. Спазмофилия, латентное (скрытое) течение.

4. Внимание врача должны привлекать повышенная возбудимость ребенка, а также периодически возникающий тремор подбородка и конечностей, подергивания отдельных групп мышц, неравномерное дыхание (диспноэ), преходящий карпопедальный спазм.

5. Не согласен, так как судороги, возникающие как осложнение ОРВИ (при гипертермии - фебрильные) , не имеют связи со временем года и проявлениями рахита, не сопровождаются типичными биохимическими изменениями в крови.

6. При наличии перечисленных симптомов необходимо провести дополнительные исследования механической и гальванической возбудимости мышц; определить уровень кальция, фосфора, равновесия кислот и оснований крови.

7. Спазмофилия возникает чаще всего в связи с остро развившейся гипокальциемией на фоне электролитного дисбаланса и алкалоза, причиной которых являются быстрое, почти внезапное увеличение количества активного метаболита витамина Д в крови. Такая ситуация может возникнуть при одномоментном приеме большой дозы витамина Д («ударный» метод лечения), а также длительной экспозиции больших участков обнаженной кожи на весеннем солнце, излучение которого особенно богато ультрафиолетовыми лучами.

8. Характерными для скрытой спазмофилии являются верхний и нижний симптомы Хвостека, заключающиеся в подергивании угла глаз и угла рта при поколачивании пальцем или молоточком соответственно по скуловой дуге и углу нижней челюсти (в местах выхода ветвей лицевого нерва). Также типичными для данной патологии является симптом Труссо – появление «руки акушера» при сдавливании в области сосудисто-нервного пучка на плече, у двуглавой мышцы; симтом Люста – подошвенное сгибание стопы и отведение ее в сторону при поколачивании в месте выхода малоберцового нерва у головки малоберцовой кости.

9. Выделяют следующие периоды детского возраста:

1. Внутриутробный (эмбриональная стадия и плацентарная стадия);

2. Период новорожденности (от первого вдоха ребенка до 28 дней жизни);

3. Грудной период (с 3-4-й недели жизни до 12 месяцев);

4. Преддошкольный период (от 1 года до 3-х лет);

5. Дошкольный период (от 3-х до 7 лет); период младшего школьного возраста (от 7 до 12 лет);

6. Период старшего школьного возраста (от 12 до 16-17 лет).

Данный ребёнок относится к периоду грудного возраста

Заболевания соединительной ткани

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 10

Десять дней назад девочка 13 лет обратилась в поликлинику к педиатру

1. В анамнезе у больной имеются данные, указывающие на возможное внутриутробное инфицирование с развитием хронической персистирующей инфекции, передающейся трансплацентарно. Это может явиться, как указывают современные литературные данные, пусковым механизмом в развитии иммунопатологических заболеваний, к которым относятся диффузные болезни соединительной ткани. Частые инфекционные заболевания в анамнезе указывают на измененный иммунологический статус. Предшествующая началу заболевания гиперинсоляция могла играть роль разрешающего фактора в развитии заболевания.

2. У девочки выявлены поражение кожи в виде эритемы на лице; трофические расстройства – ломкость и выпадение волос на голове; суставной синдром с явлениями быстро проходящего полиартрита и артралгий; явления перикардита, выявленные на УЗИ; упорные мигренеподобного характера головные боли. Начало заболевания сопровождалось лихорадкой в течение 2-х недель. В более подробной оценке нуждаются состояние периферических лимфатических узлов, состояние органа зрения и нервной системы. В связи с этим необходима консультация окулиста и невролога.

3. В анализе крови – анемия нормохромная, 1 степени тяжести. Тромбоциты в норме. Со стороны белой крови – при нормальном количестве лейкоцитов отмечается эозинофилия, нейтрофилез со сдвигом влево, лимфацитопения, повышение СОЭ. В анализе мочи – небольшая эпителиурия и лейкоцитурия. При биохимическом исследовании крови выявлена гиперпротеинемия.

4. На первом этапе заболевания у девочки имелись симптомы, которые можно было расценить как проявления ЮРА: признаки интоксикации, явления полиартрита, симптом утренней скованности, воспалительные изменения в крови. Однако в динамике наступило быстрое обратное развитие суставного синдрома (в течение 7-10 дней), без каких-либо остаточных явлений со стороны суставов. Отмеченная при поступлении утренняя скованность далее не определялась. Среди симптомов интоксикации для суставной формы ЮРА не являются характерными длительная лихорадка до 40ºС, которая имела место у девочки, и мигренеподобная головная боль. При суставной форме ЮРА сыпи на коже не являются частым симптомом, тем более не характерна локализация эритематозной сыпи на лице – на спинке носа и на коже щек. Развитие в динамике перикардита, выявленного при УЗИ, также не свойственно суставной форме ЮРА.

5. Необходимо подумать о системной красной волчанке (СКВ) на основании характерного кожного синдрома, суставного синдрома и поражения серозных оболочек в виде перикардита, а также поражения придатков кожи (дистрофические изменения волос и ногтей). Из лабораторных данных - повышение СОЭ, нейтрофилез со сдвигом влево, гиперпротеинемия с гипергаммаглобулинемией. Для целенаправленной диагностики показано исследование крови на волчаночные клетки, антинуклеарного фактора (АНФ), а также содержание серомукоида, СРБ.

6. Волчаночные клетки представляют собой зрелый нейтрофилы, в цитоплазме которых обнаруживаются круглые или овальные крупные включения в виде гомогенных аморфных глыбок, состоящих из деполимеризованной ДНК и окрашивающихся в пурпурный цвет. LE-клетки обычно обнаруживаются у 70% больных системной красной волчанкой, и это объясняет большое диагностическое значение этого феномена. В то же время единичные LE-клетки могут наблюдаться и при других заболеваниях.

7. При СКВ, помимо симптомов, которые имелись у девочки, могут поражаться почки, нервная система, серозные оболочки других локализаций, легкие (волчаночная пневмония), желудочно-кишечный тракт, органы кроветворения, реже – печень. Наряду с перикардом со стороны сердечно-сосудистой системы часто вовлекается миокард, иногда эндокард.

8. О поражении центральной нервной системы при СКВ.

9. Дерматомиозит относится к диффузным заболеваниям соединительной ткани, в основе которого лежит системное поражение мышц, кожных покровов и органная патология. В отличие от СКВ развивается прогрессирующая мышечная слабость, в связи с поражением скелетных мышц, обездвиженность больного, поражаются также жевательные, глоточные, мимические, дыхательные мышцы с нарушением их функций. Поражение кожи также отличается от СКВ и носит характер периорбитальной меловой эритемы.

При дерматомиозите могут поражаться суставы в виде упорных артралгий и полиартритов коленных, голеностопных, лучезапястных, межфаланговых суставов с последующим развитием у части больных деформации суставов, чаще межфаланговых. Продолжительность суставного синдрома при дерматомиозитах больше, чем при СКВ. Характерна общая дистрофия больного, не свойственная СКВ. Органная патология проявляется поражением сердца, чаще по типу миокардита, эндокардита, реже – перикардита, поражением нервной системы, глазного дна, желудочно-кишечного тракта.

Из лабораторных показателей для дерматомиозита в отличие от СКВ характерно повышение содержания ферментов (креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы, альдолазы и др.) и креатинина в сыворотке крови.

10. Эмпирическая формула для расчета антропометрических показателей у детей в возрасте от 12 до 16 лет: масса тела = возраст*5 – 20.

Рост: в 8 лет рост должен составлять 130 см. На каждый недостающий год жизни отнимается 7 см, на каждый последующий прибавляется 5 см.

В 13 лет масса тела должна составлять 13*5 – 20 = 45кг, рост 130+5*5=155см.

ЭТАЛОН ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 11

Мальчик 14 лет, ученик школы-интерната, пришел на прием в поликлинику в сопровождении школьной медсестры,

1. Ревматизм 1, активная фаза (активность 3 степени), с поражением сердца –первичный ревмокардит (эндомиокардит), острое течение. Степень НК нуждается в уточнении.

2. 4 группа здоровья.

3. Неотложная госпитализация в терапевтическое отделение.

4. Участковый врач должен попытаться убедить родителей мальчика изменить отношение к его здоровью, так как обратное грозит тяжелым прогнозом для его здоровья и жизни. Если убеждения не возымеют силы, то следует обратиться в правоохранительные органы с запросом о лишения родителей мальчика родительских прав.

5. Характерным для ревматизма является поражение ЦНС в виде ревматической хореи. Характерными проявлениями ревматической хореи являются: гиперкинезы, мышечная гипотония, эмоциональная лабильность, нарушение координации движений. Типичным является односторонний характер поражения (гемисимптоматика). В типичных случаях при поражении сердца симптомы со стороны ЦНС отсутствуют.

6. В биохимической анализе крови, помимо описанных гипопротеинемии и проявлении СРБ, характерно: повышение уровня сиаловых кислот, гаптоглобина, фибриногена, серомукоида, дифениламиновой пробы (показатели острой фазы воспаления).

7. Под латентным течением ревматизма понимают скрытое хроническое течение без признаков активности процесса. Ревматизм при этом диагностируют по признакам формирования клапанного порока сердца.

8. Основными показаниями к назначению кортикостероидов при ревматизме являются: - первичный ревмокардит с высокой активностью процесса;

• выраженность экссудативного компонента воспаления; наличие ревматической хореи.

ЭТАЛОН ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 12

Мальчик 7 лет поступил в терапевтическое отделение областной больницы по направлению врача

1. Ревматизм 1, активность 2 степени, с поражением сердца (эндомиокардит) и поражением суставов (артралгии), НК1. Характер течения процесса нуждается в уточнении в процессе динамического наблюдения.

2. Расширение левой границы сердца, приглушенность сердечных тонов, систолический шум неорганического характера характерной локализации, не иррадиирующий, указывают на наличие эндомиокардита. Клинические данные подтверждены характерными изменениями на ЭКГ.

3. Помимо поражения сердца для ревматизма характерны проявления интоксикационного синдрома, ревматическое поражение ЦНС (хорея), поражение суставов (полиартрит). Для ревматического артрита характерно: поражение крупных суставов, симметричность и летучесть, отсутствие остаточных явлений. В последние годы преобладает суставной синдром в виде полиартралгий, длительность которых от нескольких дней до 2-3-х недель с возможными рецидивами.

4. ЭКГ в динамике, ФКГ, ЭхоКГ, биохимический анализ крови, определение титров антистрептококковых антител, Rg – сердца в 3-х проекциях, осмотр невропатолога для исключения хореи.

5. В соответствии с этическими нормами общения врача с врачом, нельзя позволить себе критические высказывания по адресу своего коллеги, тем более в резкой, осуждающей форме. Помня о том, что высказанное врачом ЦРБ мнение могло стать причиной формирования ятрогенного состояния у матери и ребенка, нужно успокоить мать, сообщить ей о том, что средние сроки стационарного лечения составят в данном случае 1,5-2 месяца, а далее ребенок будет получать санаторное лечение и профилактическую терапию в условиях детской поликлиники и сможет успешно учится в общеобразовательной школе и ВУЗе.

6. Активность ревматического процесса определяется выраженностью клинических симптомов и изменений лабораторных показателей. Умеренно выраженные клинические симптомы, субфебрильная лихорадка, не столь резкие изменения лабораторных показателей (умеренный лейкоцитоз, СОЭ до 40 мм/ч) указывают в данном случае на активность 2 степени.

7. Первичная профилактика – проведение мероприятий, направленных на предупреждение развития ревматизма и борьбу со стрептококковой инфекцией. Вторичная профилактика – проведение круглогодичной бициллинопрофилактики не менее 3-х лет при отсутствии рецидивов, проведение курсов лечения аспирином весной и осенью в течение 3-4 недель. В последующие 2 года проводится сезонная профилактика. Периодически дети должны направляться в ревматологические санатории.

8. Диспансерное наблюдение детей в поликлинике является 3 этапом этапного лечения ревматизма.